病历书写考核评分实用表.docx

病历书写考核评分表

科室

姓名

考核内

评分标准

容

1、 主要症状及或生病时间有错误扣

1 分 一、主

2 分

2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣

诉

2 分（如主诉用诊断用

3、 主诉叙述不符合要求扣

语，主诉过于繁琐）

1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因

二、现

1-2 分

与可能的病因扣

病史

1-2

2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣 分

3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣 1-3 分

4、 伴随症状不清扣

1-2 分

5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣 1-3 分

6、 诊疗经过叙述不全面扣 1-3 分

7、 一般状况未叙述扣

1-2 分

8、 现病史与主诉内容不一致扣

1-3 分

1、 项目有遗漏者扣

1-3 分

三、其

1 分

2、 有关阴性病史未提及扣

它病史

1 分

3、 顺序错误扣

1、 项目有遗漏扣 1-2 分

四、体

1-2

2、 重要阳性、阴性体征遗漏各扣

分

检

1 分

3、 顺序错误扣

4、 结果错误扣 1-3 分

5、 重要体征特点描述不全或不确切扣

1-2 分

血尿便常规、重要化验、 X 线、心电图、 B 超等相关检

五、辅

查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1

分

助检查

入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既

六、病

1 项扣 1 分，叙

往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏

历摘要

1-2 分

述过繁、过简、语句不通顺扣

1、 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范

七、诊

2-5 分

（如甲亢、风心病等）扣

总得分

应

扣 实际 备注

得 分

得分

（扣分依据）

分

5

20

5

10

5

5

10

断

2、 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣 1-3 分

3、 诊断主要顺序错误扣 1-2 分

1、 诊断依据不足扣 2-5

分

八、诊

2、 未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法

断分析

扣 2-5 分

13

3、 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分

析与联系扣 2-5 分

1、 有错误、有遗漏分别扣

1-2 分

九、诊

2、 有无实际内容空间笼统的描述扣 1 分

7

疗计划

3、 针对性差扣 1-2 分

1、 病程记录不及时，入院后 3 天无病程记录，长期

十、病

住院病人超过一周无病程记录扣

1-2 分

程记录

2、 病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查

房）扣 1-2 分

3、 病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化

10

验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情

变化后治疗措施变更的理由扣

1-3 分

4、 危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣

1-2 分

5、 长期住院病人无阶段小结扣

2 分

整体性不够，有漏项（共

5 项指标）

十一、 0.5-1

1、 一般项目扣 分 出院录

0.5-1

2、 入院诊断扣 分

5

3、 出院诊断扣 1 分

4、 无诊治经过或诊治经过过简扣 1-2 分

5、 出院医嘱扣 1 分

1、 无交接班记录或书写不正规扣

0.5-1 分 十二、

0.5 分

2、 实习医生书写病历上级医师无签名扣

其它

3、 会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如

姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣

0.5-1 分

4、 各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红

笔标记扣 0.5-1 分）

合 100

计

主考医师签字：

考核日期：年月日