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电子病历书写规范ppt
电子病历书写规范ppt
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2017/2/13
内容要求
• 记录要求简单明了,在表格里出现的内 容不需要重复记录,如生命体征、输液 等。
– 如“送药到口”,“续滴30滴/分” – “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min‖ – ―输液完毕,无不良反应” – “液体通畅” – “诉胸闷,予吸氧2L/分”
2017/2/13
内容要求
2017/2/13
内容要求
• 24小时出入量:
– 记录输液时先记录液体再记录药物,可在一格内记 录,如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写: 5%GS+丹红,在饮入量写:200+20 – 其它出、入量的写法相同 – 单位是ml及g的可以省略,其它的单位均需要填写。 – 24小时出入量总结只需填写:“24小时总入量”, “24小时总出量”即可,不满24小时的写明具体时 间,如“19小时总入量”。
2017ห้องสมุดไป่ตู้2/13
内容要求
• 使用范围
– 三级、二级护理患者
• 记录频次及要求:
– 新病人常规记录三天,每天至少记录一次(含首次 护理记录)。 – 一般患者每周记录1~2次,病情变化及时记录。 – 手术病人:术前至少有一次术前记录,手术当日及 术后三日每班记录一次,病情稳定后每周记录1~2 次。
2017/2/13
电子病历书写规范
呼吸科一病区 张海霞
学习内容
• • • • • • • 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求
2017/2/13
体温单
• 用蓝黑水笔填写“日期”栏,每页第一 日应写年、月、日,如20016年11月22日 • 第二日以后写月、日,如11月23日 • 体温单第二页写月、日,如11月29日
2017/2/13
电子病历
• 修改:
– 打印出来审核时发现错误,可用红笔划两横, 在上方写上正确的,在下方用红笔签上全名 及日期。 – 修改权限者:护士长、上级护士、护士本人。 – 每页修改不超过3处,每处不超过3字。若修 改的地方过多,可用护士长的“审阅”权限 在电子档上修改好后再打印。
2017/2/13
2017/2/13
体温单
• 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间 格内填写,一律用中文书写。转入时间 由转入病区填写。如“转入--八时三十五 分” • 强调:字数不能超过40-42℃。
2017/2/13
体温单
1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温 划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示, 并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起,先划体温符号, 再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或 下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。
• 护士接班后记录接班时观察到的病情, 交班时交代观察重点即可,不需要写回 顾性的记录
2017/2/13
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录,时间 具体到分钟。 • 记录常规检查时,重点记录专科阳性结 果,并有相应的护理措施。如:
– 心电图示:房颤心律120次/分,嘱患者卧床, 予持续吸氧。
2017/2/13
一般护理记录单
格式要求
日期和时间:一般护理记录单所有记录, 均采用系统自动生成的日期格式,单独 占一行。文中出现时间也使用:“年-月日-时-分”格式书写。
2017/2/13
格式要求 ——首次、转科等护理记录
• ―首次护理记录”,“专出记录”、“术 后记录”、“出院记录”等字居中填写; • 正文空两格填写。提倡使用范文。 • 签名右靠齐。
2017/2/13
内容要求
• 首次护理记录需写在首项,模版为: • 患者基本资料——入院情况——何时通 知某医生——入院症见——给予的治疗 护理手段——入院宣教。 • 首次护理记录必须放在首项。
2017/2/13
内容要求
• 记录频次: – 病危患者根据病情变化随时记录,每班至
少记录一次; – 新病人前三天每班至少记录一次,三天后每 24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者,每班至少记录一次,常规记录三 天,三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理 记录单。
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外,不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
– 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 – 医嘱归档时由管床医生、责任护士(或办公 护士)及护士长三人签名。
2017/2/13
临时医嘱单
• 执行临时医嘱后要有执行者电子签名, 特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。
2017/2/13
2017/2/13
2017/2/13
建议
• 灵活运用《报表》归类功能
– 如输液本、服药本等
• 建立电子病历质控本,发现问题,要求 责任人在规定的时间内整改
2017/2/13
其它
– 入院须知 – 入院评估单 – 健康教育单 – 出院护理记录单
– 暂时使用纸质单
2017/2/13
