职业健康检查机构资质
申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
主管部门名称：
填表日期：
福建省卫生计生委制
填写说明
1、本申请表由申请资质审定单位填写后报福建省卫生计生委行政服务中心。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。
5、申请类别在本《申请书》中所选的“□”内打“√”。
6、本申请表一式贰份，其中一份原件，其它为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。
福建省职业健康检查机构资质申请表
单位名称
单位性质
地址
成立日期注册经费
法定代表人职务
联系人职务
电话传真
电子邮箱邮政编码
申请职业健
康检查项目
申请类别：□首次□扩项□复评审□其他
申报单位保证申明
本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位法定代表人：
（签字）
年月日申请单位：
（盖章）
年月日
所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）
□1、申请报告
□2、法人资格证明文件
□3、医疗机构执业许可证复印件
□4、与申请资质相应的管理、技术和质量控制人员情况□5、职业健康检查医师执业医师资格证明材料
□6、职业健康检查医师资格证书或专业培训证明材料□7、外聘（含返聘）医务技术人员单位聘用证明材料□8、申请的职业健康检查项目必须的仪器设备清单
□9、职业健康检查项目各提供两份职业健康检查报告
申请评审的职业健康检查项目表
第页共页序号危害因素或作业上岗前检查项目在岗期间检查项目所需的仪器设备
注：将申请审定的项目按《职业健康监护管理办法》附件1《职业健康检查项目及周期》顺序填表；
职业健康检查人员一览表
第页共页
序号姓名性别
出生
年月
文化程度
职务/
职称
所学
专业
从事本专业
年限
现在部门
岗位
本岗位
年限
备注*
注：1、技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、主检医师、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。
2、如有外聘和/或委托项目,应列出相应的技术人员，并在备注中注明所在单位。
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体检项目与配备的仪器设备一览表
第页共页
序号职业健康检
查项目名称
仪器设备
备注名称编号型号/规格
测量
范围
准确度等级/
不确定度
制造单位
最近检
定时间
检定有
效日期
注：1、在体检项目较多时，可选其中1个/多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准/典型项目相同者不再重复填写。
2、如有委托项目，列出委托项目的仪器设备，并在备注中注明所在单位。
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