残疾儿童登记表

困境儿童信息登记表【范本模板】

困境儿童信息登记表
县(市、区）: 填表时间：年月
困境儿童分类:留守儿童（√）孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ）服刑在押人员未成年子女（)
残疾儿童（）流浪儿童( ) 受爱滋病影响儿童( )吸毒家庭子女（ )受暴力侵害儿童（ )
注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上. 2、孤儿包括事实无人抚养儿
困境儿童信息登记表
县(市、区)：填表时间：年月
困境儿童分类：留守儿童（√）孤儿(包括事实无人抚养儿童）（)服刑在押人员未成年子女( ) 残疾儿童（)流浪儿童（）受爱滋病影响儿童( ）吸毒家庭子女（ )受暴力侵害儿童（）
注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上. 2、孤儿包括事实无人抚养儿童.。

[VIP专享]2010年残疾儿童少年登记表

残疾儿童少年登记表乡镇：横垛学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读钱娜女江苏省泰兴市横垛乡一组钱晓军顾莲云弱智中度特校四年级曹瑞男江苏省泰兴市横垛乡野芹村五组39号曹小军袁冬梅弱智中度特校四年级曹轶男江苏省泰兴市横垛夏堡曹小新陆国梅聋哑中度特校五年级戴秀娟女江苏省泰兴市横垛乡一组戴向红顾乔兰聋哑中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：张桥学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读汤嘉伟男泰兴市张桥镇汤庄村汤庄5族9号汤建忠刘华弱智中度特校四年级匡亮男江苏省泰兴市张桥镇匡庄二组6号匡建泉朱东华聋哑中度特校五年级周莹女江苏省泰兴市张桥镇东联村陈东一队周正华王冬梅弱智中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：黄桥学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读丁瑜女江苏省泰兴市黄桥镇站东村七组25号丁三明余银凤弱智中度特校一年级丁隽男江苏省泰兴市长生乡周巷村六组38号丁道建周小燕聋哑中度特校二年级成倩倩女泰兴黄桥镇直来桥村池岸北42号成和生夏树美弱智中度特校九年级吴磊男江苏省泰兴市长生乡野竹村二组吴伯生潭余美聋哑中度特校九年级王娟女泰兴市黄桥镇祁巷村四组王晓君肢体三级横巷初中初一残疾儿童少年登记表乡镇：分界学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读杨帆男江苏省泰兴市分界镇野庙村一组36号杨宏卢小云弱智中度特校二年级刘一鸣男江苏省泰兴市分界镇孙庄村二组6号刘兵肖琴弱智中度特校五年级杨丽女江苏省泰兴市分界镇官庄村3组杨大军王美娟聋哑中度特校六年级徐信男江苏省泰兴市分界镇王桥村10组徐步山朱其芳弱智中度特校八年级袁志祥男江苏省分界镇袁港8组袁红明周建兰弱智中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读成逸凡男泰兴市泰兴镇济川新村1号2幢205室成章旭龚彩云弱智中度特校一年级周怡女泰兴市泰兴镇江平南路76号2幢102室周延平郭春美弱智中度特校一年级朱越男泰兴市泰兴镇星港新村二区2幢221室朱玉海李萍弱智中度特校一年级刘星成男江苏省泰兴市泰兴镇郭庄村巷东61号刘正红张月平弱智中度特校一年级陆坤男泰兴市泰兴镇延陵村桥南组30号陆杰卜银兰弱智中度特校一年级丁金融男泰兴市泰兴镇江平北路1-115 