椎管内麻醉-椎管内解剖

Chapter 10
Intraspinal Anesthesia
（椎管内麻醉）
哈医大二院麻醉科 薄玉龙
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概念
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使 脊神经前后根阻滞的麻醉方法 简称脊麻
硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使 脊神经根阻滞的麻醉方法， 简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉
中位以上脊麻禁用
6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻
7、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受BP波动
→仅选低位脊麻
8、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠
9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人
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三、临床应用
（三）麻醉前准备和麻醉前用药
1、术前访视病人
（1）是否适宜、有无禁忌
（3）阻滞平面：交感N阻滞平面比感觉消失平面高2~4N节段 运动N阻滞平面比感觉消失平面低1~4N节段
（4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度
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二、阻滞机制及对生理的影响
2．间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响
（1）循环系统
①BP：脊麻→交感N节前 f 阻滞→小A、V扩张→回心血量↓
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椎管内解剖
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四个生理弯曲
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脊椎的结构
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5
脊椎的结构
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6
韧带
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韧带
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8
韧带
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9
韧带
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脊髓与脊神经
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脊髓与脊神经
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脊髓与脊神经
脊髓节段与棘突尖的对应关系
脊髓节段
C7 T6 L1 L3 S1
（3）葡萄糖2.5~4.5 mmol/L、蛋白质0.10~0.25 g/L
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二、阻滞机制及对生理的影响
（一）脑脊液的生理
3、脑脊液压力
（1）体位：平卧 ≤ 100 mmH2O 侧卧 - 70~170 mmH2O 坐位 - 200~300 mmH2O
（2）随静脉压上升而增高
（3）老年人及脱水病人则降低
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二、阻滞机制及对生理的影响
（一）脑脊液的生理
1、脑脊液量：成人120~150 ml 60~70 ml - 脑室 35~40 ml - 颅蛛网膜下隙 25~35 ml - 脊蛛网膜下隙
2、脑脊液性质：
（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009
（2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞
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二、阻滞机制及对生理的影响
（4）对生殖泌尿系统影响 ①脊麻→BP↓至80 mmHg→肾血流量、GFR↓
→35 mmHg→肾小球滤过停止 ②脊麻→副交感N阻滞→膀胱平滑肌松弛→尿潴留
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三、临床应用
（一）适应证
1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、 膀胱手术、子宫及附件手术等
（2）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制
病人体位和穿刺点
（4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染
或化学物质刺激时升高
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二、阻滞机制及对生理的影响
（二）蛛网膜下隙阻滞的作用
1、直接作用
（1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓
脊神经：局麻药浓度 - 后根>前根>后根神经节
交感、感觉N f 无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞
运动N f 有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞
脊髓：后柱、侧柱>前柱、灰质后角>灰质前角
途径：①脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓
②沿Virchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部
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二、阻滞机制及对生理的影响
（2）阻滞顺序：自主N f →感觉N f→运动N f、本体感觉 f 消退顺序与阻滞顺序则相反 阻滞N f顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不 同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉 →运动麻痹→压力感→本体感
⑥冠状动脉血流量：脊麻→MAP↓→冠状动脉血灌流量↓
（2）对呼吸的影响
①阻滞平面上移→肋间肌麻痹广泛→通气量不足
②高位脊麻→CO↓→肺A压、肺血容量↓→肺泡无效腔↑
→PaO2↓、PaCO2↑ ③脊麻平面过高→支配支气管平滑肌的交感N f 阻滞
→诱发支气管痉挛
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二、阻滞机制及对生理的影响
→CO↓→BP↓
感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高
②周围循环变化：交感N阻滞→小A扩张→周围血管阻力↓
③HR：中、低位脊麻→V压↓→右房压↓→V心脏反射 →HR↓
高位脊麻→心加速神经麻痹→心动过缓
④CO：脊麻→HБайду номын сангаас缓慢、SV↓→CO↓
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二、阻滞机制及对生理的影响
⑤心脏功能：脊麻→周围血管扩张→左室后负荷↓→心脏作功↓
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棘突尖
C6 T4 T10 T11 T12
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脊髓被膜及 椎管内腔隙
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第一节 蛛网膜下隙阻滞
subarachnoid space block
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一、概 述
（一）局麻药液：脑脊液比重为1.003~1.009
1、轻比重：用较大量（6~16 ml）注射用水稀释局麻药 阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用
（3）对胃肠道影响
①脊麻→交感N f 阻滞→迷走N占优→胃蠕动增强、胃液分泌↑ 幽门及奥狄括约肌均松弛→胆汁返流 肠曲收缩力增强→肠痉挛性疼痛
②恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、 手术牵拉内脏 奋乃静2.5~5 mg或甲氧氯普胺10~20 mg注射
③对肝脏无直接损害，但持续性低血压→有病肝脏功能恶化
2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用 3、重比重：加适当量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020
效果确切，范围易于调整，最为常用
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一、概 述
（二）分类
1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者 2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5~T9者 3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者 4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者 5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢
2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等 3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等
（二）禁忌证
1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N根病变为绝对禁忌
2、全身性严重感染：穿刺→致病菌入蛛网膜下隙
→急性脑脊膜炎
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三、临床应用
3、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用
4、休克病人绝对禁用脊麻
5、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，