(七)U波及Q-T延长的特征与分析
1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。
什么是U波？U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。
U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。
1）正常U波心电图特征：
①方向，U波方向与同导联T波方向一致。
②振幅，不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜，肢导联U波电压＜(三基答案) 。
以前一般用胸导联U波电压＜
③形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。
④时限，正常U波宽度约～秒（～秒）。
2009年U波异常标准化观点专家共识：U波异常①V2 、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性：心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。④建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。
常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。
2）U波改变的意义
①U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。
低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。
甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过，一般无T-U融合。
部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。
②U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。
下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图
3）正常与各种异常U波
图3-157 U波正常心电图
本图U波约出现在T波后，部分导联两者很近，下壁导联与胸导联都可以看到低平的正向U波，aVR 似看到浅倒置U波，即U波方向与T波一致，升支与降支坡度基本一致，时限约，胸导联U波在V2V3导联达到，肢导联U波电压＜，且T-U无融合现象。所以符合正常U波标准。
图3-158 U波倒置心电图
本图V4-V6导联的U波倒置深达~,V3呈负正双向，同时有V4-V6导联ST段近水平压低~ ,V2~V6导联的T波呈两肢对称的尖形（缺血性T波），RV5=，SV1=。患者有多年高血压病史，故本图符合：左室肥大，U波倒置，缺血性T波。
这个缺血性T波比较典型，电压比昨晚举例急性心肌梗死的缺血性T波矮。
图3-159 轻度U波改变、T-U融合---低血钾U波改变1
本图U波电压并无明显增高，V2、V3导联U波电压仅~，但U波≥1/2T波，V2导联U大于T，V3导U=T，V2-V6均呈T-U融合状态，II、III、aVF导联U波电压也接近，大于标准。故也符合U波异常，考虑低血钾心电图改变。
部分书本讲到aVL导联常无明显U波，实际U波增高明显时aVL导联多数还是有明显U波。
这份图aVR与aVL的确无明显U波。Q-T测量它就相对准确了！
注意轻度低血钾时U波可以不明显，仅表现为T波低平或低平切迹！
图3-160 较明显的U波增高、T-U融合---低血钾U波改变2
本图II、III、aVF导联U波电压~。注意II、III、aVF导联似T波的正向波，不要把它全看成U波或T波，而是T-U融合波。
胸导联V2~V6导联U波电压~，V4-V6导T波低平或双向。其中V1、V2导联呈较典型的驼峰样T-U融合成。校正Q-T间期=380 ms。
U波增高伴T-U融合Q-U长：主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。但要注意脑血管意外时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现U波增高，T-U融合。
如何划分T波终点？习惯划Q-T划到T与U切迹处。但有学者认为这样不够准确，而采取沿T波降支划延长线，该线与基线交点作为T波终点进行测量Q-T间期，这样得出的Q-T间期称纠正Q-T间期。象这份图V1V2导联的T-U切迹（红色垂线）较V3V4导联的T-U切迹后约40ms，所以不够准确。此时可报告Q-U间期，或矫正Q-T间期。
图3-161 U波增高、T-U融合、Q-U延长—低血钾U波改变3
从这幅图看划Q-T终点划到T与U切迹处也是不准确的！这份图V2导联的T-U间切迹与V3V4导联T-U间切迹也差很远，达到秒之多。其次，这份图下壁导联U波增高较多，并与T波融合呈粗钝T波。其胸导联V3V4也象驼峰样T-U融合！
图3-162 U波增高、T-U融合----低血钾U波改变4
本图是蛛网膜下腔出血使用脱水剂后低血钾心电图。血钾L。胸导联符合T-U融合改变，
但T波电压还属于正常，肢导联的T与U似乎是分开的，II导联U波电压约，高于正常。其V2V3导联U 波电压在增高超过，达。这里的Q-T测量到T-U切迹处，也是不一致的。
脑血管意外时，使用脱水剂，出现T-U融合，必须查电解质！不要以为脑血管意外的心电图就是这样的！低血钾也会要人的命，特别是急性低钾！
图3-163 T-U融合增宽伴倒置---低血钾U波改变5
T-U融合增宽伴倒置：一般见于突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低时。这是心肌梗死患者第三天的心电图，血钾L。V3、V4导联T波倒置深达。
这样的图目前好像叫什么尼加拉瓜（Niagara）大瀑布”型T波！
注意这份图胸导联的电压是1/2的，倒置的T波电压相当深的了！
我这样划分T与U交接点，可能不一定对！但我以为这份图应该考虑属于T-U融合增宽伴倒置！
图3-164 T-U融合增宽伴倒置---低血钾U波改变6
这是当时发表论文的其中一例心电图。女63岁。慢性肾炎、肾衰，低钾，T-U融合增宽伴倒置急性胃肠炎低钾图：
本人在10多年前收集了13例T-U融合增宽伴倒置心电图，并发表了论文。总结这13例心电图与临床特征发现，T-U融合增宽伴倒置主要出现在突然心脏负荷过重伴血钾低或血钾偏低的情况下，其中7例是急性心肌梗死第1-3天内出现。其它最多也出现在发病第五天以前。如果不算T-U融合，算Q-T延长，也属于长Q-T范围内了。
大家以后遇到类似的图，一定要注意查电解质！并注意有无急性心脏突然负荷过重的现象，注意总结经验！
图3-165 尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波—
