苯丙氨酸羟化酶缺乏症饮食治疗与营养管理共识(完整版)

临床医学检验：糖、蛋白质、脂类及其它代谢紊乱测试题（题库版）1、名词解释苯丙酮酸尿症正确答案：由于苯丙氨酸羟化酶缺乏，苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，而经转氨基作用生成苯丙酮酸，从而使尿中出现大量的苯丙酮酸。

这种常染色体隐性（江南博哥）遗传病称为苯丙酮酸尿症(PKU)。

2、单选微量元素系指其含量少于人体总重量的()A．0.0001%B．0.001%C．0.1%D．0.01%E．1%正确答案：D3、单选哪一种维生素在吸收过程中需要胃粘膜分泌的内因子协助()A．维生素EB．维生素DC．维生素CD．维生素B12E．维生素B6正确答案：D4、单选维生素K缺乏可引起()A．凝血酶原合成增加B．凝血酶原不受影响C．凝血时间延长D．凝血时间缩短E．凝血时间正常正确答案：C5、填空题酮体为________、________及________的总称，其中________含量最高。

目前检测尿酮体的方法对________最为敏感，而不能检测到____________。

正确答案：乙酰乙酸；丙酮；β-羟丁酸；β-羟丁酸；乙酰乙酸；β-羟丁酸6、配伍题HDL的功能是()LDL的功能是()VLDL的功能是()乳糜微粒的功能是()清蛋白的功能是()A．转运外源性甘油三酯B．转运内源性甘油三酯C．转运游离脂肪酸D．肝内合成内源性胆固醇转运至肝外组织E．逆向转运胆固醇F．胆固醇合成的原料正确答案：E,D,B,A,C7、多选卟啉症包括()A．先天性卟啉症B．皮肤症群性卟啉症C．遗传性粪卟啉症D．变异型卟啉症E．红细胞生成性原卟啉症正确答案：B, C, D, E8、单选夜盲症是由于缺乏何种维生素引起的()A．维生素AB．维生素B2C．维生素B6D．钴胺素E．尼克酸正确答案：A9、单选目前国内外推荐的血脂测定参考方法不包括()A．Lp(a)测定的参考方法：免疫透射比浊法B．TG测定的参考方法：二氯甲烷/硅酸/变色酸法C．HDL-C测定的参考方法：超速离心结合ALBK法D．LDL-C测定的参考方法：超速离心结合ALBK法E．TG测定的参考方法：化学抽提法-ALBK法正确答案：A10、单选糖化血清蛋白测定可用于反映机体哪段时间前的血糖平均水平() A．10～14周B．8～9周C．6～7周D．4～5周E．2～3周正确答案：E11、多选关于G-6-PD缺陷症，下列说法正确的是()A．可表现为某些感染性溶血B．可因药物、蚕豆或其他因素而诱发溶血性贫血C．发病率很高D．可表现为新生儿黄疸E．G-6-PD缺陷症是遗传性红细胞酶缺乏引起溶血性贫血中不常见的一种正确答案：A, B, C, D12、单选空腹血糖浓度在6～7mmol/L之间，又有糖尿病症状时宜做() A．空腹血浆葡萄糖浓度测定B．尿糖测定C．糖化血红蛋白水平测定D．糖耐量试验E．C肽测定正确答案：D13、多选下列有关脂溶性维生素叙述错误的是()A．过少或过多都可能引起疾病B．都是构成辅酶的成分C．是一类需要量很大的营养素D．体内不能储存，多余者都由尿排出E．易被消化道吸收正确答案：B, C, D, E14、名词解释反应性低血糖正确答案：一种临床疾病，病人在日常生活中有餐后症状，毛细血管血或动脉血浆葡萄糖浓度低于2.5～2.8mmol/L。

疾病名：苯丙酮尿症英文名：phenyl ketonuria缩写：PKU别名：苯酮尿症；苯丙氨酸羟化酶缺乏症；phenylalanine hydroxylase deficiency疾病代码：ICD：E70.1概述：苯丙酮尿症(phenyl ketonuria ，PKU)是由于肝脏苯丙氨酸羟化酶(phenylalanine hydroxylase，PAH)缺乏或活性减低而导致苯丙氨酸代谢障碍的一种遗传性疾病。

在遗传性氨基酸代谢缺陷疾病中比较常见。

本病遗传方式为常染色体隐性遗传。

临床表现不均一，主要临床特征为智力低下、精神神经症状、湿疹、皮肤抓痕征及色素脱失和鼠气味等，脑电图异常。

如果能得到早期诊断和早期治疗，则前述临床表现可不发生，智力正常，脑电图异常也可得到恢复。

流行病学：本病为一种典型的隐性遗传疾病，多在儿童及青少年中发病。

特点是患者尿中可排泄大量的苯丙酮酸。

病因：随着年龄的增大，摄入的苯丙氨酸用于合成蛋白的量逐渐减少。

出生以后，每天摄入的苯丙氨酸约为 0.5g，儿童和成人增加到4g。

其中较大部分被氧化成酪氨酸，这一过程主要依赖于苯丙氨酸羟化酶(PAH)，但也需要辅因子参与。

如果这一氧化过程发生障碍，则有苯丙氨酸在体内堆积，在此情况下，苯丙氨酸则通过其他途径进行代谢而产生苯丙酮酸有害物质。

苯丙酮尿(PKU)就是因为 PAH 活性减低或缺如而引起的一种遗传性疾病。

PAH 活性减低还可使酪氨酸受抑而使黑色素生成减少，羟苯丙酮酸酶受抑而使羟苯酮酸在体内堆积。

发病机制：正常人PAH 蛋白有折叠，并有铁结合位点。

铁结合位点结构的保持与位于与活性位点相关的 3D 结构中的第349 位的丝氨酸有关，这个位点的丝氨酸与 PAH 结构的稳定性聚合和 PAH 的催化性质也具重要性。

