大肠癌内镜下诊断与治疗进展
大肠癌是目前最常见和致死率高的恶性肿瘤之一,每年约550 000人死于该病。在欧美国家大肠癌的发病率居恶性肿瘤第二位。在我国,大肠癌发病率的上升趋势十分显著，2002年的新发病例约为15万例、死亡8.9万例,分别居常见恶性肿瘤发病率和死亡率的第五和第六位[1]。然而,近年来随着内镜技术的不断发展,使大肠癌的诊断和治疗得以不断进展。
1 大肠癌内镜下诊断进展
1.1 全结肠电子内镜
目前全结肠电子内镜检查在大肠癌,特别是早期大肠癌的诊断中具有各种影像学检查无法替代的优势,不仅可以直接观察大肠黏膜的病变,还可以通过活检对病变部位进行组织病理学评价,也是结肠术后随访的主要手段。
1.2 放大内镜及染色内镜
日本学者Kudo等[2]将结直肠黏膜隐窝形态分为五型:I 型为圆形隐窝,排列比较整齐,无异型性,一般为正常腺管开口而非病变;II型呈星芒状或乳头状,排列尚整齐,无异型性,腺管开口大小均匀,多为炎性或增生性病变而非腺瘤性;III 型分两个亚型:IIIL称为大腺管型,隐窝形态比正常大,排列规则,无结构异型性,为隆起性腺瘤的基本形态,其中约86.7%为腺瘤,其余为黏膜癌;IIIs称为小腺管型,是比正常小的隐窝集聚而成,隐窝没有分支,为凹陷型肿瘤的基本形态,此型高度异型增生的腺瘤发生率较高,也可见于黏膜癌(28.3%);IV型为分支及脑回样,此型隐窝为隆起性病变Ip、Isp、Is多见,类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见,黏膜内癌可占37.2%。V型包括V A(不规则型)或VN(无结构型),此型隐窝形态紊乱或结构消失,见于癌,黏膜下癌可占62.5%。
Hart等研究显示,内镜下85%的大肠病变为隆起性病变,平坦性病变虽然为少数,却与大肠癌的发生密切相关。传统内镜往往会遗漏这些病变,用放大内镜结合染色技术可以勾勒出病灶的轮廓,清楚地显示肠黏膜腺管开口的形态、排列的细微变化,有助于明确诊断。尤其当传统内镜下发现如黏膜发红、苍白、血管网消失、出血、肠黏膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、黏膜表面凹凸不整等征象时,需进一步进行肠道黏膜染色,然后采用放大内镜对黏膜腺管开口形态进行仔细观察,可大致确定病变的组织病理学类型和癌的浸润深度,符合率可达95%以上。Tamura 等[3]研究发现,按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断,放大染色内镜诊断
(复旦大学附属华东医院消化内镜中心,上海,200040)
项平 方颖
XIANG Ping FANG Ying
作者简介：
项平(1955-),男,主任医师,上海华东医院消化内镜中心副主任,中华消化内镜学会全国委员,中华消化内镜学会胃病学组委员,上海市消化内镜学会大肠镜学组组长。擅长消化道疾病的内镜下诊断与治疗尤其是大肠疾病的内镜下诊断与治疗、急性上消化道出血的内镜介入治疗等。
与组织病理学诊断的一致性可达90%,故认为放大染色内镜可与组织病理学相媲美。Hurlstone等[4]研究也发现,放大染色内镜鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变的敏感性为98%,特异性为92%。
常用的色素有0.3%靛胭脂(Indigocar-mine),直接喷洒于可疑部位,靛胭脂几乎不被消化道黏膜吸收,主要是隐窝着色,故可清楚地显示隐窝的形态和大小。黏液白苔、癌组织、肠上皮化生、异型增生均不着色。靛胭脂很容易用水冲洗,且复原较快,可反复染色观察直至满意。常用的色素还有0.2%～0.5%美蓝(Methylene Blue),喷洒于被观察部位,直接存留病变处,能清楚观察表面的凹凸不平,将微小病变显露出来。美蓝是经肠上皮细胞吸收后着色,黏液白苔、癌组织、肠上皮化生、异型增生均深染,一次染色后不易用水冲洗,不能反复染色。
在2007年美国消化病学术周(DDW)上，Hulya等学者报告了将放大染色内镜应用于大肠癌筛查的研究结果。该研究纳入145例无症状的消化科住院患者,年龄均大于50岁,对其进行大肠癌筛查。首先,内镜医师对患者实施传统的全结肠镜检查,并对目标部位取活检样本;然后,用放大染色内镜对直肠-乙状结肠部位进行染色分析。当放大染色内镜检查出传统内镜未发现的可疑病变部位时,于该部位取活检标本。结果显示,传统内镜在60例受检者(41.4%)中检测到101处可疑病变部位;经靛胭脂染色后,在96例受检者(66.2%)中发现另外96处可疑病变部位,其中13处锯齿状腺瘤,37处扁平隆起状病变,20处扁平或凹陷状病变。该研究表明,放大染色内镜检查对大肠癌及其癌前病变的筛查效果较传统内镜更佳。
1.3 窄带内镜(Narrow Band Imaging, NBI)
NBI是随着早期癌内镜诊断技术的发展应运而生的一种内镜诊断新技术,着眼于黏膜表面的细微腺管形态及微血管形态的观察。NBI借助波长分别为500 nm、445 nm和415 nm的窄谱光源,获得240 μm、200 μm和170 μm黏膜深度的图像,并由于血红蛋白在415 nm处的最大吸收值使黏膜血管网呈现为清晰的棕色。
Hirata M等[5]用NBI放大内镜和色素放大内镜做了对比研究,结果显示,两者对Pit Pattern的诊断一致率为II型88%、IIIs型100%、IIIL型98%、IV型88%、V A型78%和VN型100%。因此,作者认为NBI放大内镜对结直肠肿瘤Pit Pattern的诊断率和标准的放大色素内镜相近。Su MY 等[6]分别用NBI内镜和色素内镜(0.2% Indigo Carmine)对78位患者进行检查,并对息肉进行Pit Pattern分型。结果显示,NBI内镜和色素内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同,分别为95.7%、87.5%和92.7%,显著高于传统内镜的82.9%、80.0%和81.8%。Chiu HM[7],Machida H[8]和姜泊[9]等的研究也显示,NBI内镜区分大肠肿瘤性和非肿瘤性病变的准确率和色素内镜相仿,都显著高于传统内镜。
和色素内镜相比,NBI内镜能很好地显示黏膜血管网,病变与周围组织间的对比度更佳,有利于平坦型病变的发现及诊断,而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换,无需喷洒色素,便捷省时,并避免了色素内镜对人体潜在的危害[10]。
1.4 智能色素增强系统(FICE)
智能色素增强(FICE)系统又称最佳谱带成像系统,是一项将电子分光技术应用于内镜系统的新技术。它利用不同波长的光可以穿透不同深度黏膜的原理,利用特殊波长,组合不同颜色、不同波长范围的内镜图像,从浅到深设定组织反射程度,并根据想要的波长进行图像重建,能更清晰地观察组织表层结构及毛细血管走向,为及早发现黏膜细微凹凸变化,特别是早期肿瘤提供了强有力的武器。FICE系统预置了10个波长组合,可根据需要进行选择和设定。在这方面,FICE 系统要优于光学滤色镜选择波长的窄带成像技术(NBI)。日本最新的研究报道,利用FICE系统结合高分辨率内镜判定结肠息肉组织学类型与其病理检查结果的一致性可达64.4%。该项技术在大肠癌临床诊断方面的应用还有待进一步深入研究。
