内分泌性高血压概述

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库欣综合征的诊断
定性诊断—确定是否为库欣综合征？
临床表现--症状、体征 实验室检查
血浆皮质醇水平测定
• 皮质醇昼夜节律消失 • 单次血皮质醇测定诊断价值不大
24小时尿游离皮质醇（24hUFC）浓度测定
• 可避免血皮质醇的瞬时变化 • 不受引起皮质醇结合球蛋白（CBG）波动的状态或药物（如雌激素） 的影响 • 诊断符合率98% • 饮水过多及增加皮质醇分泌的生理病理状态会使UFC增高（假阳性） • 中重度肾功能不全会使UFC降低（假阴性）
血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义
对鉴别垂体性或异位ACTH分泌仅作参考
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库欣综合征的诊断
定位诊断—明确库欣综合征的病因
甲吡酮试验—鉴别垂体性或肾上腺性
750mg q4h x 1天，24小时后
• 库欣病人—血N-POMC显著升高 • 异位ACTH综合征—变化不明显
异常 确诊库欣 进一步检查 假库欣 忧郁、酗酒
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排除库欣
库欣综合征的诊断步骤
确诊库欣 垂体性 肾上腺性 异位性
8mgDX抑制试验
垂体CT/MRI 肾上腺CT ACTH 胸部CT/MRI
√
腺瘤 －/增生
X
正常
X
正常
腺瘤
－/
－/增生 异常
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正常
正常
原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮
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难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志, 2013, 21(4)
继发性高血压的主要疾病和病因
肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 先天性肾脏病变 继发性肾脏病变 肾动脉狭窄 肾肿瘤 内分泌疾病 Cushing综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 绝经期综合征 心血管病变 主动脉瓣关闭不全 完全性房室传导阻滞 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 颅脑病变 脑肿瘤 脑外伤 脑干感染 其他 妊娠高血压综合征 红细胞增多症 药物（糖皮质激素，甘草等）
库欣病可发生在任何年龄，以25-45岁为多见
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血压升高的机理
皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用
除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致 体内水钠潴留 皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数 促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化 为血管紧张素Ⅱ增加 小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化 ，从而加重血压升高
少见：先天性肾上腺皮质增生
罕见：表观盐皮质类固醇激素增多症
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生长激素分泌过多性高血压
机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：
GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多
GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮 高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加 GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加，血容量增多 GH产生过多的IGF-1能促使生长，产生阻力血管增厚及潴 钠，参与高血压形成
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高 血 压 查 因 路 线 图
规范测量血压 非高血压
据A
高血压
假性高血压 白大衣高血压
据B
真性高血压 据C
非白大衣高血压 原发性高血压 据D 据E
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继发性高血压
非内分泌高血压
内分泌高血压
A：
必须以未服用降压药物情况下2次或2次以 上非同日多次血压测定所得的平均值为依 据
SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg
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库欣综合征的诊断
定位诊断—明确库欣综合征的病因
影像学检查
肾上腺—B超、CT、MRI
•
131I-胆固醇扫描
垂体—80-90%为微腺瘤
• CT、MRI（MRI优于CT）
胸片 其他部位x线检查
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库欣综合征的诊断步骤
拟诊库欣 24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验 正常
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甲减性高血压
以舒张压升高为主。
随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压可降至正常
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甲减性高血压的发生机理
甲减时，甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，
血流量和血容量均减少，因产热减少，周围血管收缩，导
致外周血管阻力增加，出现高血压
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诊断要点
甲减的临床表现 甲功检查：FT3、FT4降低，TSH升高 提醒：冠心病表现、肌酶增高
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甲旁亢性高血压
PTH分泌过多→血钙↑：
直接作用于血管壁→使血管壁的张力增加
使肾素和儿茶酚胺↑
甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高
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诊断要点
甲旁亢的临床表现 实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH↑
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肾上腺性高血压—继发性高血压的主力军
激素 醛固酮 皮质醇 皮质酮 去氧皮质酮 疾病 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 皮质酮瘤 去氧皮质酮瘤 17α-羟化酶缺乏症 11β-羟化酶缺乏症 儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤
异位ACTH综合征—大多不被抑制
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库欣综合征的诊断
定位诊断—明确库欣综合征的病因
血ACTH水平测定
肾上腺皮质肿瘤—血ACTH水平低于正常低限 库欣病、异位ACTH综合征—血ACTH水平不同程度升高 异位ACTH综合征
• 显性肿瘤—ACTH明显高于库欣病 • 隐性肿瘤—ACTH与库欣病重叠
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什么叫内分泌性高血压？
内分泌性高血压属于继发性高血压，是指由一定的内
分泌疾病引起的高血压
特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治 或有效治疗，原发病治愈后高血压可能随之消失
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按部位大致分类
下丘脑和垂体 甲状腺 甲状旁腺 肾上腺: 髓质、皮质 胰腺 性腺
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按表现分类