Fusetti 等测定了人PAH(残基 118～452)的结晶结构，发现此酶与组成催化和四聚体化区的每个单聚体以四聚体结晶出现。

在四聚体化区的特性是存在与其他单聚体相互作用的交换臂，因而形成一反平行的盘旋卷，而且明显的不对称，这是由于在导致盘旋卷螺旋的螯合区有两个交替构形所引起。

一、单选题1、糖类最主要的生理功能是（）。

A.信息传递作用B.氧化供能C.免疫作用D.细胞膜组分正确答案：B2、下列参与糖代谢的酶中，哪种酶催化的反应是可逆的。

（）A.糖原磷酸化酶B.磷酸甘油酸激酶C.己糖激酶D.柠檬酸合酶正确答案：B解析：糖酵解过程中的关键酶是己糖激酶、磷酸果糖激酶-1、丙酮酸激酶，糖原分解过程中关键酶的是糖原磷酸化酶，糖异生过程中丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、果糖二磷酸酶-1和葡糖-6-磷酸酶催化的反应不可逆。

3、肝细胞内可以被丙氨酸抑制的是（）。

A.磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶B.葡糖激酶C.磷酸果糖激酶-1D.丙酮酸激酶正确答案：D解析：在肝内丙氨酸对丙酮酸激酶有别构抑制作用。

4、糖异生过程的关键酶是（）。

A.磷酸果糖激酶-1B.葡糖激酶C.丙酮酸羧化酶D.柠檬酸合酶正确答案：C5、在何种情况下脑组织主要利用酮体氧化供能。

（）A.空腹B.长期饥饿C.饱食D.剧烈运动正确答案：B6、高胆固醇饮食可使（）。

A.肝细胞内HMG-CoA合成酶活性降低B.肝细胞内HMG-CoA还原酶合成减少C.肝细胞内硫解酶活性降低D.小肠黏膜内HMG-CoA合成酶活性降低正确答案：B解析：饥饿与禁食可抑制肝合成胆固醇，而摄取高糖、高饱和脂肪酸膳食后，胆固醇合成增加；胆固醇合成增加及摄入过多胆固醇会抑制HMG-CoA还原酶基因转录，酶蛋白合成减少，活性降低。

7、下列脂蛋白形成障碍与脂肪肝的形成密切相关的是（）。

A.IDLB.LDLC.VLDLD.CM正确答案：C解析：①CM的功能是运输从食物中消化吸收的外源性甘油三酯及胆固醇。

②VLDL主要由肝细胞合成，主要功能是运输内源性甘油三酯。

③LDL是由VLDL转变而来，它是转运肝合成的内源性胆固醇的主要形式。

④HDL参与胆固醇逆向转运，即将肝外组织细胞内的胆固醇，通过血液循环转运到肝，并转化为胆汁酸排出体外。

肝细胞不能形成VLDL时，其合成的甘油三酯聚集在干细胞质中，形成脂肪肝。

高苯丙氨酸血症的诊治共识高苯丙氨酸血症(hyperphenylalaninemia，HPA)是由于苯丙氨酸羟化酶(phenylalanine hydroxylase, PAH)缺乏或其辅酶四氢生物蝶呤(tetrahydrobiopterin, BH4)缺乏，导致血苯丙氨酸(phenylalanine, Phe)增高的一组最常见的氨基酸代病。

随着疾病诊断、鉴别诊断、治疗、新生儿筛查与预防技术的发展，HPA已成为可治疗、可预防的疾病，为遗传代病防治史的典[1,2,3]。

我国于1981年开始进行HPA的筛查与治疗研究，33年来，全国筛查率逐步提高[4,5,6]，多数HPA患儿的诊断从临床症状的诊断正在向新生儿无症状的生化和基因诊断转变，HPA的早期筛查、鉴别诊断及正确治疗逐渐成为临床医生需要面对的新挑战。

为此，依据卫生部《苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规》[7]，参考国外的经验及指南[8,9,10]，中华医学会儿科分会分泌遗传代学组与中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组就HPA的诊断与治疗进行讨论，提出以下诊治共识。

[概述]一、HPA的定义血Phe浓度>120 μmol/L(>2 mg/dl)及血Phe与酪氨酸(Tyrosine, Tyr)比值(Phe/Tyr)>2.0统称为HPA [8,9,10]。