这是网上交流介绍尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波的图例！
实际就是巨大倒置的T波与倒置的U波融合。我认为箭头后的部分是倒置的U波成分。
图3-166 尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波bqg2006供图
我前面已经讲了，所谓尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波实际就是巨大倒置的T波与倒置的U 波融合。所以我以为其机理还是突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低所致！
U波分析就讲这些！下面讲一下Q-T间期问题！
2、Q-T间期分析
Q-T间期是心室除极与复极所需的总时间间期，即从QRS起点至T波终点这一时段的时间。正常Q-T 间期与心率成反比。当心率在60～100次/分时，Q-T间期的对应值为～。
目前多数心电图仪均计算出Q-Tc值，以方便对比。正常Q-Tc值男性为≤，女性及小儿为≤。
室内阻滞时算J-Tc，J-Tc=Q-Tc-QRS(时限)，正常值≤。大于此限为Q-T延长。
Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快Q-T越短，反之就越长。可用公式:Q-T=K算出。K 值=±。通常Q-T间期心电图机自动算好，但不够准确，用工作站做心电图时，由于是人工划P-QRS-T，所以准确
如果心电图实测Q-T间期时间超出这个范围就称Q-T间期延长。下面用具体心电图图例予以说明。图3-167 Q-T间期延长：
这份图平均心室率77次/分，测量出Q-T间期时间为秒，算出Q-Tc为秒。Q-T间期延长。
当心率在60～100次/分时，Q-T间期的正常值为～。-----与当心率在60～100次/分时，Q-T间期的对应值为～。有区别吗？
我以为后者的写法合理！60对，100对
一般教课书本上是当心率在60～100次/分时，Q-T间期的正常值为～。我以为这样写不好！我问过很多实习生，心率90次/分，Q-T间期秒是否正常，回答是一致的：正常。
如果这样写：当心率在60～100次/分时，Q-T间期的对应值为～，
60对，100对。或许你问他：心率90次/分，Q-T间期秒是否正常，能得出正确答案：不正常！因为心率90次/分，Q-T间期秒，Q-Tc已经是：多了，绝对不正常！
2009年标准化专家共识：QT间期
①单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联。（以前多认为V4导联Q-T间期最长）
②但如果V2 、V3 导联比其他导联QT间期长40 ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值。
③对心电图自动分析系统测量的QT间期延长应进行人工测量证实。
④当Tu波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联(U波不明显)来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部
分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值。
⑤建议多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，
以更准确地测量QT问期。鉴于QT问期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正。
前面讲了Q-T间期目前已经由电脑自动换算成Q-Tc了，这样测量出的Q-T间期是否延长，不需要再去查表，一看便知道。如果不换算呈Q-Tc就难对比。如心率90次/分的Q-T是秒，心率为55次/分的Q-T 是秒，谁异常？
不好对比！如果换算呈Q-Tc，前者是，后者是.一看就知道谁正常，谁不正常！
Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快Q-T越短，反之就越长。可用公式:Q-T=K算出。K 值=±。通常Q-T间期心电图机自动算好，但不够准确，用工作站做心电图时，由于是人工划P-QRS-T，所以准确
Q-T间期延长的意义：Q-T间期延长常由心室复极延迟所致，与室性心律失常的发生、冠心病猝死的危险性与正常人群的死亡率均有直接关系。
还可以见于心室肥大、各种心肌病变、某些药物影响（奎尼丁、胺碘酮、洋地黄等）、低温麻醉、电解质异常及先天性Q-T间期延长综合征等有关。也就是说Q-T延长都有临床意义，切勿忽视！
下面简单介绍一下：长Q-T综合征的几个类型。（按浙江医大吴祥教授的课件分型）
目前长Q-T间期（ LQTS）一般分三型- LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中（平时）QTc正常者相对较多， LQT3 QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析
图3-168 I型长Q-T间期 (LQTS):体表心电图表现为V1-V3导联宽大。Q-T=秒
I型长Q-T间期 (LQTS)在体表心电图表现为T波宽大，Q-T延长。
图3-169 II型长Q-T间期 (LQTS):体表心电图表现为V1-V3导联T波低平、双峰、切迹并宽大。
本图Q-T间期秒，血钾L
II型长Q-T间期 (LQTS)在体表心电图表现为多导联T波顶平切迹并宽大，Q-T延长！
图3-170 III型长Q-T间期(LQTS): 体表心电图多导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底部较窄。Q-T间期秒。
III型长Q-T间期 (LQTS)在体表心电图V1~V3导联ST段平直延长，T波的起始较晚，且T波的基底部较窄，Q-T延长。
图3-171 束支阻滞的正常J-Tc的计算
本图实测Q-T间期为377ms，计算出Q-Tc为474ms。如单看这里的Q-Tc就算延长了，如果计算出J-Tc 还在正常范围，即其Q-T间期还属于正常。J-Tc=Q-Tc-QRS时间=474ms-120ms=354ms。
QT间期：是QRS波群起点至T波终点的时间，代表心室除极与复极的总时间，测量Q-T间期应该选择较大的T波并有清楚终末部的导联，一般V2V3导联（我以为V4最好，有科研证实V4的Q-T间期是最长。）
T波终点确定的常用方法：①T波与等电位线的交点。②T波与U波之间的切迹。③T波下降支切线（延长线）与等电位线的交点。T-U融合者难确定！
如T波与U波重叠类似T波切迹，则测定困难。有认为两峰之间距离小于150ms，则为T波切迹，大于150ms则通常是T-U融合所致。
我没有认真总结过此特征！大家以后在工作中注意看看，这种说法对不对？
12导联同步心电图从QRS起点到T波终点，取最长的距离为Q-T间期。
Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快Q-T越短，反之就越长。