8号张新华弱智中度特校一年级卢雨泽男江苏省泰兴市大生镇芦碾村卢李17号卢荣杰李桂珍弱智中度特校二年级倪佳睿男江苏省泰兴市泰兴镇东园路73号倪斌邱敏姬弱智中度特校二年级陆佳晶女江苏省泰兴市泰兴镇延陵村桥南组9号陆健汤建男弱智中度特校二年级残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读高正扬男江苏省泰兴市泰兴镇油库路224号高云飞戴朝霞弱智中度特校二年级王涛男泰兴市泰兴镇城东路6号10幢203室王树彬徐福雨弱智中度特校二年级于晴女江苏省泰兴市泰兴镇戴庄村四组24号于堂华王红娟弱智中度特校二年级肖巍男江苏省泰兴市泰兴镇根思路21肖俊燕建凤弱智中度特校二年级张琪男泰兴市经济开发区红旗村太平3号张志明窦子英弱智中度特校三年级徐凡女江苏省泰兴市徐家庄村二十一组徐海波丁中红弱智中度特校三年级周新瑜男江苏省泰兴市五里墩村二组49号周斌张小平弱智中度特校三年级姚远男江苏省泰兴市石化新村一区6幢205室姚新平周蓉弱智中度特校四年级陈滢女江苏省泰兴市商井新村16幢306室陈国和苏雪华弱智中度特校四年级残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读叶金泽男江苏省泰兴市韭菜桥新村1号楼604室叶铁林刘红霞弱智中度特校四年级秦天男江苏省泰兴市华泰新村4号2幢205室秦留权陈娟弱智中度特校四年级孙可儿女江苏省泰兴市延令新村9号401室孙卫国叶兰梅弱智中度特校四年级季欣逸男江苏省泰兴市泰兴镇文昌苑6号楼509季伟姚娟聋哑中度特校四年级羊平男江苏省泰兴市泰兴镇江平西路34号羊九斤李荣清弱智中度特校五年级周艳红女江苏省泰兴市周庄村前周三组11号周根生马德茂聋哑中度特校五年级赵旋女泰兴市泰兴镇永兴小区1号楼308室赵诗鸿张秀红弱智中度特校五年级季雯惠女江苏省泰兴市泰兴镇房元村四组2号季吉林陈玉云聋哑中度特校五年级周子川男江苏省泰兴市国庆新村3区13幢102周文庆刘静弱智中度特校五年级室残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读戴南南女江苏省泰兴市石化新村一区6幢205室戴成明吴明芳聋哑中度特校六年级顾泽男江苏省泰兴市商井新村16幢306室顾立心季玉芳聋哑中度特校六年级吴梦仪女江苏省泰兴市鼓楼南路吴天兵叶华君聋哑中度特校七年级刘聪男江苏省泰兴市国庆新村7区刘泉林何桂凤聋哑中度特校七年级叶辉男江苏省泰兴无仙五组叶希泉戴桂兰聋哑中度特校八年级崔亚民男江苏省泰兴市西城公寓1楼602室崔继红潘晓丽弱智中度特校八年级生迪男泰兴市泰兴镇三营村三太六组36号戴巧霞弱智中度特校八年级贾瑾女江苏省泰兴市泰兴镇殷坂村贾红新黎菊红聋哑中度特校八年级陈尧女江苏省泰兴市泰兴镇蔡巷村蔡东27号陈宏泽张惠平弱智中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读季亚男女江苏省泰兴市泰兴镇房元村一组13号季金生杨珍兰聋哑中度特校八年级陈文女江苏省泰兴镇国庆二村陈全明印日文聋哑中度特校九年级唐浩男江苏省泰兴市苏中批发城唐余良唐婷聋哑中度特校九年级张晨男泰兴市泰兴镇三阳蒋塘张新红蒋巧珍弱智重度大生小学四年级周颖女泰兴市国庆新村周建军杨春华聋哑中度襟江小学一（2）祝强男泰兴市大生前祝祝留成刘萍弱智中度大生初中初二季雪慧女泰兴市进步街16号—2褚建平刘莲聋哑中度二实小王小婷女泰兴市商井小区王春勇赵建红弱智中度迎幸中学残疾儿童少年登记表乡镇：新街学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读叶波男泰兴市北新乡叶利村十一组24号叶正芳戴贯萍弱智中度特校三年级严月女泰兴市南新镇严堡村十一组12号严亚林叶如意聋哑中度特校三年级李丹女江苏省泰兴市新街镇桥头村五组李小军陈建英弱智中度特校三年级叶勇男江苏省泰兴市新街镇车马村叶祝材王照英弱智中度特校四年级严俊彪男江苏省泰兴市南新镇严家堡村四组严红建鞠桂红聋哑中度特校五年级严鱼民男江苏省泰兴市新街镇南新街新大村严成钢徐葵美弱智中度特校八年级袁卫豪男江苏省泰兴市新街镇北野村袁圣华李凤鸣聋哑中度特校九年级残疾儿童少年登记表乡镇：根思学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读叶萍女江苏省泰兴市根思乡杜港村组叶红贯张习兰弱智中度特校四年级鞠潇女江苏省泰兴市根思乡鞠庄村中巷六组鞠兴宏沈红娟弱智中度特校四年级陆盼女江苏省泰兴市根思乡杜港村组陆成国肖亚琴聋哑中度特校六年级顾阳男江苏省泰兴市汪群镇顾春林马桂云弱智中度特校七年级樊祥男江苏省泰兴市根思乡樊荡村五组14号樊新民沈新红弱智中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：广陵学