二、HPA的病因与分类HPA的病因分为PAH缺乏症和BH4缺乏症二大类，均为常染色体隐性遗传病[1,9,11]。

1．PAH缺乏症：患儿因PAH缺乏导致不同程度的HPA(图1)。

通常根据治疗前最高的血Phe浓度或天然蛋白摄入足够情况下血Phe浓度分类。

经典型苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)：血Phe≥1 200 μmol/L；轻度PKU：血Phe 360～1 200 μmol/L；轻度HPA：血Phe 120～360 μmol/L[1,11]。

㊃论著㊃基金项目:河北省医学科学研究课题计划新生儿四病筛查在出生缺陷预防中的应用和研究(20210689)通信作者:封纪珍,E m a i l :214674179@q q.c o m 苯丙氨酸羟化酶缺乏症家系P A H 基因新发突变分析马翠霞1a ,封露露1a ,李丽欣1a ,马倩倩2,李 扬1b ,封纪珍1a(1.石家庄市妇幼保健院a .遗传科;b .产前诊断科,河北石家庄050000;2.石家庄市妇产医院体检中心,河北石家庄050000) 摘 要:目的 对一个苯丙氨酸羟化酶缺乏症(p h e n y l a l a n i n eh y d r o x y l a s ed e f i c i e n c y ,P A H D )家系苯丙氨酸羟化酶(p h e n y l a l a n i n eh y d r o x yl a s e ,P A H )基因进行突变位点检测和分析,探讨此家系发病原因㊂方法 采用二代测序技术(n e x t g e n e r a t i o ns e q u e n c i n g ,N G S )和多重连接探针扩增技术(m u l t i p l e xl i g a t i o n -d e p e n d e n t p r o b ea m p l i f i c a t i o n ,M L P A )对先证者及其父母的静脉血进行P A H 基因组测序和外显子缺失㊁重复分析㊂结果 先证者找到1个错义突变和1个剪接缺失,分别为:第6外显子c .630T>G 和第2外显子c .61-1G>A ,这两个变异在人类基因突变数据库(H u m a nG e n eM u t a t i o nD a t a b a s e ,H GM D )中未见报道,根据美国医学遗传学与基因组学学会(A m e r i c aC o l l e geo f M e d i c a lG e n e t i c s a n dG e n o m i c s ,A C MG )指南判定为临床意义未明和疑似致病性变异;信息软件R E V E L 预测结果为有害和未知㊂采用M L P A 对先证者进行外显子缺失㊁重复分析显示P A H 基因外显子拷贝数未发现异常㊂结论P A H 基因6号外显子c .630T>G 和2号外显子c .61-1G>A 可能是该P A H D 家系的致病突变㊂关键词:苯丙氨酸羟化酶;苯丙酮尿症;基因中图分类号:R 272.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)05-0441-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.05.010A n a l y s i s o nd e n o v om u t a t i o n s i nP A H g e n e s o f t h e f a m i l y w i t h p h e n y l a l a n i n e h y d r o x y l a s e d e f i c i e n c yM aC u i x i a 1a ,F e n g L u l u 1a ,L i L i x i n 1a ,M aQ i a n q i a n 2,L iY a n g 1b ,F e n g Ji z h e n 1a1a .D e p a r t m e n t o f H e r e d i t y ;1b .D e p a r t m e n t o f P r e n a t a lD i a g n o s i s ,S h i j i a z h u a n g M a t e r n i t y &C h i l d H e a l t h c a r eH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f Me d i c a lE x a m i n a t i o nC e n t e r ,S h i j i a z h u a n g O b s t e t r i c s a n dG y n e c o l o g y H o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :F e n g J i z h e n ,E m a i l :214674179@q q .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oi n v e s t i g a t et h e p a t h o g e n e s i so faf a m i l y w i t h p h e n y l a l a n i n eh y d r o x y l a s ed e f i c i e n c y (P A H D )b y d e t e c t i ng a n da n a l y z i n g th e m u t a ti o ns i t e so f p h e n y l a l a n i n eh y d r o x y l a s e (P A H )g e n e so ft h ef a m i l y.M e t h o d s P A H g e n o m es e q u e n c i n g a n de x o nd e l e t i o no rd u p l i c a t i o na n a l y s i sw e r e p e r f o r m e d i nt h ev e n o u sb l o o do f p r o b a n d sa n d t h e i r p a r e n t s b y t h e n e x t -g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g (N G S )a n d m u l t i p l e x l i g a t i o n -d e p e n d e n t p r o b e a m p l i f i c a t i o n (M L P A ).R e s u l t s T h e p r o b a n d w a sf o u n dt oh a v eo n e m i s s e n s e m u t a t i o na n do n es pl i c ed e l e t i o n ,n a m e l y c .630t>Gi nE x o n6a n dc .61-1G >Ai nE x o n2,r e s p e c t i v e l y ,w h i c hw e r en o t r e p o r t e d i n H u m a nG e n e M u t a t i o nD a t a b a s e (H GM D ),a n dw e r e d e t e r m i n e d a s c l i n i c a l l y u n k n o w n a n d s u s p e c t e d p a t h o ge n i c v a r i a n t s i nA m e r i c a C o l l e g e o fM e d i c a lG e n e t i c s a n dG e n o m i c s (A C MG )gu i d e l i n e s .T h e t w om u t a t i o n sw e r e p r e d i c t e d t ob eh a r m f u l a n d u n k n o w n i n p r e d i c t i o n r e s u l t s o f i n f o r m a t i o ns o f t w a r eR E V E L ,a n dn oa b n o r m a l c o p y n u m b e ro f e x o no fP A H g e n e w a s f o u n d i n t h e e x o n d e l e t i o n a n d d u p l i c a t i o n a n a l y s i s o n t h e p r o b a n d b y u s i n g M L P A.C o n c l u s i o n E x o n 6c .630T >Ga n de x o n2c .61-1G >Ao fP A H g e n em a y b e p a t h o g e n i cm u t a t i o n s o fP A H Di n t h e f a m i l y.K E Y W O R D S :p h e n y l a l a n i n eh y d r o x y l a s e ;p h e n y l k e t o n u r i a s ;ge n e s 苯丙氨酸羟化酶缺乏和四氢生物蝶呤缺乏都会造成机体苯丙氨酸含量增高,引起高苯丙氨酸血症(h y p e r p h e n yl a l a n i n e m i a ,H P A )[1]㊂有研究显示,我国新生儿疾病筛查中近90%的H P A 病因为苯丙氨酸羟化酶缺乏症(p h e n y l a l a n i n e h y d r o x yl a s e d e f i c i e n c y ,P A H D )[2]㊂而P A H D 临床表型复杂,新生儿期表现正常,出生后3~4个月皮肤逐渐变白,头发逐渐变黄,汗液㊁尿液有特殊的鼠臭味,同时也会表现行为㊁神经异常,对患儿智力造成的损害是永久性的,由于患儿缺乏典型的症状,可能会被误诊为神经系统疾病[3]㊂P A H D 的病因是苯丙氨酸羟化酶(p h e n y l a l a n i n eh y d r o x y l a s e ,P A H )基因发生突变,且P A H 基因突变位点在不同区域㊁种族间存在明显的差异[4-5]㊂本研究应用二代测序技术(n e x t g e n e r a t i o ns e q u e n c i n g,N G S )和多重连接探针技术(m u l t i p l e xl i g a t i o n -d e p e n d e n t p r o b ea m p l i f i c a t i o n ,M L P A )对P A H D 患儿及其父母基因组进行测序,寻找P A H 基因突变位点并进行分析,旨在为P A H D家庭的遗传咨询提供有效的依据㊂㊃144㊃‘临床荟萃“ 2022年5月20日第37卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2022,V o l 37,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1 资料与方法1.1 病例选择 此P A H D 家系由石家庄市新生儿疾病筛查诊治分中心收集,共3名成员,先证者为女性,确诊时出生45天,家系情况见图1㊂本研究经医院伦理委员会批准,所有受试对象均签署了相关的知情同意书㊂图1 P A H D 家系图1.2 基因测序1.2.1 提取D N A 使用德国Q i a ge n 试剂盒提取受检者静脉血中D N A ,并且使用N a n o d r o p 2000分光光度计进行质检,若D N A 质量等级为D 级则不合格,不能进行基因组文库构建㊂鉴定按照以下标准:①D N A 浓度ȡ30n g /μl 时,1.7ɤO D 260/280吸收的比值(a )<2.0,质量等级为A 级;1.5ɤa <1.7或2.0ɤa <2.3,质量等级为B 级;a <1.5或a >2.3,质量等级为C 级㊂②20μg /m l ɤD N A 浓度<30μg /m l 时,1.7ɤa <2.0,质量等级为B 级;1.5ɤa <1.7或2.0ɤa <2.3,质量等级为C 级;a <1.5或a >2.3,质量等级为D 级㊂③D N A 浓度<20μg/m l 时,质量等级均为D 级㊂1.2.2 构建文库 采用C o v a r i s 打断法将检测样本打碎为小分子片段(100~700b p ),将小片段D N A 末端进行加 A修复,并对产物进行纯化㊂配置反应体系,充分混匀离心后98ħ预变性1个循环2m i n,98ħ变性8个循环30s ,65ħ退火8个循环30s ,72ħ延伸8个循环30s ,最后72ħ延伸1个循环5m i n ㊂对扩增产物进行纯化质检,若D N A 质量等级为D 级则不合格,不能进行下一步㊂鉴定按照以下标准:①D N A 浓度ȡ50μg /m l 时,1.7ɤa <2.0,质量等级为A 级;1.5ɤa <1.7或2.0ɤa <2.3,质量等级为B 级;a <1.5或a >2.3,质量等级为C 级㊂②30μg /m lɤD N A 浓度<50μg /m l 时,1.7ɤa <2.0,质量等级为B 级;1.5ɤa <1.7或2.0ɤa <2.3,质量等级为C 级;a <1.5或者a >2.3,质量等级为D 级㊂③D N A 浓度<30μg/m l 时,质量等级为D 级㊂扩增产物进行琼脂糖凝胶电泳于200~500b p 处呈现清晰条带则建库成功㊂1.2.3 捕获目的区域 标记生物素的探针与文库D N A 杂交,60ħ孵育16h 以上,杂交后的探针共价结合链霉亲和素修饰的磁珠,磁珠及携带的目的基因经过磁力架的吸附作用达到洗脱纯化富集目的基因的目的㊂1.2.4 上机测序 采用 桥式 扩增反应,N e x t S e q500对加载到F l o w c e l l 