正常Q-T间期：心率在60-100次/分时，其对应Q-T间期值为。正常Q-T间期与心率成反比，心率越快，Q-T间期越短。因此，不同心率其Q-T间期正常值范围不同。目前大多数学者主张用校正Q-T间期来衡量Q-T间期是否正常，即用Q-Tc表示。此值固定，方便比较。室内阻滞者用J-Tc表示。
①Q-Tc及J-Tc的正常值：Q-Tc≤440ms（男），Q-Tc≤450ms（女、小儿）；J-Tc≤360ms。
②Q-Tc延长：Q-Tc≥450ms，有主张≥460ms ；J-Tc≥370ms。
本人在心电图室上班将近一年，心电图做了将近五千份，许多类型的心电图都见过，现在总结了一些经验，供大家分享。相信对大家有帮助。 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国） 上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现
室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。 （三）三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。
另类心电图学讲义11 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
第八节 U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么是U波U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1）正常U波心电图特征： ①方向，U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅，不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜，肢导联U波电压＜(三基答案) 。 以前一般用胸导联U波电压＜ ③形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。 ④时限，正常U波宽度约～秒（～秒）。 2009年U波异常标准化观点专家共识：U波异常①V2 、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性：心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。 ④建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2）U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过，一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3）正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图
另类心电图学讲义S T 段分析 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
（五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图 本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导
快速判断心电图技巧 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：当看见QRS波还有P波，T波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。 2，左心室肥大:先看整个心电图有没有1/2字样，如V5的R波>2.5MV或伴有ST-T 改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏 3，右心室肥大:排除正常逆钟向转位情况下，只要看V1大于2格,是上下纵的2格+右偏 4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R波是不是不匀称，绝对不等，无P波，QRS波正常。 心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格) 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)，与阵发性室上速相比有P波 7，房性期前收缩: 看P波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pQRSt形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波 但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常的波有 P'(大多代偿不完全) 8，室性期前收缩: 总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P波。前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波，T与主波相反 (大多代偿完全) 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v12>0.3mv v3>0.5mv v45>0.1mv，记住ST-T下移或T波倒置（人低着头或者倒着走路） 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF
（五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V 1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图
本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。总的来看还是属于正常的。 正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。本图基本上还在T范围以内。但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过， V4-V6导联 ST 段向上抬高达到，属于不正常。所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到左右，不超过还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于，但早复征时V4-V6可抬高达到或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅，也属于正常。 如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确！ 以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不管是上斜型还是下斜型都如此。 上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处， ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒，所以要在秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范围了。 凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。 3异常ST段