有高血压表现的内分泌病 以高血压为主要表现的内分泌疾病
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有高血压表现的内分泌病
部位 垂体 甲状腺 疾病 肢端肥大症 巨人症 甲状腺机能亢进 甲状腺机能减退
甲状旁腺
胰腺
甲状旁腺机能亢进
糖尿病
Baidu Nhomakorabea
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以高血压为主要表现的内分泌疾病
常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细
胞瘤
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库欣综合征的诊断
定性诊断—确定是否为库欣综合征？
小剂量地塞米松抑制试验
地塞米松0.5mg q6h x 2天 [体重＜40 kg的儿童，按30 ug/(kg · d)，分次给药]
留24小时尿游离皮质醇--服药前及服药第二天 ，同时测服药前
、后血清皮质醇水平 正常人：服药第二天24hUFC<20 ug 被抑制 国内两种不同库欣综合征判断方法：血清皮质醇抑制率＜50%； 抑制后血清皮质醇＞138 nmol/L（5ug/dl） 国际推荐诊断切点为50 nmol/L（1.8 ug/dl） 诊断符合率> 90%
假性高血压是由于动脉壁增厚、钙化、 硬化等所致，多见于老年人以及患尿毒 症、糖尿病、严重动脉硬化、弥漫性硬 皮病、Williams综合征等疾病的患者 Osler征阳性高度提示假性高血压。
6
C：
白大衣高血压是指诊所或办公室血压大 于家庭或诊所外血压 白大衣高血压机制：由于患者对医院环 境和医务人员的警觉反应所致 诊所或办公室血压≥140/90mmHg，而动 态血压监测的白天平均血压＜ 135/85mmHg，则可判断为白大衣高血 压 假性高血压与白大衣高血压有显著区别， 后者血压变化与测量的环境有关
分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为
主要症状的疾病
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7
D：
原发性高血压为排他性诊断 继发性高血压筛查对象：中、重度血压 升高的年轻患者；临床表现或实验室检 查有怀疑线索；药物联合治疗效果差或 由有效转为无效；恶性高血压患者 继发性高血压是由某些疾病所引起的动 脉压升高，其病因达50余种 4、我国继发性高血压患病率以肾实质 性高血压为首，其次为肾血管性高血压、 原醛、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠 呼吸暂停综合征、妊娠期高血压疾病、 主动脉缩窄等
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皮质醇增多症
定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素 血压升高的特点：
75％以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对
降压药治疗疗效不佳
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库欣综合征的发病率
库欣病发病率在美国每百万人口每年发病约 5-25例。我 国尚无确切的流行病资料
男女性别之比为1:3-8，男女差别极为显著，原因尚不明
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库欣综合征的诊断
定位诊断—明确库欣综合征的病因
大剂量地塞米松抑制试验
地塞米松2mg q6h x 2 留24小时尿测定游离皮质醇—服药前及服药第二天 ，同时测服
药前、后血清皮质醇水平
库欣病--服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下 诊断符合率80%
肾上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下
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E：
长相身材特别者 多系统受累者
水、电解质、酸碱失衡者
肥胖或短期内体重迅速增加者 肾结石伴下列之一者：①同一家族有多 人发病，或患者为幼少年；②泌尿系结 石为双侧性、多发性、活动性或复发性； ③患者存在营养不良、胃肠疾病或手术 后；④患者同时有骨痛、骨折或骨畸形， X线检查发现各种类型的骨病变；⑤肾 结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、 高尿磷症，或有其他电解质和酸碱平衡 紊乱
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诊断要点
肢端肥大或巨人症的临床表现
垂体肿瘤压迫症状
血清GH、血IGF-1升高 影像学检查资料
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甲亢性高血压
以收缩压升高为主，舒张压正常或稍低，脉压差增大
随甲亢的控制，血压可渐降至正常
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甲亢性高血压的发生机理
血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加 ，致收缩压升高。 甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。 因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致 舒张压正常或稍降低。
内分泌性高血压概述
2018.6
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高血压的病因
分为原发性高血压（90%-95%）和继发性高血压（5%-10%） 难治性高血压：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的 足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或 服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为Resistant hypertension（RH） 难治性高血压占高血压20-30%，继发性高血压占难治性高血压 10-30% 在难治性高血压中原发性醛固酮增多症占20%左右 嗜铬细胞瘤漏诊率高，在其所致死亡患者中漏诊占75%
CRH兴奋试验—鉴别库欣病或异位ACTH综合征
静注羊CRH
1-41
100µ g 或1 µ g /kg体重
库欣病---血ACTH、F水平显著上升 异位ACTH综合征—无反应
岩下窦静脉插管分段取血测定ACTH浓度--鉴别库欣病或异位 ACTH综合征，对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位
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库欣综合征的诊断
定性诊断—确定是否为库欣综合征？
临床表现--症状、体征 实验室检查
午夜唾液皮质醇测定（salivary, SC）
• 唾液皮质醇主要以游离形式存在 • 与血中游离皮质醇有较好的相关性 • 不受唾液流速的影响 • 避免了取血时可能产生的应激状态，可作为门诊筛查的一种无创性检 查手段
• 美国指南推荐其为一线筛查试验
• 国内尚未推广
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库欣综合征的诊断
定性诊断—确定是否为库欣综合征？
小剂量地塞米松抑制试验
库欣综合征由于其皮质醇分泌呈自主性，往往不能被小剂量地 塞米松抑制
午夜1 mg地塞米松抑制试验可作为门诊患者的有效筛查试验
需要两天时间（8AM取血）； 正常反应：服药后血皮质醇被抑制到138 nmol/L（5 ug/dl）; 切点为138 nmol/L（5 ug/dl），特异性＞95%，敏感性差； 切点为50 nmol/L（1.8 ug/dl），敏感性高达96%，目前多采 用此切点；也适用于体重＞40 kg的儿童
排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰 因素
正确操作规程：禁烟半小时，安静休息 5~10分钟
合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配 通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需 测四肢
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B：
假性高血压是指用普通袖带测压法所测 血压高于经动脉穿刺直接测的血压值 假性高血压分为：收缩期/舒张期假性高 血压、舒张期假性高血压（SBP高 10mmHg和/或DBP高15mmHg）、袖带 充气高血压（经动脉测量舒张压在柯氏 第5音时早于袖带充气的舒张压10mmHg）