测序芯片上的文库自动循环,采用末端可逆边合成边测序的方式,并对不同标记的核苷酸测序,根据标记的不同荧光信号确认碱基种类,经过数个循环后读取完整的核酸序列,最终保证核酸序列质量㊂1.2.5 生物信息分析 统计读取次数数量和测序质量,将处理后的数据与人基因组(h g 19)进行排序㊁比对㊁过滤,去除冗余读取次数,降低假阳性㊂对插入缺失标记(I n d e l )附件中读取次数重新比对,消除周边假阳性单核苷酸多态性(s i n gl e n u c l e o t i d e p o l y m o r p h i s m ,S N P )㊂通过重新计算碱基质量值,对碱基进行纠正,之后将S N P 和I n d e l 结果关联到多个数据库,进行注释㊁解析㊂1.2.6 基因突变位点生物信息分析 根据美国医学遗传学与基因组学学会(A m e r i c a C o l l e g e o f M e d i c a lG e n e t i c s a n dG e n o m i c s ,A C MG )指南对基因测序检测到的突变位点进行致病性分析,对于未报道的位点,使用S I F T ㊁P o l y P h e n _2㊁R E V E L 等软件进行生物信息预测㊂1.3 M L P A 使用D N A 提取试剂盒提取受试者核酸,并对提取的D N A 进行质检,若D N A 质量等级为D 级则不合格,不能进行下一步㊂鉴定按照以下标准:①D N A 浓度ȡ30μg/m l 时,1.7ɤO D 260/280吸收的比值(a )ɤ2.0及2.0<O D 260/230吸收的比值(b )<2.5,质量等级为A 级;1.5ɤa <1.7或2.0ɤa <2.3及1.0ɤb ɤ2.0,质量等级为B 级;a <1.5或a>2.3及1.0ɤb ɤ2.0,质量等级为C 级㊂②21μg /m l ɤD N A 浓度<30μg/m l 时,1.7ɤa ɤ2.0及1.0ɤb ɤ2.0,质量等级为B 级;1.5ɤa <1.7或2.0ɤa <2.3及1.0ɤb ɤ2.0,质量等级为C 级;a <1.5或a >2.3及b <1.0,质量等级为D 级㊂③D N A 浓度ɤ20μg /m l 时,质量等级均为D 级㊂D N A 质检符合要求后变性,加入探针混合液和M L P A 缓冲液,孵育杂交㊂产物与连接酶混合液孵育连接,加热使酶失活㊂然后加入引物㊁d N T P 和D N A 聚合酶进行反应,最终将扩增片段长度和结果峰导入软件并分析结果㊂2 结 果2.1 P A H 基因测序 先证者P A H 基因测序结果显示:第6外显子c .630T>G 和第2外显子c .61-㊃244㊃‘临床荟萃“ 2022年5月20日第37卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2022,V o l 37,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1G>A ㊂其中c .630T>G 为错义突变,这一突变使P A H 基因第210号所编码的氨基酸发生改变,苯丙氨酸变为亮氨酸(p.F 210L );c .61-1G>A 为剪接突变㊂这两个突变位点在正常人群数据库为低频变异,在人类基因突变数据库(H u m a nG e n e M u t a t i o nD a t a b a s e ,H GM D )中未见报道,见图2~3㊂图2 P A H D 患儿P A H 基因外显子6中c .630T >G 错义突变(箭头处为基因突变位置)图3 P A H D 患儿P A H 基因外显子2中c .61-1G >A 剪接突变(箭头处为基因突变位置)2.2 生物信息及致病性分析 使用软件S I F T ㊁P o l y P h e n _2㊁R E V E L 对c .630T>G 进行预测分析,分别为良性㊁有害㊁有害;对c .61-1G>A 进行预测分析,分别为未知㊁未知㊁未知㊂C .630T>G 为错义突变,S a n g e r 验证家系分析显示,先证者之父此位点杂合变异,其母无变异,A C MG 指南初步判定其为临床意义未明突变㊂c .61-1G>A 为剪接突变,家系分析显示先证者之父此位点无变异,其母杂合变异,A C MG 指南初步判定其突变为疑似致病性突变㊂2.3 氨基酸的保守性分析及蛋白质的三维结构预测 通过模式生物保守性分析,P A H 基因第210号编码的苯丙氨酸在人㊁黑猩猩㊁猕猴㊁家犬㊁黄牛㊁小白鼠㊁褐家鼠㊁鸡㊁斑马鱼㊁果蝇㊁冈比亚按蚊㊁秀丽隐杆线虫㊁热带爪蟾中高度保守,见图4㊂蛋白质三维分子结构预测P A H 基因突变型NM _000277c .630T>G (p .F 210L )第210号氨基酸附近氢键明显减少,由苯丙氨酸变为亮氨酸,见图5㊂图4 不同物种中P A H 基因第210号编码的苯丙氨酸位点保守性㊃344㊃‘临床荟萃“ 2022年5月20日第37卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2022,V o l 37,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图5P A H基因蛋白三维分子结构预测分析a.野生型P A H p.F210L;b.突变型P A H p.F210L2.4 M L P A结果 M L P A检测电泳峰图显示先证者的P A H基因外显子未发现拷贝数异常,见图6㊂图6M L P A检测电泳峰图a.对照样本;b.先证者3讨论H P A是苯丙氨酸在代谢过程中P A H或其辅酶缺乏造成苯丙氨酸增高的一种代谢性疾病㊂随着筛查技术的不断提高,P A H D患儿的诊断由临床症状逐步转变为生物化学及基因诊断,其中基因诊断是H P A的确诊方法㊂P A H D具有复杂的临床表型,迄今为止,国际上已经报告多达1000种P A H基因突变类型,在我国人群中有100余种[6-7]㊂不同地区㊁不同人群中P A H D的发病率和突变位点均有很大差异[8],我国也是如此,不同地区㊁人群的基因突变需要进一步验证[9-11]㊂有研究显示,我国北方汉族人群P A H基因突变的情况与其他民族存在差异[12],突变位点在不同地区中也有所不同㊂青岛P A H基因的突变热点主要为c.728G>A㊁c.1068C>A㊁c.158G >A[13];郑州主要为c.728G>A㊁c.331C>T㊁c. 611A>G[14];唐山主要为c.728G>A㊁c.331C>T㊁c.782G>A[15];而在我国南方一些地区,如安徽P A H基因的突变热点主要为c.728G>A㊁c.158G> A㊁c.611A>G[16],四川主要为c.728G>A㊁c.721C >T㊁c.611A>G[17],以上分析结果显示各个地区㊃444㊃‘临床荟萃“2022年5月20日第37卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2022,V o l37,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.P A H基因突变位点不完全相同但又存在一定的联系㊂本研究P A H