1.5 自发荧光技术
当人体组织暴露于短波长(如紫外线、蓝光或紫光)时,组织内一些成分会散射自发荧光(Autofluorescence，AF)。早期的研究证实,消化道正常黏膜和异常病灶相比,两者的自发荧光谱有很大的不同。经过十多年的研究发展,新的自发
荧光内镜可以提供内镜直视下的AF图像,有助于区分消化道正常组织和异常病灶,提高异型增生和早期癌的检出率。
Du Vall等[11]报道LIFE-GI系统诊断癌(前)性病变的敏感性和特异性分别为87%和79%,此外,荧光内镜发现了一例传统内镜漏检的重度异型增生患者。Watanabe等[12]用LIFE-GI系统对12例浅表型早期结直肠癌(12.3±3.6 mm)进行荧光内镜检测,结果显示,所有12例均被准确检出,而传统内镜漏诊4例。Haringsma等[13]报道了LIFE-GI系统用于65例患者109处结肠病变(包括腺瘤性、非腺瘤性和恶性病变)的检测结果,诊断结肠异型增生的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为96%、70%、88%和88%,在此次检测中,LIFE-GI系统共确诊了9例平坦型腺瘤,其中6例在传统内镜下无法分辨。Wojciech等[14]用LIFE-GI 系统检测了110位患者67处结肠病变(包括44例腺瘤、1例腺癌和22例其他非恶性病变),直径均小于4 mm,诊断肿瘤性病变的敏感性为95.6%,而传统内镜为86.7%,因此,作者认为荧光内镜可提高小的肿瘤性病变的检出率。Keller等[15]以局部喷洒荧光素标记的抗癌胚抗原(CEA)抗体的方式检测27位患者的结直肠癌(前)性病变,结果显示,诊断结直肠癌(前)性病变的敏感性、特异性和准确性分别为66.7%、100%和83.3%。
荧光内镜技术还可以更精确地引导活检,提高诊断的准确性。但该项技术仍然存在一定的局限性,在更多的大样本随机对照研究结果验证后,有望成为实用而普通的辅助诊断工具。
1.6 共聚焦激光显微内镜
共聚焦激光显微内镜是在传统内镜的基础上集成了共聚焦激光显微系统,可得到放大1 000倍的图像,并可对黏膜进行一定深度的断层扫描成像,实时显示组织细胞的显微结构,有助于内镜下做出组织学诊断并指导靶向活检。
Sakashita等[16]首先报道了体外对100份大肠病变标本进行共聚焦内镜检查的结果,发现在肿瘤性病变中能发现细胞核,但在正常结肠黏膜和增生性息肉中则不能发现细胞核,而且肿瘤性和非肿瘤性病变中细胞核的检出率有明显差异。此外,恶性或癌前病变中很少观察到杯状细胞。根据上述结果,作者提出了高级别上皮内瘤变和癌症的共聚焦诊断标准,瘤变的特征是细胞核任何结构异常和清晰可见的存在,其预测结直肠瘤变的敏感性为60%。在共聚焦激光显微内镜分辨活体组织细胞类型及诊断上皮内瘤变和大肠癌方面,Kiesslich等[17]对42例大肠病变患者进行共聚焦激光显微内镜检查,根据上皮细胞形态、隐窝类型及血管结构等对共聚焦图像进行前瞻性评价,随后与病理结果相比较。结果显示,荧光素钠染色上皮内瘤变和结肠癌的特征是管状、绒毛状或不规则状结构以及杯状细胞减少,瘤变组织新生血管的特征是不规则的血管结构伴有荧光素渗漏。共聚焦激光显微内镜预测新生物性质的敏感性为97.4%,特异性为99.4%,准确性为99.2%。目前该技术刚应用于临床,其有效性有待进一步验证。
1.7 超声内镜
超声内镜具有普通大肠镜及超声显像的功能,能观察大肠及其周围的横断面,显示肿瘤侵犯的层次,判断淋巴结有无转移,进行TNM分期等,是大肠癌辅助诊断的重要手段之一。目前应用的超声内镜有两类:一类是内镜前端安装探头,对于隆起较高的病变或肠腔外病变的诊断较适用,但在进行超声探查的同时无法实施内镜观察;另一类是通过内镜的活检孔插入细口径的超声小探头,主要适用于表面型病变和较浅病变的探查,它的优点是插入容易,可以在内窥镜观察的同时实施超声检查,还可以同时活检。
Harewood等[18]对80例直肠癌患者运用手术前后对照进行前瞻性的评估,提示超声内镜对T分期和N分期的准确性分别为91%和82%。Hurlstone等[19]的研究显示,微探头超声检查对结直肠癌术前T分期和N分期的总体准确性为87%(敏感性为95%,特异性为71%,阳性预测值为87%,阴性预测值为88%)。南方医院对54例结肠癌进行了术前超声内镜分期与术后病理检查相对照的研究,结果显示,超声内镜对早期癌的判别率为95%,判断浸润深度的诊断正确率为83.33%,其中m癌为87.50%,sm癌为81.82%,pm癌为82.61%,s癌为83.33%;超声内镜判断淋巴结转移的符合率为62.5%,无转移的符合率为84.22%,总符合率为77.78%。
2 大肠癌内镜下治疗进展
2.1 内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)[20]
适合于m癌和sm1癌(或sm微小浸润癌)。一次切除适合小于2 cm的病变,切除范围应大于肿瘤边缘正常组织;分次切除适合大于2 cm、肠道弯曲部或皱褶部的病变。EMR一般与黏膜下注射术联合应用。黏膜下注射的作用是使病变隆起利于完全切除,并排除黏膜下侵犯的病变(此时黏膜不能隆起),此外还可以防止穿孔。注射液一般都采用含有肾上腺素的生理盐水或单纯生理盐水,注射剂量从2 ml到30 ml不等,并且可以在操作过程中随时进行补充注射。注射后病变未隆起为非提起征(Non Lifting Sign)阳性,说明病变不能与固有肌层分离,侵及Sm层以深,不能行EMR治疗。
2.1.1 双钳道内镜法:是EMR中应用较广泛的方法。局部黏膜下注射后,一个钳道内插入抓持钳,另一个钳道内插入圈套器,对靶目标先用抓持钳拉起形成半球状基底,使广基病变变为亚蒂病变,然后用圈套器套入收紧,再通高频电切除。
2.1.2 单钳道内镜法:局部黏膜下注射后,非带刺的圈套器直接圈套隆起病变和周围正常组织;带刺的圈套器刺入病变的远端(或对侧)正常黏膜,然后将圈套器向下压前推,使病变与周围正常黏膜自然嵌入圈套器内。明确已套住病变的正确位置后,收紧圈套器,通高频电切除。
2.1.3 透明帽法(Endoscopic Mucosal Re-section with a Cap, EMRC):在内镜先端部安置塑料透明帽后插入,对准病变一侧正常组织做负压吸引,圈套器放置在透明帽的边槽内,再次吸引病变,收紧透明帽内圈套器,通高频电行一次或多次切除。EMRC有以下优点:(1)对操作技术要求不高;(2)采用标准单管道内镜;(3)能在狭小的操作空间中切除较大的病变;(4)并发症少,各项报道总结EMRC的出血发生率约为10%,穿孔率为
3.8%,没有EMRC引起死亡的报道。
2.1.4 套扎器法(Endoscopic Mucosal Resection with Li-gation，EMRL):将食管曲张静脉套扎器安装于内镜前端,先行黏膜下注射将病变托起,启动负压吸引将病变吸入套扎器透明帽中,牵拉橡胶圈使之脱下将病变套紧,然后从活检钳道中伸出圈套器,在橡胶圈的下方套住病变,通高频电将之切除。