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读熊森林男江苏省泰兴市广陵新圩村一组熊贵兴顾秀莲弱智中度特校四年级庄晨香女江苏省泰兴市广陵大仟张云霞弱智中度特校四年级徐晔女江苏省泰兴市广陵新圩村一组徐迎华房亚琴聋哑中度特校六年级王鹏飞男江苏省泰兴市广陵乡新圩村17组33号王震蒋晓玲聋哑中度特校七年级姚琴女江苏省泰兴市广陵镇大仟村姚贵银陆发菊聋哑中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：马甸学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读曹阳男江苏省泰兴市马甸镇中甸村4组曹进刘琴弱智中度特校二年级李聪男江苏省泰兴市马甸镇三义村八组51号李建群叶五英聋哑中度特校三年级梅永健男江苏省泰兴市马甸镇三五村刘树春梅月兰弱智中度特校四年级王琦女江苏省泰兴市马甸镇电厂路160—27号王文尖弱智中度特校八年级蒋雯轩女泰兴市中甸蒋谓华朱乃霞聋哑中度马甸小学一年级何欣悦女泰兴市马句镇大河庄村河北四组弱智中度特校四年级残疾儿童少年登记表乡镇：河失学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读黄乔凤女江苏省泰兴市河失镇西黄村一组23号黄乔生弱智中度特校一年级叶帅男泰兴市河失镇沈丁村丁沟十一组7号叶国彬徐金花弱智中度特校二年级朱墅男泰兴市河失镇刘官村三官二组34号朱荣明易永珍弱智中度特校二年级赵金泉男江苏省泰兴市河失镇东失村九组36号赵建锋钱继美弱智中度特校三年级殷培女江苏省泰兴市河失镇西一村二组1号殷新国弱智中度特校四年级丁磊男江苏省泰兴市河失镇刘庄村东刘五组6丁忠林刘夏兰聋哑中度特校五年级叶磊男江苏省泰兴市河失镇南洋二组叶卫国成红芳聋哑中度特校八年级钟浩男江苏省泰兴市河失镇常周李湾村7组钟巧圣张美弱智中度特校八年级殷俊琪男江苏省泰兴市河失镇西二村三组25号殷土国丁美弱智中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：曲霞学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读朱臻茂男江苏省泰兴市曲霞镇丁桥村朱杰何美娟聋哑中度特校四年级朱斌男江苏省曲霞镇丁桥村六十组17号王桂兰聋哑中度特校四年级倪杰男江苏省泰兴市曲霞镇丁桥村倪明筛戴荷英聋哑中度特校五年级赵程男江苏省泰兴市曲霞镇丁桥村赵亚林王月红弱智中度特校六年级李晶女江苏省泰兴市曲霞张臣村三组李玉堂张桂云聋哑中度特校九年级何艳女江苏省泰兴市曲霞镇一份义丰村蒋水平何歇琴聋哑中度特校九年级陈迪男泰兴市曲霞镇陈公堂村陈耿民李月新聋哑中度曲霞初中初三残疾儿童少年登记表乡镇：古溪学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读钱磊男江苏省泰兴市古溪镇曙光村钱桥二组钱云红顾红兰聋哑中度特校四年级王天志男江苏省泰兴市古溪镇曙光村钱桥二组王新龙杨小红弱智中度特校六年级殷辰男江苏省泰兴市古溪镇曙光村钱桥二组殷学泉马云聋哑中度特校七年级周琪女泰兴市古溪镇前周村周建忠聋哑中度古溪小学一（2）周慧慧女泰兴市古溪镇后周村周晓峰闾亚兰弱智中度古溪小学二（2）周祥男泰兴市古溪镇周庄村王建华周春兰弱智中度古溪初中初一周海丽女泰兴市古溪镇周秋兵弱智中度古溪小学六（4）周斯佳女泰兴市古溪镇前周村周德贵张志梅弱智中度古溪小学六（3）汪志文男泰兴市古溪常桥村汪正卫弱智中度古溪初中初一残疾儿童少年登记表乡镇：姚王学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读封驰男泰兴市姚王镇曾庄村蔡堡四组41-1号封宁周飞燕弱智中度特校一年级付雅轩女泰兴市姚王镇新星村羌庄一组36号付其江郭小燕弱智中度特校一年级戴鹏男江苏省泰兴市姚王镇戴建军赵丽霞弱智中度特校四年级陶锐男泰兴市姚王镇新星村谭瑚八组50号陶建连陈桂珍弱智中度特校四年级叶宇男泰兴市姚王镇东林6组叶新弱智重度姚王小学一年级叶豪伟男泰兴市姚王镇石桥七组叶宏肖春兰弱智中度姚王初中初三残疾儿童少年登记表乡镇：溪桥学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