D患儿的突变方式为错义突变和剪接突变,突变位点在第6外显子和第2外显子:630号核苷酸由胸腺嘧啶变为鸟嘌呤(c.630T>G)的错义突变,使第210号氨基酸发生明显的改变㊂A C MG指南对此突变判定为临床意义未明,在E S P㊁E X A C和千人数据库正常对照人群中未发现的变异㊂通过对先证者父母验证,发现在P A H基因反式位置检测到致病突变㊂先证者表型与单基因遗传病高度符合,采用S I F T㊁P o l y P h e n_2㊁M u t a t i o nT a s t e r 软件分析该突变位点位于P A H蛋白的高度保守区,氨基酸的变化导致蛋白质功能发生改变从而致病,预测软件R E V E L预测此突变有害,H GM D数据库没有相关报道㊂c.61-1G>A为零效变异,导致氨基酸发生明显改变,A C MG指南判定为疑似致病性变异,这一突变可能导致基因功能丧失,在E S P㊁E X A C 和千人数据库正常对照人群中未发现此变异;软件R E V E L预测为未知,H GM D数据库没有相关报道㊂c.61-1G>A的剪接突变因外显子剪接位点发生改变使对应的外显子缩短㊁丢失,S I F T㊁P o l y P h e n_2和R E V E L蛋白功能预测软件对此剪接突变预测结果均为未知,然而这一突变对人体的影响仍需要进一步的研究㊁分析㊁确认[18]㊂第6外显子编码的氨基酸位于蛋白质的活性中心,所以这个区域发生大片段缺失时会严重影响酶的活性,然而发生片段缺失的患儿较少,需要扩大样本量进行深入研究[19]㊂对基因功能改变影响较大的突变有致病突变,反之为沉默突变㊂致病突变能够严重影响基因编码的氨基酸生物合成各个环节以及蛋白质的结构,进一步对P A H催化活性产生影响㊂而发生沉默突变的基因碱基发生的改变可能使氨基酸发生改变,但不会影响蛋白质的活性和功能㊂N G S能够检测点突变和小片段缺失㊁插入,而M L P A虽然不适用于检测未知点突变,但对缺失的大片段㊁重排能够很好的检出,这两种技术联合使用可有效提高检测准确率㊂疾病相关基因测序发现,本研究P A H D患儿存在与疾病表型相关的疑似致病性突变,经基因测序确诊为P A H D,血苯丙氨酸浓度为2.4m g/d l,诊断为轻度H P A,定期监测苯丙氨酸浓度,最高为4.2 m g/d l㊂‘高苯丙氨酸血症的诊治共识“[20]指出,轻型H P A的治疗可以暂缓,但是要定期监测血苯丙氨酸浓度,如果两次连续血苯丙氨酸浓度>6.0m g/d l (360μm o l/L),应进行低苯丙氨酸治疗,治疗后3~6个月对患儿进行生长发育评估,1岁㊁2岁㊁3岁㊁6岁时进行智能发育评估,使其体格㊁智力接近或达到正常儿童的发育水平㊂在患儿感染一些疾病,如脓毒血症㊁创伤和慢性肾功能衰竭时,需要严密监测血苯丙氨酸浓度,可根据血苯丙氨酸浓度调整临床治疗方案[20]㊂如果后期对患儿进行治疗,尤其需要注意避免过度治疗造成苯丙氨酸缺乏㊂苯丙氨酸作为人体必需的一种氨基酸,如果缺乏会造成皮肤损害㊁营养不良㊁低蛋白血症等,甚至危及生命[21]㊂通过早期筛查㊁规范治疗,可以使患儿发育达到或接近正常儿童的水平㊂本研究阐明了一个轻度H P A家系的未报道致病基因突变,扩大了石家庄市苯丙酮尿症尤其是轻度H P A患儿P A H基因的突变谱,对了解该病的发生㊁发展以及患儿家庭的遗传咨询提供有力的支持,对于c.61-1G>A影响P A H基因的作用机制也需要深入的研究㊂参考文献:[1]顾学范.临床遗传代谢病[M].北京:人民卫生出版社,2015.[2] Y e J,Y a n g Y,Y u W,e ta l.D e m o g r a p h i c s,d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t o f256p a t i e n t sw i t ht e t r a h y d r o b i o p t e r i nd e f i c i e n c yi n m a i n l a n d C h i n a:R e s u l t so far e t r o s p e c t i v e,m u l t i c e n t r es t u d y[J].J I n h e r i tM e t a bD i s,2013,36(5):893-901. 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All Rights Reserved.A R M S t e c h n i q u e s i n T u r k i s h p a t i e n t s[J].C u k u r o v a M e dJ,2016,41(4):702-708.[12] L i uN,H u a n g Q,L i Q,e t a l.S p e c t r u mo f P A H g e n e v a r i a n t sa m o n g a p o p u l a t i o n o f H a n C h i n e s e p a t i e n t s w i t hp h e n y l k e t o n u r i a f r o m N o r t h e r nC h i n a[J].B M C M e dG e n e t, 2017,18(1):1-7.[13]杜玮,杨桂芸,陆薇冰,等.青岛市苯丙氨酸羟化酶缺乏症患儿基因突变分析[J].发育医学电子杂志,2020,8(1):24-28.[14]李菲,张雪纯,张德山,等.P K U患者P A H基因突变分析[J].中西医结合心血管病杂志.2019,7(2):186-188. [15]鲁程绯,郭志义,鲁弼嘉,等.唐山市苯丙酮尿症患儿筛查及P A H基因突变情况分析[J].天津医药,2020,48(10):1006-1009.[16]胡海利,李卫东,邵子瑜,等.72例安徽地区高苯丙氨酸血症患儿苯丙氨酸羟化酶基因变异观察[J].山东医药,2018,58(3):70-72.[17]张亚果,叶飘,欧明才,等.四川省部分地区43例高苯丙氨酸血症患儿相关基因突变分析[J].中国儿童保健杂志,2020, 28(11):1255-1258,1262.[18]王秋菊,沈亦平,陈少科,等.遗传变异分类标准与指南[J].中国科学:生命科学,2017,47(6):668-688.[19]张展,刘昕,高峻峻,等.83例苯丙酮尿症患者p a h基因大片段缺失的检测[J].重庆医学,2018,47(34):4374-4378. 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21-羟化酶缺乏症诊疗指南（2019年版）21-羟化酶缺乏症概述21-羟化酶缺乏症（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）是先天性肾上腺增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）中最常见的类型，是由于编码21-羟化酶的CYP21A2基因缺陷导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍的一种先天性疾病，呈常染色体隐性遗传。