2.2 内镜下黏膜剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)
ESD手术适用范围包括:（1）含IIc型的凹陷型病变;（2）侧向发育型肿瘤-非颗粒型(LST-NG);（3）伴粗大结节状的侧向发育型肿瘤-颗粒型（LST-G）;（4）伴疤痕的病变;（5)肝曲或脾曲等切除病变困难的部位;（6）sm微小浸润癌。与EMR相比,ESD的优点是可以一次性全部切除大的病灶[21]。Saito等[22]开展了应用ESD治疗200例大型浅表结直肠肿瘤的研究,这是迄今为止内镜治疗结直肠肿瘤样本量最大的研究之一。结果显示,在200例患者中,51例为管状腺瘤,99例为黏膜内癌，22例为较表浅的黏膜下层癌，28例为侵犯较深的黏膜下层癌。平均手术时间为90分钟，平均切除直径为38 mm（20～150 mm)。术后发生穿孔10例(5%),出血4例(2%),只有1例需进行急诊手术。在200例介入操作中,完全切除率达84%,治愈切除率达83%。研究者认为，ESD对大型浅表结直肠肿瘤的治疗是有效的,且完全切除率高,创伤小。
ESD手术常用的器械包括IT刀(Insulation-tipped Knife)、钩状刀(Hooking Knife)、螺旋伸缩刀(Flex Knife)、三角形电刀(Triangle Knife)和针状刀(Needle Knife),根据手术情况选用。ESD手术的主要步骤有:(1)标记:应用针状刀于病灶边缘5～10 mm处进行电凝标记;(2)黏膜下注射:于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,每点约2 ml,可以重复注射直至病灶明显抬起;(3)切开病变外侧缘黏膜:沿病灶边缘标记点切开黏膜;(4)剥离病变:于病灶下方对黏膜下层进行剥离;(5)创面处理:应用注射肾上腺素液、氩离子凝固术(APC)、上止血夹等技术对创面止血[23]。
最近,爱尔博公司将具有高度组织选择性的水束分离技术引入到内镜治疗中,研制出了内镜下黏膜剥离术的专用器械——海博刀。海博刀具有三大功能:(1)染色、标记、注射、电切、切圆、剥离、止血和冲洗8项ESD步骤都可由海博刀完成,术中无须更换附件,从而简化了手术过程,大大缩短了手术时间。(2)STEP(Selective Tissue Elevation by
Pressure Injection)技术,即“压力注射可选择性隆起组织”技术:海博刀射出的高压水束在对固有肌层不产生任何损伤的情况下能穿透黏膜及黏膜下层,比传统注射针穿刺黏膜的方式更安全。同时,STEP技术选择性隆起黏膜及黏膜下层的位置比传统方式更深,形成更高的“水垫”,使黏膜下层暴露更充分,以便ESD更完整地切除黏膜下层浸润癌。(3)水束游离血管:在ESD黏膜下层剥离过程中,运用具有高度组织选择性的高压水束游离黏膜下层的结缔组织,能充分暴露血管,有的放矢地进行止血,降低穿孔和出血发生的可能性,从而显著降低常规ESD手术的危险性。
在日本、香港，ESD目前已成为一次性完整切除肠道黏膜内癌安全、可靠、有效的治疗方法,已代替部分早期大肠癌的外科手术治疗[24]。国内的一些医院也在积极探索该项技术。
2.3 大肠癌性狭窄并发梗阻的内镜下治疗
大肠癌性狭窄并发梗阻的内镜下治疗主要分为两类[25]:一是暂时过渡性放置,解除梗阻症状,主要适用于一般情况尚可、无严重并发症、肿瘤可以根治性切除的患者。二是作为姑息性治疗的一种措施,适用于肿瘤晚期、局部病灶不能切除的原发性或复发性大肠恶性肿瘤,不能切除的盆腔恶性肿瘤浸润结直肠导致梗阻者及已有广泛转移、有严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗,但估计还有一定生存期的患者。
经内镜放置肠梗阻导管或放置金属支架是两种治疗大肠恶性梗阻有效的方法。肠梗阻导管主要适用于考虑肿瘤可以根治性切除且无严重并发症的患者,放置后可以暂时解除梗阻症状,能精确计算出入量,维持水电解质平衡,为进一步治疗做好准备。但肠梗阻导管直径仅7.3 mm,减压时可能会阻塞管腔。金属支架既可以作为暂时性治疗措施,也可以作为永久性姑息治疗措施,应用范围广,但支架费用相对较高,支架移位、阻塞导致的再梗阻几率相对较高[26]。
Saida等[27]报道84例可以切除的结直肠恶性梗阻患者,40例采取急诊I期肠切除吻合术,44 例放置过渡性支架。结果显示,放置过渡性支架组术后切口感染、吻合口漏等并发症的发生率显著低于急诊手术组,而术后两组间的3年和5年生存率无显著差异。因此,认为放置金属支架不会导致肿瘤转移扩散而影响患者的预后,并可显著降低术后并发症的发生率,是一种安全、经济、有效的方法。Fiori等[28]报道22例不能切除的结直肠恶性梗阻患者,随机分成放置支架和单纯造瘘两组。结果显示,放置支架组平均操作时间、肠道功能恢复时间及住院时间明显少于单纯造瘘组,而两组间的手术并发症发生率及死亡率无显著差异。因此,认为对不能切除的结直肠恶性梗阻者,放置支架是一种经济、有效的姑息治疗方法。Sebastian等[25]收集了已经发表的54篇关于结直肠癌支架治疗方面的文献,共1 198例患者接受支架治疗,操作成功率和临床有效率分别为94%和91%,穿孔发生率为3.8%,支架移位率为11.8%,支架阻塞发生率为7.3%。
最近,Karoui等[29]报道58例存在不能手术切除的转移灶的梗阻性结肠癌患者,分别采用置入结肠自扩式金属支架(SEMS)和急诊手术来缓解梗阻症状。结果显示,两组的并发症发生率和死亡率相似,但SEMS 组住院时间较短(中位时间为8.0天对13.5天,P<0.01),造口率较低(6%对37%，P=0.02),术后化疗开始时间较早(中位时间为14.0天对28.5天，P=0.002)。SEMS组有3例患者在化疗后切除了原发肿瘤及转移灶,而手术组没有。SEMS组生存期较长(13.7个月对11.4个月,P=0.19）。因此,作者认为,置入结肠自扩式金属支架(SEMS)是存在不能手术切除的转移灶的梗阻性结肠癌患者的治疗首选,是一种比急诊手术更好的姑息性治疗方法。
2.4 氩离子凝固术(Argon Plasma Coa-gulation, APC)[30]
APC是一种可控制的非接触性电凝技术,利用特殊装置通过氩气的离子化将高频单极电流传递至组织,起到止血和治疗病变的作用。对于超声内镜证实的黏膜癌或T1期肿瘤,尤其是小灶性早期肿瘤、匍匐样肠道肿瘤及新生癌,APC可将病灶灼除,有一定的治疗价值。有报道,从67例胃肠道T1期肿瘤患者中选出10例不能手术的患者行APC治疗,9例在平均随访9个多月间的复查中,活检均无肿瘤证据,仅1例失败,无一例出现并发症,认为APC可作为早期肿瘤的治疗方法,但治疗后要定期复查。对于晚期大肠癌,患者的一般情况较差或不能
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进行外科手术切除,或肿瘤范围较大及广泛转移时,APC 可作为一种姑息治疗的方法,
缩小肿瘤范围,缓解梗阻,从而减轻患者痛苦,提高生活质量。
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30 项平,宛新建.大肠肿瘤基础与临床进展[M].上海:
上海科学技术出版社,2007.266.