心电图怎么看详解心电图上的各种波形 心电图怎么看大多数人只知道心电图是一张有着密密麻麻格子的纸，纸上面有着一些不规则的曲线。除了少数医生专家，很少有人能看懂心电图的，这怎么办呢下面就教教大家怎么看心电图。要想知道心电图怎么看，首先要了解心电图的组成部分和每部分的意义。 心电图怎么看： 1、心电图记录纸。心电图是被记录在布满大小方格的纸上，所以想要知道心电图怎么看，首要的是知道这些格子代表的意义。这些方格中每一条细竖线相隔1mm，每一条细横线也是相隔1mm，它们围成了1mm见方的小格。粗线是每五个小格一条，每条粗线之间相隔就是5mm，横竖粗线又构成了大方格。 心电图记录纸是按照国际规定的标准速度移动的，移动速度为25mm/s，也就是说横向的每个小细格代表;每两条粗线之间的距离就是代表。 国际上对记录心电图时的外加电压也是有规定的，即外加1mV电压时，基线就应该准确地抬高10个小格，也就是说，每个小横格表示，而每个大格就表示，每两个大格就代表了这1mV。 2、心电图上的各种波形。一次心动周期就会在新电图上记录出一系列地高低宽窄不同的波形。包括P波、QRS波群、T波和(无)u波。了解这些波形及其所代表的意义，是教你怎么看心电图的第二步。 P波，最先出现的一个振幅不高的圆钝波形，它记录的是窦房结激动的右、左心房的激动。因为窦房结位于右心房，心房的激动先由它开始，所以P波的前半部分记录的是右心房的激动，中间部分记录的是左、右心房的共同激动而后部则代表左心房的激动。除了aVR导联外，P波基本都是直立的，肢体导联中P波的高度多不超过，胸前导联中直立的P 波高度不应超过。正常的P波的宽度也不应超过。
（五）交界性心律失常 交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。 交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。 交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。 交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。 图2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图： 当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。 为何P-R小于0.12秒？ 下面用一个通俗的例子说明！ 一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。 后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！ 鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。 反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。 如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。 注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P 落在QRS中难分辨。 下面用具体例子说明这几种情况！ 图2-116 逆行P在QRS之前的交界性早搏 本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的Pˉ波出现在QRS波前面，Pˉ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。 图2-117 逆行P在QRS之后的交界性早搏 本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性Pˉ波， R- Pˉ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。 图2-118 QRS后均无逆行性Pˉ波的交界性早搏 注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波 本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P 波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220） 交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。
； 体表心电图（ECG）通常用于诊断心房和心室肌异常，包括心肌肥厚、缺血、梗死和炎症（心肌炎 / 心包炎）。 心肌肥厚 右心室肥厚 左心室的重量远大于右心室。因此，QRS 波主要反映左心室肌的除极。由于左心室和右心室同时发生除极，但通常看不到右心室的除极。然而，当右室肌重量明显增加时（例如右心室肥厚， RVH），也可有右心室除极的表现。可根据体表心电图诊断右心室肥厚。与左心室肥厚相同，尽管体表心电图上没有右心室肥厚的依据，也不能排除右心室肥厚（图 2）。 V 1 ~V 2 导联高大的 R 波（右室除极所致，右心室肥厚引起）和Ⅰ、 V 5 ~V 6 导联较深的 S 波（最晚激动的心室部分，右室肥厚所导致的从左至右除极）。电轴通常右偏。箭头所示为心室激动的朝向。左心室激动起始于室间隔，其以左