意见
• 本次讲座如有考虑不周或不妥的地方, 请以科室为单位,将意见或建议整理成 文字资料,在下周一12:00前交护理部, 护理部整理所有资料后,将书写规范下 发各科。
2017/2/13
电子病历
• 记录单中规定用红笔书写的内容,打印 出来后请用红笔书写或描红。
– 例如需要打双横线的有:
• 转科医嘱、术后医嘱 • 特别护理记录单中24小时出入量汇总
– 需要用红笔添明的:过敏标志(+),死亡 医嘱。
2017/2/13
电子病历
• 签名:
– 每次记录必须用电子签名。 – 打印护理记录单后,经过本人审核后在原电 子签名后方手工签上全名。原则上需要本人 签名,若因特殊情况需要立即归档的病历, 则有科室指定的上级护士审阅签名。 – 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。
2017/2/13
格式要求
一、以下情况:
“首次护理记录” “术后记录” “转入记录” “转出记录”等 记录时以上字体居中。
–
–
操作方法:先写以上文字,将光标放在最 前面,按上Shift键回车,再打空格。 正文空两个字书写(即四个空格键)。
2017/2/13
格式要求
– 两种记录单交换使用时,起止时间均要有文 字说明,并在记录当页使用空格填满,以免 再次使用危重护理记录单时出现不同日期在 同一页。 – 若在某次记录的文字较多,打印时可能有缺 字现象,可预览后将缺损的记录新增一个界 面填写。两次书写可使用同一个创建时间。 – 操作方法:
2017/2/13
体温单
• 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因 未测体温,原则上应补测,无法补测的, 在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请 假”,前后两次体温断开不连接。患者 离院请假应经同意并签字,假条帖在体 温单背面。 • 我院目前使用的是自动离院责任书
2017/2/13
体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表 示;心率以红圈表示;若需记录脉搏短 拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。 • 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单!
2017/2/13
体温单
• 呼吸次数的记录:每分钟呼吸次数用阿 拉伯数字记录在相应的时间格内,相邻 两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨 水笔书写。 • 填写呼吸次数先下后上。
2017/2/13
电子病历
电子病历
• • • • 选用字体:宋体五号 时间选择:均用24小时制 页码:需要手工填写 打印:16K纸,提倡单面打印(可双面 打印),但是对于一本病历要求打印一 致。 • 危重护理记录单和一般护理记录单均要 求满一页必须打印。
2017/2/13
体温单
• 大便次数24小时记1次,如无大便,则以【0】 表示,灌肠以【E】表示,1/E表示灌肠后大便 一次;0/E表示灌肠后无大便排出;1 1/E表示 自行解大便一次,灌肠后又排大便一次;大便失 禁或人工肛门用【米】符号表示。 • 正常饮食,三日无大便,应通知医生并有记录 及处理措施。 • 补充:新病人或手术病人,需要监测三天的体 温,“三天”概念是以天为单位,而不是以24 小时为一天来计算。
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录,时间具体到分钟。 • 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果,并 有相应的护理措施。 • 每周记录时,可记录一段时间内的检查、治疗、 护理情况。 • 每次记录必须使用电子签名。 ——类同危重护理记录单
2017/2/13
医嘱单及查对医嘱
2017/2/13
格式要求
——日常护理记录
• 日常记录采用三部分组成格式:
– 即日期单独占一行;内容占一行;签名占一 行,并且右靠齐。
• 有文字记录的空两格书写(四个回车 键),只记生命体征或血氧饱和度的顶 格书写。 • 可使用示范语句模式书写
2017/2/13
格式要求
• 特别提示:
• 签名前注意删除签名下一行的多余空格, 避免格式不整齐。
关于危重护理记录单
• 下周一新病人启用横向危重护理记录单 • 新增内容:有创血压、中心静脉压、瞳 孔、神志 • 使用范围:同纵向的危重护理记录单
2017/2/13
危重患者护理记录
使用范围
• 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊 治疗和须严格观察病情者
一级护理病危 一级护理病重 二级护理但记录24小时出入量
2017/2/13
体温单
• 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次,连 续三天。 • 体温在38.5℃以上者(腋温),每4小时测量一 次; • 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃,每日测量4 次至正常三天。 • 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次,记录 在12:00,并询问24小时大便次数(前一天7: 00~当日7:00,以便和24小时出入量吻合)。
– 如抽血、物理降温等
2017/2/13
医嘱查对
• 下一班护士查对上一班的所有医嘱,并在每页 《病人医嘱本(K表)》签上全名。 • 护士长每天查对每班医嘱; • 每周组织一次大查对,查对未停止的长期医嘱, 检查临时医嘱的执行情况,在当日打印的 《病 人医嘱本(K表)》表 上签名。 • 执行临时医嘱后,不需要手工在《病人医嘱本 (K表)》签名。但执行者必须电子签名。
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