1. 掌握大肠癌的内镜下诊断现状及进展。
2. 掌握大肠癌的内镜下治疗现状及进展。
3. 了解大肠癌的流行病学。
1. 全结肠电子内镜检查在早期大肠癌诊断中的优势有( ) A.可以直接观察大肠黏膜的病变 B.可以通过活检对病变部位进行组织病理学评价 C.准确率高 D.副作用小 E.结肠术后随访的主要手段
2. 和色素内镜相比,NBI 内镜的优点是( ) A.能很好地显示黏膜血管网 B.病变与周围组织间的对比度更佳 C.有利于平坦型病变的发现及诊断 D.无需喷洒色素 E.便捷省时
3. __________或__________是两种治疗大肠恶性梗阻有效的方法。
O T
utline of the article 学习提纲
est 试题
病理 （一）大体形态分型 1、肿块型结肠癌 2、浸润型结肠癌 3、溃疡型结肠癌 1、肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2、侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著得纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄与梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远得大肠。 3、溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。就是结肠癌中最常见得类型，好发于左半结肠、直肠。 （二）组织学分型 1、腺癌大多数结肠癌就是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2、粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 3、未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，愈后最差。 （三）临床分期
Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移 （四）扩散转移 1、大肠癌扩散得特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2、结肠癌得淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序得跨越转移。 （1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁得系膜内。 （3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部得血管旁，也叫中间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移得机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3、血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般就是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻
消化内镜诊疗管理制度 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 ①医师 a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ②护士 a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 b．内镜室护士应经过专门技术培训，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ③技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （2）检查室 ①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 ②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜
消毒不严的后果。 ③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。 ④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 ⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 （3）基本器械 ①内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。 ②内镜的使用与报废制度各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。 ③器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。 ④其他器械活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。 （4）其他辅助设施 各内镜室应配备足量的检查用品。包括： ①内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 ②辅助器械除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、
消化内镜是胃镜、肠镜、十二指肠镜、小肠镜、胆道镜、超声内镜、胶囊内镜等多种内镜的总称，电子内镜具有更高的清晰度和分辨率，并且很容易与电脑联结，可以对获得的图象进行处理、保存和打印，并能对图象进行实时放大，对轻微病变也能很清晰的显示，大大提高了消化道疾病诊断准确率，减少误诊与漏诊，特别有利于早期肿瘤的识别与诊断；随着计算机、光电子及新材料技术的发展，近年来又发展出了胶囊内镜，电子内镜的性能也在不断的提高，在临床诊断和治疗中的地位也越来越重要。由于电子内镜有很好的操纵性及可靠性，有利于开展内镜下的各种治疗。目前消化内镜在临床诊断中的应用已经从单纯检查、活检取材达到了对全胃肠道的观察及深层甚至邻近器官探查活检、对胃肠功能检测、胰胆管造影等。消化内镜临床应用的最大进展在于内镜下治疗技术的日益提高与不断扩大。目前临床上具体开展的内镜治疗有： 1.消化道息肉（食管、胃、小肠、大肠）高频电凝电切术或射频治疗术在内镜检查找到病灶后,通过内镜上的孔道,将圈套器或射频治疗电极送到病变处进行治疗,避免了传统外科手术,具有创伤小、痛苦少、疗效高、愈合快、毋须住院等特点。 2.消化道（食管、胃、小肠、大肠）急诊止血术（注射、电凝、夹子）；内镜治疗已经替代外科手术成为溃疡出血治疗的首选方法，其中有止血夹钳夹术、注射治疗和热凝固治疗等。 3.食道狭窄（良性、癌性）气囊、探条扩张术及置支架术采用探条扩张器扩张后置支架的技术,治疗食道贲门狭窄患者,使他们恢复了进食,明显提高了生活质量。 4.食管贲门失迟缓症内镜气囊或探条扩张术。 5.内镜下食管、胃、结肠漏（瘘）拴堵术。 6.食管、胃底静脉曲张硬化、套扎术。内镜治疗食管、胃底静脉曲张的疗效得到肯定，套扎治疗术明显优于硬化治疗，正在成为食管静脉曲张内镜治疗的首选方法，使曲张的静脉机化,消退,防治肝硬化门脉高压病人的再出血，而组织粘合剂更适用于胃底静脉曲张出血的治疗。 7.消化道异物取出术。利用各种类型异物钳,通过内镜孔道,将异物抓住,并取出,内镜中心已经成功取出的异物有鱼刺、骨头、硬币、钱币、戒指、项链、
