病历书写规范及住院病历考核评分标准
病历书写基本要求
一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文
扣分标准：一处不符合要求扣1分
二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹
扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历
三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：
应标注页码的部分空一项扣0.5分
填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分
四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名
扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分
五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾
1、医疗记录与护理记录内容相一致
2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
4、病历内容不得前后互相矛盾
扣分标准：
1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分
2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分
3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分
4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分
丙级病历评分标准
一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历
二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；
4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；
5、术前小结或术前讨论记录;
6、输血同意书；
7、手术同意书；
8、麻醉同意书；
9、麻醉记录单；10
手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单
病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”
扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。住院病案首页空白扣10分
出院小结或死亡记录
要求：内容填写完整，且均要由本院经治医师签名
扣分标准：内容缺一项扣1分
缺本院医师签名或冠签扣5分
缺出院记录或死亡记录为丙级病历
住院志
要求：
一、一般项目填写完整；眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写,住址要详细，要求具体到门牌号，村组;要写联系电话
二、主诉要体现症状+（部位）+时间，与第一诊断相符，应以专业术语，不超过20字
三、现病史顶格写，要求100字以上，应包括发病原因或诱因，主要症状，伴随症状，鉴别诊断有关阴性症状，诊疗情况；患者一般情况(精神、饮食、大小便、睡眠，体力、体重）要分段书写，不含在100字以内
四、住院志不能空项，“其他”这一项如果没有均写“无”
五、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果
扣分标准：
一、缺重要项目如主诉、现病史、体检、病史小结等扣11分
二、无陈述者签字扣5分（10分），无签字时间扣5分
三、未按时完成扣11分
首次病程记录
要求：应当在患者入院8小时内完成，诊疗计划中完善检查需具体到检查项目，用药需具体到药品名称
扣分标准：记录不及时扣11分，缺内容一项扣1分，无诊断依据扣3分，无诊疗计划扣3分，不规范一处扣1分，无资质医师书写扣10分病程记录
一、三级医师查房：第二和第三天上级医师查房要记录患者当天的病情
二、重要医嘱的修改在病程记录中记载并说明理由；重要辅检结果在病程记录中要有分析
三、手术前一天要求有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录
扣分标准：
1、未按时间要求书写、缺一次扣3分，缺三次扣11分
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改、理由未记录一处扣2分
3、抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分
4、缺上级医师首次查房记录一次扣5分；上级医师查房记录无冠签一处扣1分
5、手术前一天无病程记录扣1分
疑难病例讨论记录
疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。可另页书写，也可记录在病程记录中
扣分标准：
疑难病例讨论不及时扣3分
未按要求记录一处扣1分
术后首次病程记录
术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录;术后要及时查看病人;特殊病人要随时查看
扣分标准：
术后未及时书写病程记录扣11分
三天内缺一次记录扣2分
三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣1分
手术记录
手术记录由术者或第一助手书写，不允许代写，第一助手书写的要求手术者签名
手术经过要记录术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，脓液“渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品
术中所使用的特殊医用器材的说明贴在手术记录备查
扣分标准：
手术经过和客观所见叙述不清扣5分；
其他医师代写扣11分
无手术者签名一例扣3分
未按时完成记录扣11分
扣分标准：
缺交接班记录扣11分
未按时完成扣2分
描述不准确或漏项一处扣1分