读宋杰男江苏省泰兴市溪桥镇翁庄十一组宋防震顾云聋哑中度特校四年级殷慧女泰兴市溪桥乡翁庄村二组38号殷桂泉弱智中度特校四年级王淼女江苏省泰兴市溪桥镇南沙唐港村一组王国荣张源淑弱智中度特校四年级钱红卫男江苏省泰兴市溪桥镇钱葛村10组钱小平蒋亚凤弱智中度特校五年级残疾儿童少年登记表乡镇：蒋华学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读杨荣女泰兴市蒋华镇四桥村东升队28号杨士兵张华娟弱智中度特校五年级薛猛男泰兴市蒋华镇广福孙元薛俊石小芳弱智重度蒋华中小六年级薛虎男泰兴市蒋华镇广福孙元薛俊石小芳弱智中度蒋华中小六年级残疾儿童少年登记表乡镇：常周学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读陈真澄女江苏省泰兴市常周乡丁立村一组陈亚群王芳弱智中度特校四年级何欣悦女江苏省泰兴市马甸镇大河庄村河北四组何建军陈雪梅弱智中度特校四年级残疾儿童少年登记表乡镇：元竹学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读蒋伟义男江苏省泰兴市元竹乡小蒋村七组38号蒋宝国周芷仙聋哑中度特校一年级周玮男江苏省泰兴市元竹镇兴扬村十四组5号周文建刘娟兰弱智中度特校一年级孙伟男泰兴市元竹镇镇北村二十二组91号孙书植聋哑中度特校三年级王乐男江苏省泰兴市元竹镇王东建吴春兰聋哑中度特校六年级王少敏女江苏省泰兴市元竹乡大元村二组王海林蒋梅芳弱智中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：宣堡学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读毛征宇男江苏省泰兴市宣堡镇毛群村永庆一组毛宏建蒋永梅弱智中度特校四年级王勤丽女江苏省泰兴市宣堡镇孔桥村王龙云孙美珍弱智中度特校八年级残疾儿童少年登记表乡镇：胡庄学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读杨帆男江苏省泰兴市分界镇野庙村新野一组杨宏卢小云弱智中度特校三年级孔靖女江苏省泰兴市胡庄镇汪群孔丁村孔德伍顾美玲弱智中度特校四年级残疾儿童少年登记表乡镇：刘陈学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读朱立涛男江苏省泰兴市陈镇果园村二组64号朱同发蒋志英弱智中度特校四年级吕美女江苏省泰兴市刘陈镇刘陈村十三组8号吕明军梅红兰聋哑中度特校七年级残疾儿童少年登记表乡镇：七圩学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读叶婷女江苏省泰兴市七圩镇祥福四街123号叶永华尤义云弱智中度特校三年级徐秀莲女江苏省泰兴市七圩镇高圩村高西25号徐中秋羊月珍弱智中度特校三年级吴丹女江苏省泰兴市七圩镇涌兴村吴明道崔莲聋哑中度特校七年级残疾儿童少年登记表乡镇：滨江学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读祝亚文女江苏省泰兴市天星镇新星村十圩33号祝兴忠陈启凤弱智中度特校一年级端颖女江苏省泰兴市过船镇仁寿村陶后18-1号端建新赵素云弱智中度特校一年级张杨男泰兴市天星镇新星村十八圩16号张辉平杨金凤弱智中度特校一年级李婷女江苏省泰兴市滨江镇印桥村李元45号李向荣周兴才弱智中度特校四年级周伟男江苏省泰兴市过船镇印刷桥村北陈周勤季桂芳聋哑中度特校七年级残疾儿童少年登记表乡镇：珊瑚学年度：2009.9.16——2010.9.15家长姓名残疾儿童姓名性别所在村队父母残疾类别及程度现在何校、何年级就读肖开阳男江苏省泰兴市珊瑚左庄2组肖冬富杨金花弱智中度特校一年级陈鹏男江苏省泰兴市珊瑚镇祯祥村二十二组陈建军崔晶弱智中度特校三年级张聪男江苏省泰兴市珊瑚镇徐庄村22组38号张新民丁爱华弱智中度特校四年级李欣男江苏省泰兴市珊瑚南洋三组李文国吴云妹弱智中度特校四年级陈菲女江苏省泰兴市珊瑚镇曹阜村七组陈刘华徐海涛聋哑中度特校八年级徐军男江苏省泰兴市珊瑚镇徐庄村22组38号徐春虎谢红梅聋哑中度特校八年级刘欢男泰兴市珊瑚镇顾堡17组刘进步王永珍弱智重度珊瑚小学一年级。