结直肠癌最新进展及诊断思路 一、疾病概述结直肠癌在世界范围内是第三位常见的恶性肿瘤，年发病率约100万人，年死亡约50万人。结直肠癌局我国恶性肿瘤发病率的第三位，发病率为29/10万，死亡率居第五位，死亡率为14/10万。结直肠癌的好发部位按发生率降序排列，依次为直肠、乙状结肠、盲肠、横结肠和肠曲、升结肠和降结肠。结直肠的发病与饮食习惯相关。高脂、高蛋白、低纤维素饮食能增加结直肠癌的风险。在20%-30%的结直肠癌患者中，遗传因素起着重要作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的风险增高。慢性溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉、遗传性腺瘤病患者，发生结直肠癌的概率增高。结直肠癌的治疗采取多学科综合治疗，主要的治疗手段包括手术、放疗、细胞类药物治疗和分子靶向治疗。二、临床线索诊断结直肠癌的临床线索主要包括临床表现和高危因素等方面1、临床表现结直肠癌的临床表现包括：大便带血、大便变细或变形、腹泻、便秘或腹泻便秘交替、腹痛、腹部肿块、肠梗阻、肠穿孔、肠传孔、消瘦、乏力、贫血，以及局部浸润、淋巴结和血行转移引起的表现其中右半结肠癌常表现为腹痛，腹部肿块，以及乏力、消瘦、贫血等全身症状。而左半结直肠癌以便血、大便习惯改变、肠梗阻为多见。2、高危因素病史中应特别关注饮食习惯、
肠道疾病史和结直肠癌家族史。 三、诊断与鉴别诊断结直肠癌的诊断需要结合详细病史、全面体检、实验室检查、影像学检查、病理学或细胞学。确诊依赖于病理学检查。纤维结肠镜检查是诊断结肠癌的重要方法。纤维结肠镜可以通过肉眼进行形态学诊断，并进行活检。钡剂灌肠是诊断结直肠癌诊断的传统方法，目前虽在一定程度上为内镜检查所取代，但仍是主要诊断方法之一。其在病灶定位上具有优势，但易漏诊较小的肿瘤。CT仿真结肠镜检查无创伤性，相对简单安全，适用于无法接受结肠镜检查的患者，尤其是恶性肿瘤引起肠腔狭窄的患者，具有优势，但无法取得病灶组织进行病理检查。腔内B超、CT、MRI 适用于明确肿瘤的局部浸润、淋巴结转移和远处转移，可完善结直肠癌的分期。诊断结直肠癌的病理标本主要包括纤维结肠镜活检标本和手术患者的术后标本。细胞学检查适用于早期病变，或狭窄部位活检有困难时。肿瘤标志物在结直肠癌诊断中的作用见后述。四、肿瘤标志物的临床应用结直肠癌的肿瘤标志物包括CEA和CA199等，其中最广泛应用的是CEA。由于CEA在结直肠癌中的敏感性和特异性不够理想，并且结直肠癌在无症状人群中的发病率不高，因此目前不推荐采用肿瘤标志物进行结直肠癌的筛查。（1）预后判断多项研究表明，手术前的CEA水平与预后相关，并且在一些研究中是独立于分期的预后因素。包括14项研究的系
结肠癌的CT诊断 发表时间：2011-05-13T09:43:44.127Z 来源：《中外健康文摘》2011年第2期供稿作者：喻鲁饶[导读] 结肠癌原发灶的主要CT征象有肠壁的增厚、肿块、肠腔狭窄和局部肠壁的异常强化。喻鲁饶 (黑龙江省饶河县中医院 155700) 【中图分类号】R735.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)2-0211-02 【关键词】结肠癌诊断 CT (一)结肠癌的CT表现 1.原发灶 结肠癌原发灶的主要CT征象有肠壁的增厚、肿块、肠腔狭窄和局部肠壁的异常强化。利用水灌肠法进行增强CT扫描，可更好地显示病变的形态特征。 早期结肠癌的CT表现常常类似于腺瘤性息肉，当CT显示有肠壁的局限性增厚并伴有强化时，对于诊断有重要意义。 Borrmann 1型癌表现为伴有肠壁增厚的肠腔内大的广基偏心性分叶状肿块。与胃癌不同的是，结肠的溃疡型癌(Bomnanon 2，3型)常常表现为环形或半环形肠壁的增厚，伴有肠腔的不规则狭窄。Borrmann4型癌在结肠癌中很少见，表现为肠壁弥漫均匀性增厚、僵硬，称为革袋状结肠，此时应注意与转移癌和克罗恩病鉴别。 2.浆膜及临近器官受侵的判定 由于结肠周围有较为丰富的脂肪组织，因此更易于对浆膜是否受侵作出判定。通常将肠壁的浆膜面在CT上的表现分为以下几种情况：①肠壁外缘光滑锐利，表明癌肿仍局限于肠壁之内。②肠壁浆膜面模糊不清，或伴有浆膜外的索条状影，表明癌肿已穿透壁外。③临近脏器间脂肪层消失，表示周围脏器受侵。采用此标准判断的准确率可达60％～80％，对于癌肿穿透肠壁判断的准确性更高。 癌肿与邻近器官间脂肪层的消失，作为判定受侵的标准时，应当注意参考上下层面脂肪层的情况。当输尿管受侵时，可发现受累部位上方的输尿管扩张。 CT还可显示结肠癌所形成的穿孔、腹腔脓肿、套叠和窦道。 3.淋巴结和远隔转移 局部淋巴结转移(肠系膜上淋巴结和肠旁淋巴结)是结肠癌的常见转移方式。 盲肠和升结肠的淋巴主要是回流入结肠上淋巴结和结肠旁淋巴结，其中盲肠的淋巴还可流人中结肠淋巴结及肠系膜根部的主要淋巴结，而且肠系膜根部的淋巴结可以播散到腹膜后，并且沿主动脉旁淋巴结或主动脉腔静脉淋巴结群上行。右结肠动脉是回结肠动脉的分支，常位于十二指肠降部及水平部的前方，因此，升结肠癌的淋巴结转移可在十二指肠降部的前面及外侧观察到。由于解剖变异，升结肠的淋巴可以伴随边缘动脉沿着升结肠流人中结肠淋巴结，在此胃结肠干在胰头前方引流入肠系膜上静脉。主淋巴结的转移可以在肠系膜动脉附近或胰头部观察到。在大多数病例中，肝曲和右半结肠癌的淋巴结转移可以出现在边缘动脉和胰头前面的胃结肠干。脾曲和左半结肠癌的淋巴结转移常出现在沿左、中结肠血管走行的肠系膜内。横结肠癌转移可达胰周淋巴结并侵犯胰腺。对于乙状结肠癌，应当注意乙状结肠系膜左右支走行的不同区域这一特点。 (二)结肠癌的分期诊断 结肠癌有许多种分期方法，这些分期方法常常造成临床应用上的混乱。Thoeni、 Moss等曾提出了结肠、直肠癌的CT分期，但由于注重的仅是病灶对肠壁内外的浸润和有无远隔转移，而对淋巴结转移未做评估，因此其在临床上所能发挥的作用是有限的。目前较为常用的是改良的Dukes分期和TNM分期。 原始的Dukes分期是1932年提出的直肠癌分期，仅分为三个阶段：A：癌肿局限于直肠；B：癌肿侵及直肠外；C：伴有淋巴结转移。在以后的应用过程中，对这一分期进行了许多修改，最流行的是Ast|er-Coller分期或称为改良的Dukes分期，虽然这个分期仍沿用Dukes的名称，但已与原来的分期有很大不同。改良的Dukes分期已成为临床上最常用的结肠、直肠癌分期方法，在决定治疗方案和判定预后方面显示出很高的价值。 另一个经常使用的分期方法是UICC—MCC提出的TNM分期，通过这一方法能对肿瘤更好地定义。TNM分期包括：T：肿瘤的原发灶；N：局部淋巴结；M：远隔转移。I～Ⅲ期大致相当于原始的Dukes分期，Ⅳ期相当于D或远隔转移。这一分期与5年生存率的关系大致为：Stage 0：>95％；StageI：75％～100％；StageⅡ：50％～70％，StageⅢ：30％～50％，StageⅣ：<10％。参考文献 [1]綦先成,张海英,高晓云.结肠CT透明法及仿真内镜的诊断价值[J];中国医学影像技术;1999年08期. [2]张安田.结肠癌临床误诊原因探讨(摘要)[J];肿瘤学杂志;1980年04期. [3]罗词文.结肠癌的发生过程[J];武汉大学学报(医学版);1980年03期.