至右朝向扩布。随后是左室早期激动是以右至左朝向扩布。然而，因右室肥厚所 ； 致，心室激动的终末部分是左向右。 右心室肥厚的诊断标准包括： V 1 导联 R 波振幅＞ 7mm（国内标准>10mm），RV1+S V5＞1.2mV V 1 导联 R/S 比值＞ 1。 V 5 （或 V 6 ）导联 S/R 比值＞ 1（重度、极度顺钟向转位）。 aVR呈qR、QR或R型，R波＞0.5mV且R/Q＞1 其他心电图改变也有助于诊断： 电轴右偏（≥ +110°）。 右心室壁激动时间延长，其时间＞0.03s 右心房肥大（或异常），被称为肺性 P 波。是指 P 波较窄，且在肢体导联高尖（Ⅱ导联的高度＞ 2.5mm）、V 1 导联直立为主（通常见于 V 2 导联）。 V 1 ~V 3 导联相关的 ST-T 波改变。与左心室肥厚相同， ST-T 波改变代表右心室心内膜下慢性缺血。 然而，必须考虑并排除引起 V 1 导联高大 R 波的其他原因，才可诊断右心室肥厚。这些包括后壁心肌梗死（通常合并下壁心梗）、Wolff-Parkinson-White综合征（PR 间期缩短、宽大 QRS 波及δ波）、肥厚型心肌病（室间隔肥厚伴部分导联明显间隔 Q 波）、移行提前（逆钟向转位）、 Duchenne 肌营养不良（后侧壁梗死图形）、右位心（ V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增，电轴右偏，Ⅰ导联 P 波倒置）、导联错接（V 1 、V 2 和 V 3 导联）、记录右侧的导联（V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增）以及正常变异。
有关动态心电图知识 大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。 一、电极安装问题： 动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。 三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。 1、常规12导联动态心电图的连接： 四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，R L放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。 四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。 胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。 四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！ 注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。 做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！
2、12导联特殊连接方法： 1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。 图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。 可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！ 2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。 3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。 七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！
常见心电图基础知识讲座 广西医科大学三附院心电图室陈有昌 讲课前先声明的是： 1、我从事心电图事业属于半路出家，86年起，才进入心电图室工作，直至2003年退休。 由于我所在医院没有开展电生理检查及退休前医院还没有开展起搏器安装工作，所以我不认为我已经精通了所有心电图知识，特别在这个知识老化速度极快的年代。大家不要认为晋升到顶了就什么都懂了！ 我认识的一个心血管研究所教授，负责上医学院学生心电图课十多年。自称心电图诊断水平，他是全省第一。我通过他带的研究生告诉他，第十也轮不到他！ 一个从事心血管病临床兼心电图教学的医师，还会比成天都与心电图打交道的医师强？讲课可能第一，年年都讲一样的心电图基础知识，不第一就是很差劲的了。心电图诊断第一就别吹牛了！做人要谦虚一些！ 我从来就反对自命不凡的人。 我讲课过程中如讲错了或笔误，希望大家及时指正，我们共同学习共同提高，你们就当我是大家的一位辅导员吧！这点我应该够格！ 我希望能达到大家的期望，达到提高大家的心电图基础知识与诊断水平的目的。 2、这次讲课我在通知上已经事先说明，属于心电图基础知识学习，共33个晚上的课，每周上课2个晚上，即周一、周四晚上，20点～22点，以方便大家调班。时间有限，所以不可能讲得很详细。 由于听课的绝大多数是在职的心电图或临床内科医生。所以这次讲课属于较系统的心电图基础知识与诊断方面的知识。但一些大家很容易理解的可能简单提一下，而对于操作与诊断可能会发生错误的问题着重提醒大家注意。讲课内容肯定比你们在学校学习心电图课的内容深，部分可以说属于提高性的，但我是由浅入深地介绍这些大家应该掌握的心电图知识。具体讲课目录顺序放在爱爱医上，希望大家下载预习。至于某些基础知识，如：电生理知识不能很详细讲，一些很复杂的有关临床的知识，如心肌梗死的血管定位诊断、造影，预激旁道详细定位不可能讲很详细，我也无法给大家讲详细！射频消融、起搏心电图就更不讲了，我也没有做过。 3、每讲完一幅或一组图，都可能给些时间大家提问，或我提问大家。但最好在我没有讲完之前，不要插话，以免影响大家学习与进度。特别不允许插入与讲课无关的图片，要求解答！大家有特殊图片要与我讨论，可以发信息到我的QQ 邮箱上，我会尽量给予解答。由于身体原因，讲完课，10点以后我就要休息，不能再坚持，请大家见谅！ 心电图一门经验科学，真是听讲过不如见过，见过不如做过，做过不如见做过过多，做过多不如勤总结的。要想达到较高水平就的多学习，多看图，多分析复杂疑难的心电图，逐渐积累经验，没有捷径可走。 下面正式讲课：
看了它你就懂看和处理常见心电图二 转载自：余丽芳转载于：2010-06-28 06:54 | 分类：学习笔记阅读：(10) 评论：(0) D：[严重的缓慢心室率型心律失常] 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，显著？就是几秒！？已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国）
上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，（三）三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。 三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 （四）长R-R间期 不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R 间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。这里只讲它。 长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。 明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。 [电解质紊乱] 主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。 通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若
