追踪方法学

（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即， 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。

追踪方法分类
Fra Baidu bibliotek个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规 章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执 行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效 果评价？ 系统追踪
追踪检查之十：介入诊疗管理
随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急 诊介入）→检查其适应症和禁忌证→术前讨论和 术前小结→知情同意告知→术手者资质（授权管 理）→高值耗材来源、标识→医、患防护→抗菌 药物的使用→手术记录→病例随访资料→相关信 息储存与上报情况→职能部门监管记录。
追踪检查之十一：血液净化管理
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例 是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术 1例，非计划再手术1例→主刀医师的授权资格、 能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨 论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案） 及实施记录→知情同意（手术指征及风险、高值 耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用 抗菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→ 手术记录及术后管理记录及时性→术后医嘱（术 者）、术后监护记录→术后病情再评估及术后的 后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→ 并发症防治→“骨关节、脊柱手术”的风险评估 中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与 措施。
追踪检查之七：门诊追踪
1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、 病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、 相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设臵情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊

追踪方法学习的基本步骤
1
2
3
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访谈
访查
查疑
PDCA
访谈—评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理； 访查—其次以病人个体和个案追踪方式，实地访 查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况， 了解各个计划的落实程度； 查疑—在访查过程中，各个评价委员以会议形式 讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部 份。 进入PDCA循环。
追踪检查之三：医患纠纷处臵：从财务处电脑调阅评审前 一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病 例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知 识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见 →追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危 急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对 相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施 →追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相 应的规定→职能部门有无监管记录。
追踪方法学的内涵

（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感 受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性


（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
个案
追踪
• 评价诊疗服务的内函质量
• 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
医疗服务连贯性



1.对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求， 判断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程 序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、 危重收治等过程 2.医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通 （不仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患 者提供高效服务流程，实现治疗无缝化 3.出院、转诊和随访：重视出院小结，出院小结就是我 们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划 4.患者的转院：给患者指导如何转院、转去的医院接受 能力、出院小结，已实现医院之间的无缝化 5.患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾 驶员等方面）应达到相关法律法规要求
门诊追踪检查方法：
门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人， 追踪其排号（三长一短）问题情况→分诊 与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与 健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验 （时间与质量）→收款→取药等全过程， 询问该病人就医感受。
追踪检查之八： 急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一 急诊病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查 →急会诊（多学科、时限、资质）→取药或留观或住 院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率 。 模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、 指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟 的检查方式。



个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
追踪检查之十六：新技术管理
选取开展的新技术一项 →查申报书填写情况 （申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→ 查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质 量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水 平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应 症掌握情况。
选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和 相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌 握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人 病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室 培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查 记录。
追踪检查之十三：手术治疗
基本方法



以查找问题为基本方式 看、问、查、追 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么 依据患者就医流程 所有区域都要覆盖 抽样面试达到可信的覆盖面
急诊
门诊
手术
ICU
病房
出院
门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 • 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用
追踪检查之十四：麻醉科之追踪
手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例 →查麻醉师授权资格与能力（中级以上） →麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范 围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术 的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价） →重大手术的麻醉术前讨论 →每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题 与对策，记录在病历中。） →麻醉中、麻醉前的各项准备→变更麻醉要有明确理由并获得上级 医师同意指导及家属知情→记录在病历中→麻醉前知情同意执行 情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书→执行 手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体现过程→麻醉中可 能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理规范与流程在 方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。
追踪检查之十五：康复医学科
随机抽取住院需要康复治疗的病历 →康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估 →制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服 →康复医师、护士、患者及家属落实康复计划 →康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后 预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实 和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种 康复训练治疗和训练过程记录规范） →康复治疗与治疗效果评定记录——患者及家属评价记录。


临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
检查方法（二） 3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急

医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组 的追踪检查。 60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所 以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪 检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常 工作，不在追踪环节中出现问题。 下面我就各部门临床追踪检查可能进行的环节做 一简介，也是我们下一步模拟内审的流程，望大 家知晓并传达到科室每一人。

如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这 些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁 来监管？如何评价效果？ 如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的 依从性？谁来监管？如何效果评价？

系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力 • 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、 成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。
4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、 结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制 度落实情况、医师的执业资格和注册情况。
检查方法（三）
追踪检查之九：
重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人 的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录 →联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使 用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌 等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人 安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人 合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职 能部门对ICU的监管记录等。
5.现场询问：
①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划 的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心 制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、 急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、 抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登 记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师 岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。 6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。
追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本 调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件 的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职 能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→ 查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医 护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本 和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资 料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组 名单及活动记录→现场调阅该病种前1年出院病例数， 统计入径率。
检查方法（个案追踪、专项追踪）
7、追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物 的病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及 落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无 监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手 术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、 主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记 录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的 意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培 训。
追踪检查方法学
Tracer Methodology
评审方式与方法




1、常规方法：文档审查 2、现场检查：包括追踪检查法学 3、医疗信息统计评价：DRGs，负性事件 4、社会评价：第三方满意度测评 5、其他方法
追踪者方法学
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追踪者提供方 法学以评估医 院服务的组织 系统和程序
跟踪一位个别 的病人在医院 的治疗路径从 开始到 结束