经典型患者可发生肾上腺危象，导致生命危险；高雄激素血症使女性男性化，导致骨龄加速进展、矮身材以及青春发育异常，并影响生育能力。

病因和流行病学21-OHD由位于染色体6p21.3区域内的CYP21A2基因突变引起。

其编码的蛋白为21羟化酶（P450c21）。

该酶催化17羟孕酮（17-OHP）转化为11-脱氧皮质醇，同时催化孕酮转化为11-脱氧皮质酮，二者分别为皮质醇和醛固酮的前体。

21羟化酶活性降低致皮质醇和醛固酮合成受损。

皮质醇水平合成减少，通过负反馈使垂体ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质细胞增生；而醛固酮分泌不足激活上游肾素和血管紧张素Ⅱ的分泌，同时由于中间产物的堆积，为性激素（在肾上腺皮质主要为雄激素）合成提供了异常增多的底物，产生了旁路代谢亢进的特征性后果——高雄激素血症。

雄激素升高显著程度依次为雄烯二酮、睾酮和脱氢表雄酮（DHEA）。

CYP21A2基因的突变类型有百余种，80％存在基因型和表型的相关性。

当突变导致21羟化酶活性低于1％时，表现为严重失盐，呈现低钠血症和高钾血症，新生儿肾上腺危象。

当酶活性残留为1％～2％时，醛固酮还可维持在正常范围，失盐倾向低（但应激时仍可发生）。

酶活性保留有20％～50％时，皮质醇合成几乎不受损。

按基因型-临床表型的关系、醛固酮和皮质醇缺乏的程度、高雄激素的严重程度，21-OHD分为两大类型：①经典型21-OHD，按醛固酮缺乏程度又分为失盐型（salt wasting，SW，约占75％）和单纯男性化型（simple virilizing，SV，约占25％）；②非经典型21-OHD（non classical CAH，NCCAH）。

