病历书写规范及住院病历考核评分标准

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。

完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。

同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。

门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。

入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。

出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。

此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。

药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。

对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。

如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。

此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。

现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。

术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。

对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。

此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。

如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。

既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。

体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。

表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。

对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。

辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。

初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。

首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。

日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。

住院病历书写质控考核评分标准
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称:
年
检查时间:
住院病历考核说明：
1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；
2、检查终末质量时
3、病历满分100分：》90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，V 75分丙级病案；
4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；
6病历中的护理部分按护理质量进行评估；
7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；
8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。

项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。

病案质量考核标准一、病历书写规范1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.内容包括：门（急）诊病历首页、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。

二、病历完整性1.病历应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、联系家属情况等一般项目。

2.应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史，以及体格检查等内容。

3.医嘱单应包括所有的医嘱内容，尤其是有无特殊要求。

4.病程记录应包括每天的病情变化情况，特殊检查（特殊治疗）同意书，重要的会诊及讨论等内容。

三、病历及时性1.门（急）诊病历应当在就诊时及时完成。

2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3.抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。

4.死亡记录和死亡讨论应当在患者死亡后24小时内完成。

四、诊断准确性1.诊断内容应明确，不遗漏主要疾病和并发症。

2.对疾病的诊断依据充分，鉴别诊断合理。

五、治疗合理性1.治疗方案的决策依据充分，符合患者的实际病情和身体状况。

2.治疗过程中的调整和变更应及时记录并说明理由。

3.特殊治疗应签署知情同意书，并按规定进行审批。

六、护理规范性1.护理计划和措施符合患者的实际情况和护理级别。

2.护理记录应及时、准确，内容完整。

3.护理操作符合规范，严格执行消毒和隔离制度。

七、医嘱执行有效性1.医嘱执行时间准确，无遗漏。

2.医嘱内容与患者病情需要相符，无不合理医嘱。

3.对患者的病情状况和自身认知情况进行了解和评估。

八、病历归档规范性1.病历归档应及时，按照规定时间进行整理和保存。

2.归档病历应装订整齐，无散页丢失现象。

3.归档病历的保存应符合相关规定，防止损坏和丢失。

九、电子病历合规性1.电子病历的录入应及时准确，内容完整。

病历书写规范及评分标准入院记录书写规范要求及缺陷扣分一、七项一票否决：1、首页医疗信息未填写或缺项。

（乙级病历）2、体格检查遗漏系统或主要阳性体征。

（乙级病历）3、缺必要的专科或重点检查。

（乙级病历）4、主要疾病漏诊。

（丙级病历）5、缺注册医师书写的入院记录。

（丙级病历）6、主诉有主要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。

（乙级病历）7、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。

（乙级病历）二、基本情况扣分：1、完成时间﹣24小时内完成。

（5分）2、两级医师签字﹣书写医师签字及24小时内主治医师查房审核签字。

（各2分）3、未按规定书写再次或多次入院记录。

（2分）4、一般项目齐全（0.5分／项共10项）：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、入院时间（用24小时制，记录到分）、记录时间（格式：2010年6月21日11时10分）、病史陈述者。

三、主诉：（一）要求：1、简洁明了，一般不超过20字。

2、完整：症状、部位、时间。

3、能导致第一诊断。

（二）扣分：1、缺主诉，主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。

（乙级病历）2、主诉与现病史不符。

（3分）3、描述有缺陷。

（1分）4、以诊断代替主诉。

（1分）四、现病史：（一）要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次分明、概念清楚。

（二）扣分：1、缺现病史，现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。

（乙级病历）2、主要症状不明确（3分），描述不全（1分／项）。

3、发病诱因、主要疾病发展变化过程（如疼痛五要素、腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常、寒热出汗等）、诊治情况叙述不清，描述不准确。

（2分）4、叙述混乱、颠倒、层次不清。

（2分）。

5、缺必要的鉴别诊断资料（如与本次住院有关的重要的阴性症状体征记录）。

病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构对病历质量进行评估的一种指标体系，旨在评估和提升病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。

以下是一个基于国际医疗标准和实践经验的病历质量控制评分标准的示例，用于参考和指导医疗机构进行病历质量评估。

一、病历书写规范性评分标准1. 病历标题：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本信息，准确无误。

