保险合同的内容概要

董宏思找到了自己的主治医生，医生给出的答案 是：“临床上对急性坏死性胰腺炎有保守治疗与手术 治疗两种方式。病情较重的就必须手术治疗。目前手 术治疗主要采取引流，引流也是一种清除手术。” 2005年8月1日，董宏思正式向昆明盘龙区法院提 起诉讼。 法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合 同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所实施的手 术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进 行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。最 终判被告支付原告董宏思重大疾病保险金10万元。
案例：
2002年5月至12月，哈尔滨天福燕京楼酒店老板王国廷在平 安保险公司哈尔滨分公司投保了4份保险，分别是2份“平安鸿 盛”终身寿险和2份平安世纪理财投资连结险。4份保险涉及保 险金额为95.34万元，身故受益人是王国廷20岁的长女王文宇。
2002年9月，王某带领装修工人在酒店装修，其间有工人看 见其腰上别着一把手枪。23时许，王某在下蹲调电焊机时，突 然一声枪响，王某应声倒下wenku.baidu.com经抢救无效死亡。当地公安部门 认定王某涉嫌非法持有枪支，但人已死亡，枪支来源不清。死 亡原因是手枪走火击中头部。 据此，保险公司援引保险合同第3条“责任免除”中的第2 项：“被保险人的故意犯罪或拒捕、故意自伤”，作出拒赔决 定。受益人诉至法院。
1997年，某企业向保险公司投保了企业财产保险。 保险期间内，企业某车间仓库起火，造成重大损失。 经调查，此案系故意纵火。车间主任刘某因疏于管理， 导致生产质量滑坡，几个月内出现大批次品。刘某遂 唆使两名工人纵火，以掩盖自己的失职行为。
该企业向保险公司索赔。保险公司认为，根据保 险合同的约定，被保险人的故意行为属于除外责任。 本案中，火灾系由车间主任刘某故意造成，属于被保 险人的故意行为，因此拒绝赔付。 问：保险公司是否应承担赔偿责任？
保险合同第3条
责任免除
因下列情形之一，导致被保险人身 故的，本公司不负给付保险金责任： （1）…… （2）被保险人的故意犯罪或拒捕、 故意自伤 （3）……
《保险法》第45条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采
取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付
保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当 按照合同约定退还保险单的现金价值。
1999年11月，吴慧霞在某保险公司营销员的宣传 下购买了一份人身保险。营销员讲这是重大疾病险， 只要得了保险单所列疾病，保费可以提前支付。 2004年7月，吴慧霞被确诊为“神经纤维肉瘤”。 她在绝望中想起了这份保单，保险公司理赔处说： “你的病在理赔范围内，但必须确定在６个月内死亡， 才能提前支付保险金，且必须由保险公司指定的医院 开证明。” 在市消协的调解下，保险公司最终给吴慧霞提前 给付了重大疾病保险金5000元。
2.责任免除
第19条 采用保险人提供的格式条款订立 的保险合同中的下列条款无效： （1）免除保险人依法应承担的义务或者加 重投保人、被保险人责任的；
（2）排除投保人、被保险人或者受益人依 法享有的权利的。
案例： 1998年6月，蒋某向某保险公司投保家庭财产保 险，保单上载明保险期限自1998年6月21日至1999年 6月20日，保险金额8万元，除外责任为“被保险人 或其家庭成员的故意行为或重大过失”。 蒋某儿子11岁，性格内向自闭。1998年9月9日 晚，蒋某因儿子未能完成作业对其责骂。第二天是 教师节，学校放假一天，蒋某和妻子上班后，儿子 因生气不能自控在家中放火，导致屋内财产全部被 毁，损失7万元。9月12日，蒋某向保险公司索赔， 但保险公司拒赔。
保险合同的内容是指保险合同约定的 当事人的权利和义务，通过保险条款加以 固定。
一、保险合同的一般条款
二、保险合同的特殊条款
保险法第18条明确规定了保险合同的一般条款： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人 身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。
再如，对于“重大肝病末期”，保险公司是这么规定的： 肝病末期是指肝脏疾病导致的肝硬化。必须同时满足如下全部 临床表现：(１)连续性黄疸；（２）腹水；（３）肝性脑病； （４）门静脉高压症。那么在临床上全部符合这四个条件有多 大的几率呢？
国内有关医学专家表示，如果全部符合这四个条件，那么 病人的病情肯定非常严重了，而实际上，有的病人可能只符合 其中一两个条件就是肝病末期了，比如腹水这一项，如果是顽 固性腹水、治疗多次还是反复的，那么就已经比较严重了。所 以临床上判断病人是否肝病末期，不一定是看同时符合这四个 条件，而要看其中具体指标的严重程度。 又如，重大疾病险中的肾病，被保险人要想获赔必须达到 “双肾不可逆转的坏死”。
不合理的重大疾病保险条款：保死不保病？
重大疾病险中的‘急性重症肝炎’：肝脏急速萎 缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结 构……等四项。只有得了符合这四项的急性重症肝炎， 才能获赔。 据医疗专家介绍，符合这种条件的肝炎患者要想 达到保险公司规定的条款只有做肝穿手术，而这是一 项不可能实现的任务，也就是说，患者在生前要想得 到赔偿是不可能的。
（一）保险责任和责任免除 1.保险责任 2005年１月，董宏思被昆明医学院第二附属医院确诊为 “急性坏死性胰腺炎”，随后，董宏思接受了“插管引流”手 术。2003年董曾买过一份“国寿康宁重大疾病保险”，已经连 续交纳了两年保费的他找出保险合同，发现“急性坏死性胰腺 炎”正是合同上约定的重大疾病之一，于是向保险公司申请理 赔。 ４月，保险公司表示拒赔，理由是“根据保险条款规定， 关于急性坏死性胰腺炎的赔付标准为：诊断为急性坏死性胰腺 炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治 疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗， 尚未达到条款中的给付条件。”