专家谈苯丙酮尿症婴幼儿配餐，可以“吃”好的疾病四川省宜宾市妇幼保健计划生育服务中心 644000苯丙酮尿症是一种遗传性、先天性氨基酸代谢性异常类疾病，是由于遗传因素导致苯丙氨酸中羟化酶发生基因突变，致使羟化酶活性丧失或者减少，造成苯丙氨酸及代谢异常产物在血液组织含量过高而致病。

该疾病较为常见的症状便是智力低下，发病初期该症状并不十分明显，若未及时实施诊疗，半年内会逐渐呈智商降低显示，且情绪易焦躁、激动及注意力不集中等。

大部分患儿还会伴有语言发育障碍，毛发由黑色变为黄色，虹膜也变为黄色，同时患儿尿液及汗液伴随特殊异味，与“鼠臭味”极为相似，另外还有少部分患儿伴有呕吐及癫痫痉挛等症状。

据相关研究报道显示，患儿智力程度的表现与体内苯丙氨酸的含量水平有很大关系，而低苯丙氨酸饮食治疗是当前苯丙酮尿症的主要治疗手段，通过及时有效的控制苯丙氨酸的摄入，从而促进患儿智力发育趋于正常发展。

一、合理饮食疗法的必要性苯丙氨酸是机体所必需的氨基酸成分，由于在人体内不能自行合成，尚且只能通过食物的途径供给。

倘若控制过当则会造成人体内缺乏苯丙氨酸，会导致患儿停止发育，食欲减退，发生腹泻、呕吐及贫血等症状，严重者可导致病死率，若苯丙氨酸控制过松则会造成患者智力受损。

而一部分患儿家属对于饮食的控制并不懂，单纯认为只要不食鱼肉蛋类食物就好，而大量摄入米面类食物，殊不知米面内含有大量的苯丙氨酸成分，每100g米面就可达400-500mg苯丙氨酸。

虽患儿较早确诊，但因为不合理的饮食治疗，导致贻误最佳治疗时机，致使患儿智力受损不可挽回。

还有部分患儿家属担心血浓度上升，甚至什么都不敢给孩子吃，使得苯丙氨酸过少摄入，造成机体内蛋白质合成受到阻碍，影响患儿生长正常发育。

由此说明，患儿家属若能充分遵守治疗原则，合理的控制饮食摄入，患儿的智力发育会逐渐呈正常显示。

因此，患儿家属的配合是提升治疗有效性的关键所在。

二、低苯丙氨酸饮食干预应注意哪些原则？（1）控制苯丙氨酸的摄入。

缺乏苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶（Phenylalanine Hydroxylase，简称PAH）是人体内一种重要的酶类。

它的主要作用是在代谢中将苯丙氨酸转化为酪氨酸和雄烯二酸。

苯丙氨酸羟化酶缺乏的话，会导致苯丙氨酸代谢异常，引起苯丙氨酸血症（Phenylketonuria，简称 PKU）。

PKU 容易引起智力障碍、行为异常等问题，因此这种疾病需要高度重视。

……以下为您带来有关“缺乏苯丙氨酸羟化酶”的详细资料。

一、苯丙氨酸苯丙氨酸是人体内一种重要的必需氨基酸，也是人体合成多种蛋白质的重要组成成分。

但若是过多的苯丙氨酸在体内无法代谢掉，就会出现苯丙氨酸血症的症状。

二、缺乏苯丙氨酸羟化酶引起的疾病苯丙氨酸血症不是一个罕见的疾病，全球范围内约有16万名新生儿患有此病。

根据不同的服用条件，苯丙氨酸血症可以分为病理性 PKU（罕见）和亚健康型 PKU（常见）两种。

病理性 PKU 主要是有严重的苯丙氨酸代谢障碍，且出现的时间早，代谢异常程度深，症状表现严重，贫血、骨骼发育不良等严重并发症较为常见；亚健康型PKU 的特征就是由于苯丙氨酸羟化酶缺乏无法将苯丙氨酸代谢成为酪氨酸，导致苯丙氨酸堆积，引起贪食、皮肤病、头疼等症状，严重者容易出现智力发育迟缓、自闭症、ADHD、抑郁症等。

三、原因苯丙氨酸血症主要是由于PAH的基因突变导致的。

遗传基因突变可能来自父母两方面，不同基因突变可能导致不同类型的苯丙氨酸血症。

一些基因突变具有所有遗传模式，包括常染色体的两种基因突变以及X染色体上的一种基因突变。

而另一些基因突变则具有特殊的遗传模式，例如孟菲斯型和份岛型等亚型，症状较轻微，且临床不易发现。

四、治疗方法一般情况下，苯丙氨酸血症是绝无治愈的，但可以控制病情，有效预防后续并发症。

目前常用的治疗方法包括饮食控制和药物治疗，如转酮酸酯（LNA）、cMHPG和土霉素等。

饮食控制是目前治疗苯丙氨酸血症的主要方法之一，即通过限制饮食中苯丙氨酸的摄入量，同时加强富含天然的维生素和微量元素的食品，如蔬菜和水果，并加入随访和跟进保持。