万方数据
亚甲蓝对结肠癌的早期诊断 作者：吴玉海， 赵章树， 林国英 作者单位：浙江省平阳县人民医院,平阳,325400 刊名： 江西中医药 英文刊名：JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 年，卷(期)：2008,39(4) 参考文献(2条) 1.姜泊染色内镜和放大内镜的应用是提高早期大肠癌诊治水平的重要手段[期刊论文]-中华消化内镜杂志 2005(05) 2.葛连英早期大肠癌的内镜诊断及治疗[期刊论文]-中国内镜杂志 2002(08) 本文读者也读过(10条) 1.杨宏志.张传珉.张涌泉.许景洪.李立志青年人结直肠癌71例临床分析[期刊论文]-结直肠肛门外科2009,15(6) 2.刘大鹏.任宏.刘刚.LIU Da-peng.REN Hong.LIU Gang胃癌切除术中、术后亚甲蓝染色检测前哨淋巴结[期刊论文]-临床外科杂志2007,15(4) 3.吴汉挠.林生贵.曾伟金.黄小雄.林锡洲.WU Hannao.LIN Shengui.ZENG Weijin.HUANG Xiaoxiong.LIN Xizhou 气钡双重造影及螺旋CT对结肠癌的临床应用价值[期刊论文]-临床医学工程2010,17(3) 4.王康远.李丰德.于宏伟.陈志俊.宋静琴.范振荣亚甲蓝染色在腮腺肿瘤及腺体切除术中的运用[期刊论文]-海南医学2001,12(1) 5.王志远.罗小林应用亚甲蓝染色测定手烧伤早期削痂深度[期刊论文]-第一军医大学学报2005,25(9) 6.樊宇靖.王立东.刘宾.FAN Yu-jing.WANG Li-dong.LIU Bin亚甲蓝染色内镜诊断Barrett食管的研究进展[期刊论文]-中华肿瘤防治杂志2006,13(23) 7.陈远光.陈道瑾.杨元华.陈启清大肠癌淋巴结亚甲蓝染色检查法的应用及改进[期刊论文]-中国现代医学杂志2000,10(6) 8.吴耀忠.黄天斌.黄超亚甲蓝染色在乳腺癌前哨淋巴结清扫术中的应用[期刊论文]-中国医学创新2010,7(4) 9.齐心亮.郄建良.张全华.张萍.彭俊华.Qi Xin-liang.Qie Jian-liang.Zhang Quan-hua.Zhang Ping.Peng Jun-hua TSGF与CEA、CA19-9联合检测在大肠癌诊断中的应用评价[期刊论文]-临床军医杂志2010,38(6) 10.王建华低剂量64层螺旋CT成像对结直肠癌的诊断价值[期刊论文]-中国医学装备2010,7(3) 引证文献(1条) 1.曹峰瑜.童仕伦.郑勇斌.刘克杰.何小波.甘宏发亚甲蓝对于结直肠癌早期诊断的临床意义[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2011(15) 本文链接：https://www.doczj.com/doc/7518926425.html,/Periodical_jxzyy200804033.aspx
早期大肠癌内镜下诊断 大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为 1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问题[17]。目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。 随着染色内镜和放大内镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4 %-52.5 %不等[18-19 ] , 已有动态观察表明LST可在3 年内发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。常规内镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，再应用放大内镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗方案。放大内镜观察腺管开口图像清晰，能够减少微小病变的漏诊。 染色放大内镜在结肠癌中的应用 近年来，随着放大内镜及黏膜染色技术的应用[21]检测大肠黏膜微小病变已
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/7518926425.html, 直肠癌新辅助治疗的进展 作者：陈慰慰李增军徐忠法 来源：《中国医药导报》2013年第15期 [摘要] 直肠癌是常见的恶性肿瘤，随着生活水平提高及饮食习惯原因的改变，直肠癌发病率呈上升趋势。外科手术切除仍是直肠癌最主要的治疗手段，但局部晚期直肠癌患者术后局部复发率高，保肛率低，治疗效果不尽人意。近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注，本文从新辅助放化疗的优点及适应证、新辅助放化疗常用药物、新辅助放疗方案、新辅助放化疗疗效及新辅助治疗后的手术时机选择等方面进行综述。 [关键词] 直肠癌；新辅助放化疗；进展 [中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）05（c）-0040-03 结直肠癌是国内外常见的消化道肿瘤之一。近年来其发病率呈上升趋势，以年均4.2%的速度递增[1]。虽然外科手术长期以来都是治疗直肠癌的主要治疗手段，但是单纯手术效果不 尽人意。在全直肠系膜切除（total mesorectum excision，TME）的理念提出之前，直肠癌术后的局部复发概率高达50%[2]。近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注。新辅助治疗包 括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherpy，NR）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCR）。随着新辅助治疗的应用，其在降低直肠肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存期等方面效果显著。目前，以5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗联合放疗已成为公认的直肠癌新辅助治疗的首选方案。 1 新辅助放化疗的优点及适应证 1.1 新辅助放化疗的优点 NCR与传统术后辅助治疗相比较，有如下优点：①患者对术前放化疗耐受性好，毒副作 用均小于术后放化疗；②控制微小转移灶，抑制因手术诱发的肿瘤增殖刺激，从而降低术后转移发生率[3]；③术前肿瘤的血液供应及淋巴系统未受损伤，化疗药物因在肿瘤局部浓度较高 而可起到对肿瘤细胞更强的杀伤作用；④可实现术前肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达完全病理学缓解（pathologic complete response，pCR），从而提高根治性切除率和保肛率；⑤术后肿瘤被纤维瘢痕包裹，处于相对缺氧的状态，放疗敏感性下降，而术前的新辅助放疗可提高肿瘤组织对放疗的敏感性；⑥术后部分小肠降入盆腔发生粘连固定，术后放疗过程中受到反复照射而发生损伤，且易出现放射性肠炎。而术前小肠未降至盆底，可明显较少盆底粘连及放射性小肠损伤的发生率[4]。 1.2 新辅助放化疗的适应证
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗 标签：大肠癌；诊断；治疗；内镜 大肠癌（colorectal cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。早期大肠癌为癌细胞的浸润在黏膜及黏膜下层这一范围的任意大小结直肠癌［1］。由于病变对肠壁侵犯浅，复发及转移率低，预后良好，５年生存率可达97%，而进展期大肠癌５年生存率仅为40%~50%［2］。因此，大肠癌的早期发现和诊治对预后至关重要。本研究对此疾病的内镜诊断、治疗的情况进行综述如下。 1内镜下分型的情况 早期大肠癌可根据其在内镜之下的表现分为侧方发育型（LST）、表面型、隆起型这三型。隆起型又称Ⅰ型，可分为有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）和广基型（Is）。表面型还可以称为Ⅱ型，其可分为Ⅱa表面隆起型、Ⅱb表面平坦型、Ⅱc表面凹陷型三型。Ⅱa还可以包括表面隆起中心凹陷(Ⅱa+Ⅱc)、表面隆起伴假性凹陷（Ⅱa＋dep）两个特型。Ⅱc还包括表面凹陷边缘隆起型（Ⅱc+Ⅱa）。表面平坦型与表面凹陷型又称为denovo癌［3］。侧方发育型（LST）为向侧方生长比向上方生长强的一种低隆起病变，瘤体较大，病变最大直径在10 mm以上，外观为颗粒状或结节状群集，又称Ⅱa群簇型。