鼻内窥镜手术的基本操作

保留上部一小部分作为额隐窝的标志.
开放并探查上颌窦
钩突下1/3是上颌窦口的很好标志 在进行额隐窝、筛窦手术时，上颌窦口
清晰，有助与了解手术深度 重建上颌窦口后，可减少纸样板的损伤
单纯扩大上颌窦自然 开口及适应症
继发窦口鼻道复合体病变、上颔窦炎窦内 病变轻、上颌窦囊肿或其它良性病。
后达蝶窦前壁，内侧为中鼻甲。 整个筛窦从前向后类似一个锥体。 筛窦后壁到前鼻孔一般不超过6～6.5cm。
筛顶
筛顶的前2/3为额骨构成筛凹，厚而致密，筛顶粘 膜光滑，略成淡黄色，疼痛感较敏感。
前筛动脉：横于筛顶，位于额隐窝之后下。骨管 有时有缺损，不要损伤，造成出血，如缩回眶内， 引起眶内并发症。
暴露上颌窦自然窦口，不明显者可用探针 或弯曲吸引器头定位，
可用筛窦钳咬后囱部分膜部 如果骨性窦口狭窄前囱部分可用反张咬骨
钳咬除，开放的范围以1.0～1.5cm为宜。
联合开窗适应症
下鼻道开窗术是经下鼻道前端穿刺，咬骨 钳将造孔直径扩大至1．0-1.5cm。
从下鼻道放入直钳，清理窦内病变。 适合上颔窦内粘膜广泛肿胀、息肉样变；
鼻窦内窥镜手术的基本操作
概念
鼻内窥镜手术 ： 奥地利 Messerklinger（80年代） 慢性鼻窦炎的发生与OMC(窦口鼻道复合体)阻塞有关，
在内窥镜下清除病变，开放窦口，恢复鼻腔、鼻 窦的通气引流功能，达到治愈鼻窦炎的目的。 功能性内窥镜鼻窦手术：美国 Kennedy 强调保护局部功能， 通过改善鼻腔、鼻窦的通气 引流和粘液纤毛清除功能， 达到恢复病变鼻窦正常 功能的目的。 另外鼻内窥镜应用于其他鼻腔鼻窦手术。如鼻中隔、 颅底、鼻甲。
向后约1.5CM、下鼻甲附着缘上用弯探针 探。 向前扩大骨口不要损伤泪囊、鼻泪管。 向后扩大骨口不要损伤蝶腭动脉分枝。
打开筛泡
筛泡应在其内侧前下1/4处打开，避免损伤纸 样板。
以小直钳打开筛泡气房。 控制进入的深度。 了解筛泡边界，切除筛泡内侧壁 筛泡前壁构成额隐窝的后壁
后为中甲基板，外为纸样板，内为中鼻甲。
外侧壁即眶纸样板，在窦内的曲度变异较 大，可与筛泡外侧壁 ，操作时咬骨钳应注 意平行外侧壁。
注意
取出组织色黄滑腻者可投入水中，浮在水 面者为脂肪，提示己损眶纸样板入眶，应 立即停止局部深入。
有时患者诉眼球涨或疼提示己近眶纸板， 操作应谨慎。
清除额隐窝周围筛房
通常使用70°镜配合翘头钳子。 上达额窦底，与中筛顶相连续，外达纸样
乳头状瘤和其它良性肿瘤等。 自然孔的开放方法如上。
双径路联合上颌窦病变清除术。
病变组织较多， 可用上颌窦穿刺锥经唇 龈上方尖牙窝穿入窦内，拔出针芯，放 75°镜，在内窥镜的引导下，从下鼻道 放人直钳，仔细清除病变组织。
注意
钩突尾部要切除。 扩大自然窦口膜部要扩大。 寻找自然窦口困难时可沿中甲游离缘从前
局麻
表面麻醉用2%地卡因+1:1000肾上腺素， 剂量为的卡因15ml加肾上腺素3ml。
局部浸润麻醉，用1%利多卡因10ml加 1:1000肾上腺素2-3滴。