2010年残疾儿童少年登记表

残疾儿童少年登记表乡镇：横垛学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：张桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：黄桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：分界学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：新街学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：根思学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：广陵学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：马甸学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：河失学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：曲霞学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：古溪学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：姚王学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：溪桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：蒋华学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：常周学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：元竹学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：宣堡学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：胡庄学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：刘陈学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：七圩学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：滨江学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：珊瑚学年度：2009.9.16——2010.9.15。

农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表

附件1
填报单位：（盖章）
儿童基本信息
上报类型
姓名出生日期户口性质户籍所在地现居住地址上报类型家庭贫困自身残疾监护困境
事实无人抚养
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
填报日期：
年
月
日
儿童基本信息
性别
民族
身份证号
城镇户口（）；农村户口（）；无户口（）
困境（）；留守（）
建档立卡（）；低保家庭（）；特困供养（）；其他（）
形
遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（）；其他情形（）
父亲
父亲姓名户籍地址现居地址健康状况残疾类护人信息身份证号
联系电话
健康（）；残疾（）；患病（）视力残疾（）；听力残疾（）；语言残疾（）；肢体残疾（）；智力残疾（）；精神残疾（）；多重残疾（）一级（）；二级（）；三级（）；四级（）
复核人（签名）：
填表人（签名）：
第 2 页，共 2 页
身体情况
健康（）；残疾（）；患病（）
儿童健康状况
生活情况
疑似残疾（多选）
残疾类别（可多选）
残疾等级
大病病种（可多选）
是否学校寄宿
就学情况
监护类型
其他特殊情况（可多选）
疑似视力残疾（）；疑似听力残疾（）；疑似语言残疾（）；疑似肢体残疾（）；疑似智力残疾（）；疑似精神残疾（）
息
其他特殊情况
死亡（）；失踪（）；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；被执行其他限制人身自由的措施（）；其他（）；
家庭经济来源（可多选）
打工收入（）；种养殖业（）；政府救助（）；亲朋接济（）；其他（）

新华幼儿园残疾儿童少年登记表

新华幼儿园残疾儿童少年登记表学年度：20 ——20残疾儿童少年登记表乡镇：张桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：黄桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：分界学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：新街学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：根思学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：广陵学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：马甸学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：河失学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：曲霞学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：古溪学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：姚王学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：溪桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：蒋华学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：常周学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：元竹学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：宣堡学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：胡庄学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：刘陈学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：七圩学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：滨江学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：珊瑚学年度：2009.9.16——2010.9.15。