2. 主诉：患者主诉清晰明了，描述症状的时间、频率、程度等详细信息。

3. 现病史：详细记录患者就诊前的病情发展过程，包括症状、体征、治疗情况等。

4. 既往史：包括个人病史、家族病史、过敏史等，记录完整、准确。

5. 体格检查：列出详细的体格检查项目，包括生命体征、系统检查等，记录准确、规范。

6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等，结果描述准确、完整。

7. 诊断：明确列出初步诊断和鉴别诊断，描述准确、清晰。

8. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，方案明确、合理。

9. 病程记录：记录患者住院期间的重要病情变化、治疗过程和效果，详细完整。

10. 出院记录：包括出院诊断、治疗结果、建议和转归等，记录准确、规范。

二、病历内容完整性评分标准1. 病历资料：包括病案首页、门诊病历、住院病历等，资料完整、齐全。

2. 就诊过程：包括就诊前、就诊中和就诊后的各个环节，记录完整、详细。

3. 病历记录：包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等，记录完整、无遗漏。

4. 医嘱记录：包括药物医嘱、检查医嘱、手术医嘱等，记录完整、规范。

三、病历准确性评分标准1. 信息准确性：包括患者基本信息、症状描述、体征记录、检查结果等，信息准确无误。

2. 诊断准确性：包括初步诊断和鉴别诊断，诊断准确、明确。

3. 治疗准确性：包括药物治疗、手术治疗等，治疗方案准确、合理。

4. 病程记录准确性：包括病情变化、治疗过程和效果等，记录准确、详实。

病历书写规范及评分标准病案首页填写规范要求及缺陷扣分一、重要性住院病案首页数据的质量，可促进医院精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全。

住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

二、2项一票否决：1、3项未填写（自然缺项除外）。

（乙级病历）2、传染病漏报。

（乙级病历）三、要注意的问题：1、出院后病历24小时内完成；2、严禁涂改；3、入院诊断指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断；4、药物过敏：不能填“无”，要填“未发现”；5、诊断符合情况：1)符合：当所列主要诊断与比较的前三个之一相符时，计为符合。

2)不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

6、出院诊断与病理诊断符合与否的标准：1)出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性、均视为符合。

2)出院诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。

3)病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符计为符合。

7、抢救成功次数标准：1)危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

2)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。

3)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

8、损伤、中毒的外部原因填写：要求细致，如意外触电、房屋着火、汽车翻车、误服青霉素。

不可以笼统填写车祸、外伤。

四、首页项目填写常见错误：1、首页项目填写缺项：该缺陷占百分率最高，从高到低依次为眉栏（多缺病人身份证及联系人）、损伤与中毒外部原因、血型、住院费用、病理诊断空缺未填。

2、损伤与中毒外部原因填写不规范或与损伤机制不符，如：1)“交通伤”应描述为“行人被汽车撞伤”等；现病史描述为“被铁棒击伤”，而首页填写为“被人用砖块掷伤”；2)现病史描述为“误服杀鼠药”中毒，而首页填写“无”。

病历管理制度核心制度评分病历管理制度核心制度评分一、目的本制度旨在规定医院病历管理的核心制度评分，以确保病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益。

二、适用范围本制度适用于本院所有涉及病历管理的工作人员和部门。

三、评分标准1.病历书写规范性（满分30分）（1）主诉、现病史、既往病史、个人史等基本信息填写完整，无遗漏；（10分）（2）体格检查、专科检查、辅助检查等记录准确、全面；（10分）（3）诊断依据充分，诊断名称准确；（10分）（4）医嘱书写规范，用药合理，剂量准确；（10分）（5）手术记录完整，包括术前讨论、手术适应症、术中情况、术后处理等；（10分）（6）术后随访记录及时、准确；（10分）（7）医护人员签名规范、清晰；（10分）（8）病历书写符合法律法规和医院规定的其他要求。

（10分）2.病历完整性（满分30分）（1）住院病历包括住院志、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等完整；（10分）（2）会诊记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等完整；（10分）（3）医嘱单、化验单、检查报告单等辅助检查资料齐全；（10分）（4）重要谈话记录、知情同意书等知情告知文书规范。

（10分）3.病历安全性（满分20分）（1）病历保管安全可靠，包括电子病历和纸质病历的安全管理；（10分）（2）保护患者隐私，防止病历信息泄露；（10分）4. 病历管理流程规范性（满分20分）（1）病历编号规范，检索方便；（5分）（2）病历借阅流程规范，审批手续齐全；（5分）（3）病历归档及时，资料齐全；（5分）（4）定期开展病历质量检查，持续改进病历质量。

（5分）总分为100分，根据实际工作情况，按照评分标准进行评分，并作为科室及个人绩效考核依据。

四、附则本制度自发布之日起执行。

如有其他未尽事宜，由院办解释并决定。

以上评分标准及规章制度在实施过程中如遇到问题或需要修改，须报请院领导审批后执行。