典型心电图详细讲解
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一、心率的测量?测量心率时，只需数一个RＲ(或PP)间期的小格子数。正常心电图心率为：6０-100次/分，即为15-2５个横格。<1５个横格为窦性心律过速,＞25个横格为窦性心律过速。 二、各波段振幅的测量 1、P波：正常的P波水平及高度为(3×２个小横格） 形态小、圆 极向 II／ＩIＩ/aVF导联直立 时限 <０．1１s 振幅＜0.25mV 2、 P-R间期(Ｐ-Ｒinterval）：正常为0．12～0.20s。 ?Ｐ-R 3、ＱRS波群(ＱRS iｎterｖａl）：表示心室的除极化，正常为０.０6~0.１0ｓec,最宽不超过０.12sec。 4、 R峰时间，室壁激动时间（venｔｒｉculａｒ aｃｔiｖatｉon time, ＶAT)，类本位曲折时间，心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间,正常时在V1~V2<０.04sec，在V5~V６＜0 .05seｃ。 ５、 ST段(ＳＴsｅgment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段,代表心室缓慢复极过程。 6、Ｑ-Ｔ间期（Ｑ-T ｉnterｖａl)：从Q波起点至Ｔ波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0．32～0.4４ｓｅc。
7、Ｔ波（T wave): 由心室复极化形成,正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲS主波方向一致。 Ⅰ、Ⅱ、V4~Ｖ6导联向上，aVR向下,Ⅲ、ａＶF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V１的T波向上,则Ｖ2~V6导联就不应再向下。 三、各波段时间的测量?１2导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P 波和QＲS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P 波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；PＲ间期应从１２导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QＲＳ波起点；QＴ间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。?单导联心电图仪记录测量:P波及ＱRＳ波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量;PR间期应选择1２导联中Ｐ波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取1２导联中最长的QT间期。?一般规定,测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。? 胸导联:?V１胸骨右缘第四肋间 V2胸骨左缘第四肋间?V4左锁骨中线第五肋间?V3:Ｖ2与V4连线中点 V5：左腋前线平Ｖ４?Ｖ６:左腋中线平V4 V7：左腋后线平V４ Ｖ８：左肩胛线平Ｖ4 V9：左脊旁线平Ｖ4 V3R-Ｖ5R:与左侧Ｖ3-Ｖ5对称，一般作V3R、V４R的,很少作V５R。 总结:心电图各波段的组成和命名?Ｐ波:心房的除极过程?P－Ｒ段（Ｐ-Q段):心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动?P－R间期：自心房开始除极至心室开始除极 QRＳ波群及命名:心室除极?ST段和Ｔ波:心室缓慢和快速复极?Q-Ｔ间期：心室开始除极至心室复极完毕?-----－--－－－－--－------－-------－-－ -----------－---－－---－-－----－---－--－－ 一、正常心电图波形特点 无频率、节律、电轴异常表现 Ｐ-ＱＲS－T幅度、宽度、形态正常 P: 0．08～０.11秒,０～75°，II直立、aＶR倒置,肢导<２.5mm、V1正相<１.5mm负相<1．０ｍm PR:0.1２～0.２0秒 QRS: 0.０６～0.10秒,-30°~105° T：Ｉ、II、V3~V6直立,aVR倒置 QT：０.3０~0．４６秒 U：除aVR外都直立，振幅 < T波的一半
另类心电图学讲义4--P波时限与电压
3P波时限与电压分析 上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。今晚讲P波的时限与电压。 1）P波时限 正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s为异常。 P波时限增宽：当P波时限≥0.11s就认为是增宽。一般称P波时限≥ 0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。 如P波时限＞0.11s（或≥0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距≥ 0.04s，称二尖瓣P波。 一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。 是否都是后峰大于前峰？很多书都这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！ 我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波1 本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～ 0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。时限0.07s。PtfV1=-2× 0.07s=-0.14mm.s。此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。V4-V6则后峰大 于前峰。 P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指
数（P波时间/P-R段时间>1.6）的要求。 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波2 这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。 目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。当然，也有左房不大的，P 波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。 我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。 图3-23 P波时限增宽---房内阻滞