分为颗粒型和非颗粒型。前者又分为颗粒均一型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)，后者分为扁平隆起型(flat elevate type,FLST) 和假凹陷型(pseudo depressed type,FLST)。 2早期大肠癌的内镜下诊断 内镜对隆起型大肠癌的检出率很高，可在直视下观察并取活检，而平坦和凹陷型病变往往容易漏诊。 2.1内镜下黏膜染色技术用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。非着色性染色剂靛胭脂（Indigo Carmine）是目前最常用的黏膜染色剂，0.2%~0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果［4，5］。 2.2放大内镜技术将病灶放大100～150倍，能细致观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝的形态。这种内镜具有以下优点：它能从近距离的正面、侧面，中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围［5］；它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱襞的集中情况，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型［6］。现今广泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根据隐窝的形态和大小将之分为5型［7，8］，详见表1。
结肠癌规范化诊疗指南(试行 )
1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群
5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊
大肠癌试题 一、选择题 A1型题 1.结、直肠癌改良的Dukes B1期是指：A．癌肿局限于粘膜层 B．癌肿侵入肌层而无淋巴结转移C．癌肿穿透肌层而无不淋巴结转移D．癌肿在肠壁内淋巴结已有转移E．癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移2.直肠癌被误诊的主要原因是： A．早期症状不明显 B．可疑病例未作直肠镜检 C．可疑病例未作直肠指检 D．可疑病例未作钡灌肠 E．未经常作大便隐血试验 3.直肠癌最重要的诊断方法是： A．钡剂灌肠X线检查 B．CEA测定 C．纤维结肠镜检查 D．腹部B超 E．直肠指诊 4.关于结肠癌，下列哪项是错误的？C A．结肠癌可伴有贫血和发热
B．根据肿瘤形态，可分为肿块型，浸润型 .溃疡型 C．左半结肠癌以全身中毒症状为主 D．结肠癌的血行转移，多转移至肝 E．结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结 5.左半结肠癌急性梗阻时，下列措施中哪项不恰当？D A．注意纠正水电解质及酸碱失衡 B．注意腹部情况，预计病变严重程度，早插胃管，进行胃肠减压C．稍准备好便手术，先作横结肠造口术，二期再作左半结肠切除吻合术D．胃肠减压后，待梗阻解除便作左半结肠切除术 E．急诊作心电图.血生化等检查，应初步纠正酸中毒后手术 6.下列哪项不符合左半结肠癌的临床表现? C A.常发生低位急性肠梗阻 B. 肠刺激症症状可较早发生 C. 常伴有明显贫血 D.腹部可扪及肿块 E. 常便血 7.结肠癌Dukes分期中B期是指 C A．癌达粘膜下层 B．癌累及肠壁肌层 C．癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D．有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E．有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结。
结直肠癌是目前比较常见的恶性肿瘤疾病之一.近年来,随着我国人民生活节奏的加快、工作压力的增大以及饮食环境的变化,结直肠癌的发病率不断的提高,已然成为威胁我国人... 结直肠癌治疗最新进展 错配修复（MMR）基因是生物进化过程中的保守基因，主要功能是维持基因组的稳定性和降低自发性突变等。错配修复(MMR)基因的突变会导致微卫星不稳定性（MSI）。 研究发现大约15%的结肠癌患者被检测到微卫星不稳定性（MSI）。携带有错配修复(MMR)基因突变的个体一生中罹患结直肠癌的风险可达30%～70%。 PD-1/PD-L1免疫疗法是当前热门的新一类抗癌免疫疗法，如默沙东的Keytruda （pembrolizumab）可阻止PD-1和它的配体PD-L1、PD-L2的相互作用，从而激活T淋巴细胞杀死癌细胞。目前该药针对结肠癌、肺癌、肾癌、胃癌、卵巢癌等35类癌症的临床试验已经在全球大规模展开。 2016年第52届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布了PD-1免疫疗法Keytruda （pembrolizumab）治疗存在DNA错配修复（MMR）的晚期结直肠癌临床II期试验结果。数据显示，晚期结直肠癌患者的总缓解率为57%（n=16/28）（具体数据可参考文献链接）。该实验由约翰?霍普金斯Kimmel癌症中心肿瘤学副教授Dung T. Le主导[4]。 该系列临床研究确认了第一个基因标记物——错配修复（MMR）缺陷——可以用来预测对PD-1抗体pembrolizumab的响应，这一标记物可在一系列癌症中预测PD-1抗体药物的响应情况。未来，MMR缺陷检查可被广泛应用，让更多患者从pembrolizumab和其他PD-1药物中获益。 临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。 在最新的PD-1免疫疗法治疗错配修复基因缺陷型晚期结直肠癌I/II期临床试验结果的基础上，MORE Health现对中国患者开放PD-1抗体药物Pembrolizumab治疗微卫星不稳定（MSI）/错配修复缺陷型（dMMR）的晚期结直肠癌三期临床试验项目，详情见下： 项目名称：比较Pembrolizumab（MK-3475）与标准化疗对微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷型（dMMR）晚期结直肠癌的疗效 项目介绍：这项研究的初步研究假设是，与当前标准化疗相比，Pembrolizumab将延长晚期结直肠癌患者的无进展生存期（PFS）。 关注这种疾病的必要性刻不容缓：幸运的是，免疫疗法能够改变现状。近日，百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）宣布，其重磅免疫疗法Opdivo（nivolumab）得到了美国FDA的加速批准，用于治疗微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的转移性结直肠癌患者。 未来，我们期待更多好消息，在结直肠癌的方面有更重要的突破。
1.结肠癌的普查方法是 A.超声检查 B.直肠指检 C.乙状结肠镜 D.大便潜血试验 E.X线钡剂灌肠 【答案】:D 【解析】:考察大肠癌的辅助检查。粪便隐血检查可作为大规模普查时或对高危人群作为大肠癌的初筛手段，阳性者再做进一步检查。 2.患者男性，58岁，经结肠镜检查确诊为右半结肠癌。下列哪一临床表现其最不可能出现 A.贫血 B.乏力 C.消瘦 D.腹部肿块 E.肠梗阻 【答案】:E 【解析】:考察结肠癌的临床表现。一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。 3.患者男性，58岁，确诊为直肠癌。行Miles手术，术后人工肛门开放初期，病人宜采取的体位是 A.左侧卧位 B.右侧卧位 C.平卧位 D.俯卧位 E.仰卧中凹位 【答案】:A
【解析】:结肠造口护理，应保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染。此病人左侧人工肛门故应左侧卧位。 4.患者男性，68岁。经直肠镜检查确诊为直肠癌。其手术能否保留肛门取决于 A.肿瘤的大小 B.左半结肠的长短 C.肿瘤有无远处转移 D.肿瘤距肛门的距离 E.肿瘤是否已侵犯肠管周围 【答案】:D 【解析】:考察直肠癌的治疗原则。直肠癌的手术方式主要取决于肿瘤距肛缘的距离。 5.结肠癌的好发部位，多见于 A.降结肠 B.盲肠 C.升结肠 D.乙状结肠 E.横结肠 【答案】:D 【解析】:考察大肠癌的流行病学特点。大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于40～60岁。在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。 6.大肠癌最主要的转移途径是 A.直接蔓延 B.腹腔内种植转移 C.腹腔内播散 D.淋巴转移 E.血行转移