强化麻醉静脉用镇静剂，杜冷丁50mg。手术 过程中心电监护。
优点：费用低、方便、出血少。适用于病变不复 杂的病例
全麻
全麻结合了控制性低血压：克服了以前全 麻术中出血较多的缺点。
筛后动脉：后筛凹与纸样板的连接处的后方，手 术中不能看清。
视神经：位于筛窦侧壁，不要撕拉外侧壁组织， 以防骨管不完整，损伤神经。
开放并探查额窦标志
中甲的上1/3及垂直板 中甲与外侧壁的连接处 前面为鼻根 前下为泪囊 后上为筛前动脉
开放额窦的手术要点
控制血压的程度根据基础血压、年龄、全 身状况而定，一般90/60~50mmHg
优点：手术视野清楚，手术者操作方便， 病人痛苦小，用于复发或复杂的病例。
鼻窦内窥镜手术的基本术式
Messerklinger术式 Wigend术式
钩突切除术
辨别上颌骨额突；钩突的前端与之融合 了解钩突的形态、大小、变异 中甲处理适应症：鼻甲肥大 泡性中甲
板，前达额突内侧面，前下可达泪囊窝内 侧壁上缘。 注意不要损伤泪囊、纸样板，不要损伤在 前筛和后筛之间延颅顶走行的筛前动脉。
辨认中甲基板
中甲基板的三个部分： 垂直部---附者于筛嵴和颅骨基板 倾斜部---附着于纸样板 水平部---附着于纸样板和垂直板
辨认中甲下缘与鼻腔外侧壁的连接，看 清上颌窦的开口
LP: 纸样板 hGL: 基板水平部 vGL: 基板垂直部
vIMT:中鼻甲 pp:筛骨垂直板
CG：鸡冠 hlcp：筛板水平部 vlcp：筛板垂直部
fe：筛顶
清理后组筛窦
靠近水平部、倾斜部交界处打开基板 不能损伤水平部：1.中甲的不稳定 2.损伤蝶
腭动脉而引起出 清理全部后组筛房，上达筛顶，外达纸样板，
鼻内窥镜外科手术的基本内容
在彻底清除不可逆病变 尽可能保留窦内粘膜，减少鼻窦骨面裸露； 建立良好的鼻窦窦口的引流通畅； 建立良好的鼻腔通气。
鼻内窥镜鼻窦手术适应症：
强调个体化，病人的身体状况、病变范围不同， 采取的手术方式不同。 阻塞性病变:鼻息肉、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤 慢性鼻窦炎、复发性鼻窦炎 ：存在各种生理、病 理以及解剖变异者尽早手术 鼻窦囊肿 鼻窦外伤
异常中鼻甲 中鼻甲反wk.baidu.com弯曲 中甲处理：不要向内骨折→筛板骨折→
脑脊液鼻漏 、中甲前端稳定性的丧失 进行适宜的中鼻甲部分切除，以外侧部
分为主
钩突切除
用球形探针探查钩突的游离缘，了解其 走行.
用镰状刀刀尖插入钩突基部向内旋转刀 尖使钩突与其附着处分开
用筛窦咬钳切除后1/3~2/3暴露筛漏斗 注意切除钩突尾部暴露上颌窦自然窦口，
注意
纸样板是筛泡外侧壁在此较平滑，变异小。 筛泡骨质特别硬，注意不要用力过猛，使
钳子直接穿破纸样板，可用骨钻，或咬骨 钳。 有些病人的筛泡特小，不要把纸样板当成 筛窦间隔打开。
筛顶即前颅窝底，骨质较薄。去除筛顶病 变时，宜轻柔，以免损伤引起脑脊液鼻漏。 颅底骨质呈浅黄色，触之疼痛敏感，可与 筛房骨隔鉴别，