一、心率的测量 测量心率时，只需测量一个RR（或PP）间期的秒数，然后被60除即可求出。例如RR间距为0.8S，则心率为60/0.8=75次/分。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。心律明显不齐时，一般采取数个心动周期的平均数值进行测算。 二、各波段振幅的测量 P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平浅为准。测量QRS波群、J 点、ST段、T波和U波振幅，统一采用QRS超始部水平作为参考水平。如果QRS 起始部为一斜段（例如受心房复极波影响，预激等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。 三、各波段时间的测量 12导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS 波起点测量至最晚的QRS波终点医学教育网；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。 单导联心电图仪记录测量：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P 波及QRS波进行测量；PR间期应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12导联中最长的QT间期。 一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 胸导联： V1胸骨右缘第四肋间 V2胸骨左缘第四肋间 V4左锁骨中线第五肋间 V3：V2与V4连线中点 V5：左腋前线平V4 V6：左腋中线平V4 V7：左腋后线平V4 V8：左肩胛线平V4 V9：左脊旁线平V4 V3R-V5R：与左侧V3-V5对称，一般作V3R、V4R的，很少作V5R。 第一节临床心电学的基本知识1.心电图产生原理 静息状态外正内负 除极（depolarization）状态外负内正电源前电穴后电极对向电源-向上波形 复极（repolarization）电源后电穴前电极对向电源-向下波形 心电综合向量原则 2.心电图各波段的组成和命名 P波：心房的除极过程 P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极
第八节U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析:主要分析U波就是否倒置、增高,分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么就是U波？U波就是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理:形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”,也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有:心室某些部位,如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1)正常U波心电图特征: ①方向,U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅,不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜0、2mV,肢导联U波电压＜0、05mV(三基答案) 。以前一般用胸导联U波电压＜0、3mV ③形态,正常U波低钝与T波相反,前半部斜度大,后半部较平缓。 ④时限,正常U波宽度约0、1～0、2秒(0、16～0、25秒)。 2009年U波异常标准化观点专家共识:U波异常①V2 、V3导联u波最显著,而肢体导联不明显,u波振幅一般不超过0.33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性:心率>95次／分时很少出现;而心动过缓时U 波振幅增加,心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。④建议:心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合,或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常:U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2)U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义:U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外;窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低,以至倒置,部分呈T-U融合呈马鞍型,U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低,多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大,胸导联一般不超过0、3mV,一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现,使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义:正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变,偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置,部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3)正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图 本图U波约出现在T波后0、02s,部分导联两者很近,下壁导联与胸导联都可以瞧到低平的正向U 波,aVR似瞧到浅倒置U波,即U波方向与T波一致,升支与降支坡度基本一致,时限约0、16s,胸导联U波在V2V3导联达到0、125-0、15mV ,肢导联U波电压＜0、05mV,且T-U无融合现象。所以符合正常U波标准。 图8-2 U波倒置心电图
