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电子数据（视听资料）提取笔录

时间：

地点：

案由：______________ 提取人（制作人）：姓名：单位：

原始介质持有人：姓名：年龄：工作单位：

住址：

原始介质存放地（如果没有提取原始介质需填此项）：

见证人：姓名：年龄：工作单位：

住址：

电子数据的规格、类别、文件格式：

提取过程及方法：

提取人（制作人）（签名）

盖章

持有人（签

名）：

见证人（签名）：

附件：（电子数据的光盘、打印件等）

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