学校困境儿童基本情况登记表

家庭生活情况
低保家庭□ 低收入家庭□ 普通家庭☑ 其他情况□
关爱帮扶记录
活动地点
辅导室
活动形式
谈心
活动时间
3.2
活动主题
对有自闭症的学生进行心理辅导
帮扶人员
五（2）班主任
困境原因
田x云对周围发生的事情不关心，视而不见，封闭在自己的小天地里，愿意怎样做就怎样做，周围的事，很难引起他的兴趣和注意。
帮扶记录
2.班主任王老师与其奶奶进行谈心：不能溺爱，溺爱只会害了孩子。加强教育。回家后，对孙子赵猛x同学一定要加强教育和引导，不打架，和同学友好相处。
3.同学开展讲互助故事活动。
4.学生赵猛x表态发言：保证认真学习，把时间用在学习，和同学友好相处
帮扶效果
谈话后，老师观察：赵猛x能够主动关爱同学，不在打架，作业能及时完成，习惯明显改变。
困镜儿童基本情况
姓名
尹xx
性别
男
班级
六（3）
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
困境内容
家庭矛盾
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
尹x
与困境儿童关系
父子
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
父母身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
父母现状
正常□ 离异☑ 父亲去世□ 母亲去世□ 其他情况□
家庭困难
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
王xx
与困境儿童关系

留守儿童表格

留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

5.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

贫困残疾儿童(辅助器具适配)抢救性康复项目登记表.

附2
贫困残疾儿童（辅助器具适配）抢救性康复项目登记表
姓名
性别
□男
□女
民族
出生
日期
监护人姓名
身份
证号
监护人与残疾
儿童关系
□父母□亲属
□其他
家庭
住址
邮编
联系电话
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经பைடு நூலகம்困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口
残疾
状况
□视力残疾：○盲○低视力
□肢体残疾：○脑瘫○先天性骨关节病○儿麻○脊柱裂○其它
辅助器具需求情况
□助视器
□单纯踝足矫形器
□脊柱矫形器
□膝踝足矫形器
□轮椅
□站立架
□坐姿椅
□儿童助行器
申请人（监护人）签字
筛选签字盖章（定点服务机构填写）
配发签字盖章（定点服务机构填写）
备注
填写人：填写日期：
此表由定点服务机构负责填写，一式两份，一份由残疾儿童监护人留存，另一份由定点服务机构存档备查。

困境儿童基本情况登记表

困境儿童基本生活保障分类
孤儿基本生活保障□ 艾滋病病毒感染儿童基本生活保障□ 事实无人抚养生活费□ 特困人员救助□ 城乡最低生活保障□ 临时救助其他救助政策□
监护风险等级评估
正常□预警□Ⅲ级□Ⅱ级□Ⅰ级□
填表人（签名）：镇（街道）复核人（签名）：
注：1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满18周
残疾等级
是否有残疾证
家庭情况
父亲姓名
出生日期
工作单位
联系电话
母亲姓名
出生日期
工作单位
联系电话
委托监护人
姓名
身份证号
与困境儿
童关系
联系电话
父母现状
父母双方死亡□ 父母双方失踪□ 父母双方重残□ 父母双方重病□ 父母双方精神病□ 父母双方服刑□ 父母双方强制戒毒□
父母双方一方死亡另一方失踪□ 患精神病□ 服刑□ 被强制戒毒□ 父母双方无监护能力与抚养能力□
困境儿童基本情况登记表
镇（街道）盖章：村（居）盖章填报日期：
儿童基本情
姓名
性别
民族
出生日期
身份证号
户籍所
在地
现居住地址
就学情况
未入园□ 幼儿园□ 小学□ 初中□ 高中□中职□ 辍学□ 不在学□
身体情况
健康□患病□ 残疾□
患病种类
残疾类型
视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾人□
岁；无劳动力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满16周岁，儿童年龄以身份证或滋病病毒感染儿童；
3、困境儿童基本生活保障分类：根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写，可多选。

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