水利水电工程共2页第1页岩石地基帷幕灌浆单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量
分部工程名称施工单位
单元工程名称、部位施工日期年月日~ 年月日
孔号
工序质量评定结果主要工序灌浆
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 一般工序钻孔
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
单孔（桩、槽）质量验收评定施工单位自评意见
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 监理单位评定意见
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
表3.1
续表3.1 共2页第2页本单元工程内共有孔（桩、槽），其中优良孔（桩、槽），优良率%
单元工程效果（或实体质量）检查1 2
施工单位自评意见
单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核评定意见
经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
根据水利水电工程单元工程施工质量验收评定标准——地基处理与基础工程（SL633—2012）编制
岩石地基帷幕灌浆钻孔工序施工质量验收评定表
单位工程名称孔（桩、槽）号及工序名称
分部工程名称施工单位
单元工程名称、部位施工日期年月日~ 年月日项次检验项目质量要求检查（测）记录合格数合格率
主控项目1 孔深不小于设计孔深
2 孔底偏差符合设计要求
3 孔序符合设计要求
4 施工记录齐全、准确、清晰
一般项目1 孔位偏差≤100mm
2 终孔孔径≥46mm
3 冲洗
沉积厚度小于
200mm
4
裂隙冲洗和压水
试验
符合设计要求
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核评定意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
根据水利水电工程单元工程施工质量验收评定标准——地基处理与基础工程（SL633—2012）编制表3.1.1
岩石地基帷幕灌浆灌浆工序施工质量验收评定表
单位工程名称孔（桩、槽）号及工序名称
分部工程名称施工单位
单元工程名称、部位施工日期年月日~ 年月日项次检验项目质量要求检查（测）记录合格数合格率
主控项目1 压力符合设计要求
2 浆液及变换符合设计要求
3 结束标准符合设计要求
4 施工记录齐全、准确、清晰
一般项目1
灌浆段位置及段
长
符合设计要求2
灌浆管口距灌浆
段底距离（仅用于
循环式灌浆）
≤0.5m
3 特殊情况处理处理后不影响质量
4 抬动观测值符合设计要求
5 封孔符合设计要求
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核评定意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
根据水利水电工程单元工程施工质量验收评定标准——地基处理与基础工程（SL633—2012）编制表3.1.2
