关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研
究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
文/天津市社会保险基金管理中心课题组
内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险反欺诈研究
遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：
首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。
其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意
虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。
经过对当前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：
一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院
床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。
二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其它生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治
