糖尿病肾病临床诊断治疗路径
一、定义
糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢
疾病群。糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）是由于糖尿病所导致的肾脏损害，是糖尿病常见和严重的并发症之一。
二、诊断依据
糖尿病诊断标准：糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或空腹血浆葡萄糖水平（FPG）≥7.0mmol/L (126mg/dl)；或OGTT试验中，2小时血糖值（2hPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)（以上结果需复查一次，予以证实，诊断才能成立）。
DN在不同阶段临床表现不尽相同，早期不易诊断，临床上一般以出现微量蛋白尿作为诊断DN的标准，但需排除其他原因所导致的尿蛋白排泄增加。
根据Moganson分类, DN分为5期, 其中第1、2期为临床前期, 不属于临床诊断。根据蛋白排出量可将DN分为早期肾病期和临床肾病期。早期肾病期又称微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率（UAER）20～200µg/min（相当于30～300mg/24h）。如果6个月内连续查3次尿，其中2次UAER 20～200µg/min（30～300mg/24h），并排除其他可能引起
UAER增加的原因，即可诊断为早期DN。如常规方法测定尿蛋白持续阳性，尿蛋白定量＞0.5g/24h，或尿中白蛋白排泄率（UAER）＞200µg/min（＞300mg/24h），排除其他可能的肾脏疾病，可确定为临床肾病期DN。
三、鉴别诊断
1.蛋白尿的鉴别诊断：功能性蛋白尿（发热、运动、心功能
不全等）。
2.非糖尿病性肾病引起的病理性蛋白尿：糖尿病合并其他肾
病。
3.病理上相似而需鉴别的非糖尿病性肾脏疾病：包括肾淀粉
样变性、轻链沉积病等。
四、一般检查
（一）常规必查项目：
尿液分析
血液分析
大便常规＋潜血
尿微量白蛋白
24小时尿蛋白定量
生化八项
肝功八项
血尿酸
血肌酐
血清光抑素C
视黄醇结合蛋白
血脂八项
凝血四项
糖化血红蛋白
乙肝两对半
肝炎五项
血抗HIV
梅毒确证实验
血型鉴定。
（二）选查项目：
电脑血糖监测（四段血糖监测）尿本周氏蛋白
肿瘤标志物组合
前列腺抗原组合
SCC。
（暂无项目：血清蛋白电泳）
五、辅助检查
（一）常规必查项目
1. 泌尿系超声检查
2. 胸部X线检查
3. 心电图检查
4. 眼底镜检查。
（二）选查项目
1．超声心动图
2．肢体血管彩色多普勒超声显像
3．神经电生理检查
4．眼底荧光血管造影
5．葡萄糖耐量试验(糖尿病诊断有疑问时)
6．肾活检(糖尿病肾病诊断有疑问时)。
六、治疗
（一）治疗原则
严格控制血糖，积极控制血压，应用ACEI或ARB减少尿蛋白排泄，适当限制蛋白质摄入，糖尿病肾病肾衰竭者宜早期进行透析治疗。
（二）具体治疗方案
1．严格控制血糖
尽可能地使血糖控制接近正常。争取使糖化血红蛋白A1c（HbA1c）＜6.0%，空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L。注意避免低血糖的发生。
(1)口服降糖药：可选用磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂、双胍类（肾功能不全时禁用）、α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类衍生物。肾功能不全时口服降糖药物排泄可能发生改变，副反应可能增加，需根据实际情况慎用。
⑵胰岛素：1型糖尿病患者均应使用胰岛素治疗。2型糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并有肾功能不全的DN患者，应尽早使用胰岛素。肾功能不全时胰岛素敏感性可能增加，注意防止低血糖发生。
2．降压治疗
血压控制在130/80mmHg以下，可降低高血压所带来的不良后果，延缓DN发生与发展；若蛋白尿>1g/24h，在患者能耐受的前提下，血压应更低(125/75 mmHg)。ACEI或ARB 不仅能降压，还可延缓DN进展。若患者不能耐受ACEI或ARB，则可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨洛地平等。3．限制蛋白质的摄入
DN患者每日蛋白摄入量限制在0.8g/kg，一旦出现GFR 开始下降，则应进一步限制至0.6g/kg·d；若采用极低蛋白饮食（0.3g/kg·d），应加用 -酮酸。
4．替代治疗
糖尿病肾病ESRD提倡早期透析，当内生肌酐清除率＜15ml/min或肾脏Kt/V值小于2.0时是替代治疗的适应症。若患者因血容量过多，血压难以控制，胃纳差致恶液质或出现
严重呕吐时，替代治疗的时机应提早。早期透析有利于改善营养状况、减少并发症和减少死亡率（糖尿病ESRD的透析问题详见透析指南）。