（三）P-R间期与P-R段分析。 P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。 正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。 1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。 注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。 成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度A VB。如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度A VB。如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度A VB。 图3-39 P-R间期延长心电图 本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。 这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度A VB的心电图特征。 注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！
（四）QRS额面电轴分析 QRS额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。 1 心电轴的概念 心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。心电轴是临床心电图常规测量的容之一。心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。 心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。 “平均心电轴”代表在一个总时间向量的综合方向与强度，一般分P电轴、QRS电轴与T电轴。 P电轴与T电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。一般12导联心电图机及心电工作站的报告都有这两个项目。 临床上以QRS平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面QRS 平均电轴。额面QRS平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面QRS向量的总和，也就是额面QRS的最大向量。又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以QRS波的方向来测量心电轴。 正常人额面QRS电轴的变动围在-30°～+110°之间，常见为0°～+90°，多数在+30°～+90°。电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。 2 心电轴的测量 额面QRS电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联QRS波群的电压来计算QRS额面平均电轴，并用平均心电轴与标准I导联轴正电段（即X轴左侧）所形成的夹角度数来表示。 目前常规使用I、III导联测算额面QRS电轴。把额面坐标规定为左端0°，右端为±180°，顺时钟方向半个周期度数为正，为0°～+180°；逆时钟方向半个周期度数为负，为0°～－180°。 图3-54 电轴测量查图表法示意图1 上面的示意图红色粗实线就是表示额面QRS环的最大向量方位及电压。平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线I导联轴正侧或X轴左侧的夹角度数。 以左上方示意图为例：这里表示的是I导联QRS电压的代数和为+2mm，III 导联QRS电压的代数和为-2mm，分别作红色虚线与I、III导联QRS电压的代数和在该导联轴上毫米数值点的垂直线，两条分别垂直于I、III导联轴红色虚线相交形成交点，该交点与O点的连线，就是额面QRS环的最大向量方位线，该线与X轴的夹角度数，就是这份心电图的额面QRS平均电轴的度数。 谁能告诉我，这里的度数大概是多少度？ 图3-55 电轴测量-肢导联六轴系统坐标图
（二）窦性心律失常 窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。 1、窦性早搏 窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。 窦性早搏心电图特征： 1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。 2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。 3）配对间期固定，与呼吸无关。 4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。 图2-32 窦性早搏 这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些） 图2-33 呼吸性窦性心律不齐 这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。 安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。 在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。 图2-34 窦性早搏二联律？ 这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。下面的图是20分钟后记录的图 图2-35 窦性早搏二联律转复图 这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。 图2-36 窦性早搏二联律对比图 这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！ 上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？ 可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。 由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！ 窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。 如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定 图2-37 窦房折返 本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。