结肠造瘘术病人护理查房

护理评价：患者呼吸功能良好，无肺部感染发生。
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、护理诊断：皮肤完整性受损——与患者长期卧 床，体重较重有关。
护理目标：尽可能降低患者压疮的发生率，保持 皮肤完整性。
护理措施：给予睡气垫床，加强翻身拍背，避 免局部皮肤长期受压，每小时翻身一次，避免压 疮的发生。翻身避免推拉拽等动作，防止皮肤擦 伤，避免局部刺激，保持床铺平整、整洁。
护理评价：患者压疮转归。
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、护理诊断：全身水肿——与脓毒症、多器官功 能障碍有关。
护理目标：患者水肿消退。 护理措施：注意控制输液速度、量；注意听诊
结肠造瘘术病人的护理查房
时间：年月日 主持人：谢菊香 地点：医生办公室 主讲人：罗芬 参加人员：全科护士
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一、病情介绍：
患者旷麦芬，女，岁，湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街 号栋室居民。因“持续性腹痛天余”于入我院普外肝胆一 病区。因病情需要于年月日转入我科。
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二、入院情况
患者于年月上午时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性 胀痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，无恶心、呕 吐，无发热、畏寒，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹 泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。当时未予重 视，未行何诊治。约数小时后患者腹痛加重，逐渐扩散至 全腹部，呈持续性，疼痛难忍，遂至被家人送至南华大学 附属第三医院就诊，摄腹部立位片示：肠梗阻征象，右侧 膈下游离气体影。腹部超检查示：.胆囊缺如（术后）声 像；.腹水（少量）。考虑“消化道穿孔，急性弥漫性腹 膜炎”，为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊，急诊科 体查后拟"腹痛查因"收入我院普外肝胆一病区。
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实验室辅助检查
总胆红素↑、直接胆红素↑、间接胆红素↑、电解质：氯↑、 肾功能：尿素氮↑、血糖：↑、血脂：总胆固醇↓、心肌酶 谱：乳酸脱氢酶↑。血常规示：白细胞×^↑、中性粒细胞 数目×^↑、单核细胞数目×^↑、中性粒细胞百分比↑、淋巴 细胞百分比↓；凝血功能：凝血酶原时间秒↑、国际标准化 比率↑、纤维蛋白原↑人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。 腹部超示：未见异常；心电图检查示：窦性心律，改变。
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三、入科诊断
一、脓毒症； 二、多器官功能障碍综合征； 三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后； 四、急性弥漫性腹膜炎； 五、类风湿性关节炎； 六、胆囊切除术后； 七、左髋关节置换术后； 八、Ⅱ评分：分，预计死亡可能性。
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基本治疗措施
按特级护理，告病危，重症监护各项生命体征， 经鼻道管吸氧吸痰，必要时予气管插管或气管切 开，行呼吸机辅助呼吸，留置胃管并行胃肠减压， 留置尿管，记出入水量，常规予右锁骨下静脉置 管并监测中心静脉压，加强出入量管理，监测控 制血压血糖，维持水电解质酸碱平衡；加强呼吸 道的管理和基础护理，给予抗感染、护胃、护肝、 化痰等对症治疗。病人病情有所好转，生命体征 趋于稳定状态。
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既往史
患者既往有类风湿性关节炎病史年余，平时经常 服用药物（包括激素，具体名称不详）治疗。年 在我院行胆囊切除术（具体不详），年在外院行 左侧全髋关节置换术。
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查体
转入查体：体温℃，心率、脉搏次分，血压，自主呼吸， 约次分，经鼻导管给氧，经皮血氧饱和度左右。平车推送 入科，发育正常，营养良好，意识呈模糊状，时有躁动不 安，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅无畸形，双眼球结膜无水肿、充血，双侧瞳孔等大等 圆，直径约，双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物，口 唇发绀，颈软，气管居中，未见明显颈静脉怒张，甲状腺 未扪及肿大。胸廓对称无畸形，自主呼吸稍促，双肺野呼 吸稍粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大， 心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
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肝功能：总蛋白↓、白蛋白↓、球蛋白↓；电解质：氯↑；肾功能：尿素 氮↑；血脂：总胆固醇↓、高密度脂蛋白↓；
心肌酶谱：乳酸脱氢酶↑、肌红蛋白↑；动脉血气分析：酸碱度↓、二 氧化碳分压↓、氧分压↑、酸碱度(修正)↓、二氧化碳分压(修正)↓、氧 分压(修正)↑、二氧化碳总量↓、碳酸氢离子浓度↓、全血碱剩余↓、标 准碳酸氢离子浓度↓；糖化血红蛋白↑；血酮体阴性；葡萄糖↑
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查体
腹膨隆，右上腹部可见一斜行伤口疤痕，右侧腹部可见一 长约手术伤口，敷料包扎固定稳妥，打开敷料可见伤口皮 肤对合可，无渗出，旁可见一伤口引流管，引流管引流通 畅，引流出少量淡红色液体，左腹部可见一结肠造瘘口， 造瘘袋内有少量粪便，全腹腹肌稍紧张，无明显包块，未 见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠 鸣音次分。双肾无肿大，肛门外生殖器无明显异常发现， 直肠指诊未及肿物、血迹，脊柱无明显畸形，被动活动可， 左大腿外侧可见一长约纵行瘢痕，四肢中度浮肿。疼痛刺 激四肢可收缩，定位欠准确，肌张力稍偏高，双侧巴彬斯 基征阴性。
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四、护理程序：
、护理诊断：气体交换受损——与患者多器官功能障碍、 通气换气量不足有关。
护理目标：能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。并预防 肺部感染。
护理措施：.取半坐卧位，及时清除呼吸道内分泌物，保 持呼吸道通畅，必要时按医嘱给予消炎、化痰，促进痰液 排出。.绝对卧床休息，减少搬动或活动，以免增加患者 的耗氧量，及时观察病人的呼吸情况，调节氧流量的大 小。.加强肺功能的锻炼，促进肺复张，咳嗽时可嘱病人 用手压住腹部以保护伤口增加腹内压，以利于深部痰液的 排出。
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腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后， 考虑消化道穿孔可能性大，积极完善术前相关检查后，于 年月日急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，术中发现乙 状结肠下段有一直径约穿孔，行乙状结肠穿孔远端结肠封 闭、近端乙状结肠造瘘术，术后回病房，予重症监护，补 液对症治疗，患者病情渐进展，出现意识改变，呼吸急促， 血氧饱和度偏低，复查血常规示：淋巴细胞数目×^↓、中 性粒细胞百分比↑、血红蛋白↓、红细胞压积↓；