肝性脑病病人的护理

二、病因
大部分：肝硬化
占70% 小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎 更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染
暴发性 肝功衰竭
三、诱因
1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药 麻醉药
重点 必考
6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染
评价 去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平 稳、未受伤 照顾者主动参与制定和实施照顾计划

健康指导
疾病知识指导：
避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别 肝性脑病的先兆症状。
饮食指导：
根据病情调整饮食。
用药指导：
Fra Baidu bibliotek
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药， 告知药物的主要不良反应及应对方法。
四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌 张力、腱反射仍亢进；深昏迷时， 各种反射消失，肌张力降低，瞳孔 常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵 挛和过度换气。 脑电图明显异常 。

肝性脑病各期临床特点
分期 主要症状 体征 脑电图 正常
一期（前 轻度性格改变和行 扑翼样震颤可引出 驱期） 为失常
六、辅助检查
1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常） 2、脑电图检查（节律变慢昏迷前期及
昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次δ波 或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波， 每秒少于4次。
3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感 觉）
七、诊断依据
1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变

饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转
清后，逐渐增加蛋白量
灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠
乳果糖口服/灌肠

抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保
留灌肠
促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代 谢失衡
谷氨酸钾/钠；
降氨药物－
精氨酸； 门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）
支链氨基酸－六合氨基酸
（禁用复方氨基酸） GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物
肝性脑病的护理
Hepatic encephalopathy
沧州市中心医院消化二科 李丽娟 2014.7.15
病例分析：

病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝 炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。 半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬 化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、 肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。 昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手 抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准 确，反应迟钝。
谢和神经传导有关。 。 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、 消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。 照顾者角色紧张：与病人意识障碍、照顾者 缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
护理措施
意识模糊:
1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体 征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。 3）去除和避免诱发因素 4）合理饮食 重点 5）用药护理 6）昏迷病人的护理
扑翼样震颤（＋）；脑电正常 昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电异常 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （＋）； 脑电异常 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－） 脑电明显异常；
一期（前驱期）
轻度性格改变和行
扑翼样震颤也称 肝震颤。嘱病人两臂 平伸，肘关节固定， 手掌向背侧伸展，手 指分开时，可见到手 向外侧偏斜，掌指关 节、腕关节、甚至肘 与肩关节的急促而不 规则的扑击样抖动。 若紧握病人手一分钟， 能感到病人抖动
二期（昏 意识错乱、睡眠障 扑翼样震颤。腱反射亢进，特征性异 迷前期） 碍、行为失常 肌张力增高，踝阵挛，锥 常 体束征阳性 三期（昏 昏睡和精神错乱 睡期） 四期（昏 浅昏迷、深昏迷 迷期） 扑翼样震颤仍可引出。肌 明显异常 张力增高，锥体束征阳性 扑翼样震颤不能引出。浅 明显异常 昏迷时腱反射和肌张力增 高，深昏迷时各种反射消 失
十、预后
好
诱因明确者
肝功能好，分流术后高蛋白饮食者
差
腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝 功能很差 暴发性肝功能衰竭者

护理评估
评估什么？
诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、 神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验
护理诊断
意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代
热量
维生素
脂肪
水、钠
腹水者限制摄入
发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、
高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过4050g/d，以植物蛋白为好。
用药护理
L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：
检查肾功能，静脉注射时控制速度。 谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血pH值偏高者不宜使用。 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。
课后作业
1.肝性脑病的基本病因有哪些？常见的诱
因有哪些？
2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠？ 3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断。 4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导。
A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使 氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内 pH值
目标测验
3.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现
出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为 A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合 征 D.肝性脑病 E.感染 4.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡 和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌 肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水
脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍
改变中枢神经递质浓度：
NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性
氨基酸代谢不平衡学说
支链
芳香
支链
芳香
假性神经递质学说
神经传导障碍 假性 神经 递质
五、临床表现
重点
前驱期：轻度性格改变；行为失常；
八、鉴别诊断
精神病
糖尿病
低血糖
尿毒症
脑血管意外 脑部感染 镇静剂过量
九、治疗要点
1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹
水
2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子
紊乱；补充热量及体液
5、肝移植
减少肠内毒物的生成和吸收
支循环形成
门体分流性脑病
(porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压， 肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在， 从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环， 是肝性脑病发生的主要机制 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异 常，仅能用精细的心理智能试验和/或电 生理检测才可作出诊断的肝性脑病
为失常。 扑翼样震颤。 脑电图多数正常。
二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、
肌张力增高、踝阵挛及锥体束征 阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）
昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。
四、发病机制
各种严重肝 病（肝硬化、 重症肝炎）
肝功衰竭 门体侧支循环 氨中毒、氨 基酸代谢失 衡 入脑 干扰脑的能量 代谢，大脑功 能紊乱
毒性代 谢产物 体循环
表现：意识障碍， 性格改变，行为 失常，定向力及 计算力下降，幻 觉，狂躁，昏睡， 昏迷
发病机制五个学说
1、氨中毒学说 2、r－氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）复合体学说 3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同 毒性作用 4、假性神经递质学说 5、氨基酸代谢不平衡学说
肝性脑病时血氨增高原因
低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收
含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生 成
低血容量与缺氧→肾前性氮质血症 便秘→毒物吸收过多 感染→组织分解增多
血氨
低血糖→脑乏氧，氨毒性增加
镇静安眠药→抑制大脑皮层功能
血氨增高的后果
影响脑的能量代谢：
干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足
精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。 乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次， 粪便pH值5～6为宜。 葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

昏迷病人的护理
病人仰卧位，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。
值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能 失代偿期）；②肝性脑病。有依据吗？ 护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？

肝性脑病病人的护理
1 2 3
概述 护理评估 护理诊断 护理目标
4 5 6
护理措施
护理评价
肝炎后肝硬化
一、概述
肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢
紊乱为基础的，中枢神经系统功能失 调的综合征，主要临床表现是意识障 碍、行为失常、昏迷。 亚临床/隐性肝性脑病 门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧
重点
GABA
（抑制性神经递质）
绕过肝脏 体循环
入脑
神经传导受 到抑制
GABA/BZ 复合体
氨的形成和代谢
NH4+ 肠道：尿素，蛋白质 －分解
肾：谷氨酰胺－分解
粪便排泄
产 生
入血
NH3
代谢
骨骼肌：运动
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾
2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺
3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出
课堂小结
（1）肝性脑病的病因及诱发因素。
(2)肝性脑病的临床分期及各期的临床表 现。 （3）掌握肝性脑病的治疗要点 。 （4）掌握肝性脑病常见的护理诊断及护 理措施。

目标测验
1.肝性脑病最早的表现是
A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变
2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了
作好口腔、眼部、皮肤的护理。
尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜 色、气味。 给病人做肢体被动运动。

心理护理
家庭成员负担重。
照顾角色紧张。 了解照顾者经济、时间、体力等方面
存在的困难。 与照顾者共同制定照顾计划。 对清醒的病人提供情感支持。
照顾者角色困难
1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划
重点
去除和避免诱发因素



预防和控制上消化道出血 防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静 防止大量输液
禁用碱 性溶液 灌肠
饮食护理
饮食成 份 蛋白质 护理要点 暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋 白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g， 逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主 每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。 昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但 禁用维生素B6 减少摄入