四级消化内镜诊疗技术目录 一、胃镜诊疗技术 （一）胃镜下食管粘膜剥离术 （二）胃镜下胃粘膜剥离术 二、结肠镜诊疗技术 结肠镜下结肠粘膜剥离术 三、十二指肠镜诊疗技术 （一）内镜逆行胰胆管造影术 （二）内镜下乳头括约肌切开术 （三）内镜下胆管括约肌切开术 （四）内镜下胰管括约肌切开术 （五）内镜下壶腹气囊成型术 （六）内镜下胆管结石取石术 （七）内镜下胰管结石取石术 （八）内镜下胆管结石机械碎石术 （九）内镜下胆管结石激光碎石术 （十）内镜下胆管结石液电碎石术 （十一）内镜下胆管扩张术 （十二）内镜下胰管扩张术 （十三）内镜下胆管支架植入术 （十四）内镜下胰管支架植入术 （十五）内镜下副乳头括约肌切开术 （十六）内镜下副乳头支架植入术 （十七）内镜下鼻胆管引流术
（十八）内镜下胆管内超声检查术 （十九）内镜下胰管内超声检查术 （二十）内镜下胆管射频消融术 （二^一）内镜下胰管射频消融术 （二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术 （二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术 （二十五）胆管镜下电切治疗术 四、超声内镜诊疗技术 （一）超声内镜细针穿刺术 （二）超声内镜下放射粒子植入术 （三）超声内镜下肿瘤标记术 （四）超声内镜下放射免疫治疗术 （五）超声内镜下肿瘤注射治疗术 （六）超声内镜下射频消融术 （七）超声内镜下血管栓塞术 （八）超声内镜下假性囊肿引流术 （九）超声内镜下胆管穿刺引流术 （十）超声内镜下胰管穿刺引流术 （^一）超声内镜下脓肿穿刺引流术 （十二）超声内镜下光动力治疗术 （十三）超声内镜辅助胰胆管造影术 五、经口经隧道消化内镜诊疗技术 （一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术十、小肠镜诊疗技术 小肠镜下治疗术
消化内镜技术发展30年 过去30年，技术飞速发展 30年来，消化内镜的发展对消化系统疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。消化内镜及其手术器械的更新促进了消化内镜技术的不断发展完善，诊断内镜“多样化”、治疗适应证“扩大化”是当前消化内镜的发展趋势。 1 电子内镜为新技术的发展奠定基础 消化内镜技术肇始于1868年，当时德国人库斯穆尔（Kussmaul）受江湖艺人吞剑表演的启示，研制出金属管状式胃镜。历经硬式内镜、半可屈式内镜、纤维内镜（软式镜）三个发展阶段后，消化内镜技术在30年前迎来了又一次革命性的飞跃。 1983年，美国一家公司应用电荷耦合器件（CCD）代替内镜光导纤维导像术，宣告了电子内镜的诞生。电子内镜的成像原理与传统内镜截然不同，其通过安装在内镜顶端微型摄像机的CCD，使光信号转变为电信
号，经视频系统处理后转换为监视器上的图像。因此，电子内镜显像失真性小、清晰度高，为诊断和治疗创造良好条件，也为此后各种新技术的发展奠定了基础，被认为是消化内镜发展史上的又一里程碑。 2 超声内镜成为内镜医师的“第三只眼” 为克服超声波本身对骨性及气体界面不易通过的特性，弥补体表探测时出现盲区及内镜检查的局限性，内镜、超声探测仪联合装置——超声内镜（EUS）登上历史舞台。 1980年，美国马格诺（Magno）和格林（Green）最先使用内镜与超声结合的电子线型超声胃镜进行实验，并获得成功。随着超声探头的微型化，超声内镜的临床应用变成现实。30年的迅速发展已使之成为一种成熟的内镜诊断技术，使内镜医师的视野超越肉眼限制、拓展到表层组织以下。 目前，超声胃镜、超声肠镜及腹腔镜下超声系统已成功用于临床，尤其是超声内镜引导的细针抽吸术（FNA）等技术可以获取细胞学或组织学标本，对肿瘤TNM分期、黏膜下肿瘤以及胆胰疾病的鉴别诊断有重要意义，极大提高了消化系肿瘤诊断率。 近年，EUS在内镜治疗中的作用日益提高，EUS引导的引流术、腹腔神经节阻滞、放射性125I粒子置入术和顺行胆胰管手术等技术蓬勃发展。 3 ERCP将诊断和治疗融为一体 1968年梅克恩（Mecune）等首次在《外科学年鉴》（Ann Surg）报道了内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），1973年卡瓦（Kawai）等率先报道采用推式刀进行括约肌切开，1974年克拉森（Classen）和德姆林（Demling）应用拉式弓形刀成功进行乳头切开，这标志着治疗性ERCP 技术的诞生。 经过不断发展，ERCP已成为融诊断和治疗于一体的完整的学科体系。近30年来，ERCP相关新器械和新技术不断出现。经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）目前已成为胆总管结石的主要治疗手段；经内镜
原因不明的贫血、消瘦、食欲减退发热； 出现便血或粘液血便； ○排 ○1 ○2 ○据； 排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和癌； 少数乙状结肠和直肠上端的○ 3 结肠癌的诊断现状综合分析 【摘要】 结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一, 在全球的发病率和死亡 率仍呈上升趋势，而其早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期，造成 的损失相当严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠癌预后 的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可 以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。 【关键词】 结肠癌；诊断现状 结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类的健康。占全身 肿瘤的 3%～5%,发病年龄以 40～70 岁最多见，在世界范围内，是位居第四的恶 性肿瘤。在所有消化系统的肿瘤中，结直肠癌可以说是最能“防”和最好“治” 的肿瘤。但迄今为止，结直肠癌在全球的发病率和死亡率仍呈上升趋势，国内 发病率在 10～20 /10 万人次 ,在欧美等发达国家和地区 ,发病率比我国更高。 2007 年美国结肠癌的发病率约 153760 例, 居恶性肿瘤第三位，死亡 52180 例 ,在 肿瘤相关死亡因素仅次于肺癌居第 2 位[1]。结肠癌是加拿大第 2 位癌症死亡原 因， 结肠癌治疗的费用高达 520 亿加元[2]。而随着经济的发展、生活环境、生 活方式及膳食结构的改变,结肠癌的发病率呈不断上升趋势[2]。据 Shane E 等[3] 的研究,早期结肠癌根治术后 5 年生存率约为 80%,而进展期结肠癌术后 5 年生 存率仅为 50%左右。另外，由于结肠癌早期没有特异性症状，临床诊断时已多 属进展期，造成的损失可能更严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成 为改善结肠癌预后的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各 有利弊，临床上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和 确诊率。笔者参考近年来国内外有关文献就结肠癌的诊断现状进行综合分析。 1 症状诊断 3 便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性 排便困难、粪便变细等； ○ 4 沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排 气后减轻； ○ 5 发现沿结肠部位的腹部肿块。 2 直肠指诊 直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但 有一定的诊断意义： ○1 指套上染有血性粪便既是结肠癌可能的强有力的间接证 2 癌在直肠指诊时可触及肠外肿块； ○ 4 指诊中发现直肠前 Douglas 窝内有肿瘤浸 润，乃是晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。 3 粪便隐血检查 大便隐血试验(FOBT)是大肠癌临床检验的有效手段和普查最常用的方法，
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。