(康复医学科)腰椎间盘突出症的康复

临床特点 临床上腰椎失稳多发生在中年。失
稳期病人有急性、亚急性或慢性腰 痛，疼痛向臀部、大腿后扩散，但 不过膝，亦无定位性放射痛。
病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。
查体可见脊旁肌痉挛，腰椎生理曲度失常， 棘Fra Baidu bibliotek排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神 经受累表现。
X线检查：腰椎失稳多发生于下位两个椎
临床检查局部有压痛，腰部活动受限。退
变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深 压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高 试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇 性跛行及不全瘫。
X线平片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，
骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥， 亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前 凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、 呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上 可见关节面边缘呈唇样骨质增生。
肌力减弱 和肌萎
股四头肌
腱反射减 其它检 弱或消失 查阳性
膝腱反射
股N牵 拉试验
直腿抬 高试验 直腿抬 高试验
L4/5
L5
肌和趾伸肌、 腓骨长短肌 小腿三头肌
无
L5/S1
S1
跟腱反射
L4神经根受压表现
L5神经根受压表现
S1神经根受压表现
腰 骶 神 经 根 感 觉 分 布
影像学检查

X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯
左侧突出，右侧游离髓核碎片
诊断要点
一、诊断以临床为主，影像为辅 临床思维： 四诊得出临床资料－－腰痛或下肢痛与腰椎 有关－－明确受损的神经根（神经根定位） －－可能引起的受损神经根病损的部位 （突出的椎间盘定位）－－影像学求证－ －有者求之，无者求之（反证）
诊断要点
二、分清髓核对神经压迫的轻重 是否有神经实质损伤：麻木、肌萎、乏力 致痛的因素分析：化学、机械压迫、心理 三、椎间盘的支持功能评估： 椎间隙的高度、动力位椎节的稳定性 四、关注患者的职业
退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，
腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂， 又称假性腰椎滑脱症，上一腰椎的椎体和 下关节突随下一腰椎的上关节突相对向上 移而向后下移位。
其移位程度一般不会超过椎体矢状径的
30％。此类滑脱多发于腰4和腰5椎体间， 一般合并有椎间盘突出，因此，有椎管 狭窄的临床表现。
直腿抬高试验
Straight Leg Raising Test
Lasegue’s Test
Bragard’s Test
“4”字试验
Feber-Patric Test


骨盆挤压及分离试验：骨盆分离或挤压试 验：患者仰卧，检查者双手将两侧髂棘用 力向外下方挤压，称骨盆分离试验。反之， 双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨 盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，提示 骨盆环骨折。 床边试验：病人取仰卧位，患侧臀部靠近床 边，双手抱膝关节尽力屈髋屈膝，检查者用 手将患肢尽力后伸，若引发骶髂关节处疼痛， 即为阳性。也可让病人取健侧卧位进行上述 检查。本试验是检查骶髂关节病损的主要方 法之一。
X线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体后
缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小， 中矢径缩小。CT测量椎管矢状径小于9mm， 即可明确诊断。
椎管造影
CT表现
MRI表现
四、退行性腰椎失稳症
腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围
异常或关节脱位，可引起下背痛甚 至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常 见原因。
以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为
其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的 症状。
临床特点 本病多见于50岁以上的重体力劳动
者，男性多于女性，患者表现为间 歇性腰背部酸痛，沉重、不灵活感。 疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶 尔到小腿，活动过多而加重，休息 后减轻。发作的间歇期可完全没有 症状。
腰骶区解剖学基础
（一）腰骶椎解剖要点
腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之 间，是躯干活动的枢纽。
（二）腰椎骨间的连结
相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、 前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、 棘间韧带和关节突关节。
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、 L3～4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和 刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起 的一系列症状和体征。
腰椎三关节复合体,腰椎是脊柱运动的枢 纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节 复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定 作用。
（一）分型
影像学分型：中央型、侧后型、 外侧型和极外侧型 病理分型： 退变型 膨出型 未破裂型 突出型 脱出后纵韧带下型 脱出后纵韧带后型 破裂型 游离型
（二）临床特点
1．症状


根性下背痛：又称坐骨神经痛，多由椎间 盘突出引起症状。L4-5、L5-S1椎间盘承 受压力最大，弯腰时活动最多，90%以上 的腰椎间盘突出发生于这两个椎间盘。
• 先天性疾患：软组织损伤、腰椎间盘突出、 腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、 病毒感染以及腰骶部移行椎等； • 炎症性疾患：强直性脊柱炎、腰椎结核、化 脓性关节炎等； • 肿瘤性疾患：腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等 • 内脏疾患：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎 等; • 其它：情绪、压力等心理因素。
骨间隙，椎体边缘呈磨角样，椎间隙变窄。 相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。 动力摄片可见失稳椎体有前后或左右位移。
CT只能显示两侧小关节面间隙不对称，必
须结合临床分析判断，先排除其他病变 （如椎弓崩裂、椎间盘突出等），而又符 合临床失稳者，可定为腰椎失稳症。
五、脊柱骨质疏松症
骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织

CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系
MRI：椎间盘信号减弱、突出 脊髓造影：根袖中断、影柱压迹


腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出
腰椎间盘突出症脊髓造影
根 袖 中 断
影 柱 压 迹
腰椎间盘突出症CT影像
腰椎间盘突出症MRI特征

椎间盘信号减弱
L4-5椎间隙狭窄
硬膜囊受压
三、腰椎管狭窄症
概 述
腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两
大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由 于先天椎管发育不全、以致椎管本身或 根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾 神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临 床症状者。
而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因
素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、 手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产 生一系列症状与体征者。
腰突症的病因病理研究



影像学检查 X线：腰椎曲度、椎间隙、骨赘等 CT、MRI：能够对椎间盘的突出位置、 突出程度及方向，神经根、硬膜囊等突出 物的相对位置做出准确判断。 肌电图和时间强度曲线 肌电图：神经系统有无损伤及损伤部位， 区分神经源性异常与肌源性异常，发现神 经早期损害 时间强度曲线：神经损伤的程度的判断， 恢复程度的判断和损伤部位、病因、预后 的判断均有重要的意义，并指导治疗。
2．体 征 姿势改变：是最重要的体征。多表现
为腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧 凸畸形。骨盆两侧不等高，站立时常 将患腿放在前方，半屈膝以缓解疼痛， 即所谓的“逃避姿势”。
腰部压痛：病变部位棘突、棘突间隙及
棘旁压痛，伴放射痛。压痛点也可出现 在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐 骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。可出现 肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者步态为 跛行，又称减痛步态。直腿抬高试验及加 强试验阳性多见。

诊断
症状
腰痛 腿痛 麻木 马尾神经损伤
体征
腰部畸形 腰椎旁的压、叩痛 腰椎活动受限
直腿抬高试验、股神经牵拉 试验、屈颈试验阳性 腱反射减弱或消失 下肢感觉减退或异常 肌力减弱、肌萎缩
受压神经根与症状体征关系表
突出椎 受压神 间 盘 经 根
L3/4 L4
感觉麻木区 大腿前外侧、小腿 内侧
小腿外侧和足背内 侧 小腿后侧、足背外 侧、跟部和足底
常见鉴别诊断
一、软组织损伤类疾病
（一）急性腰扭伤 （二）腰背肌筋膜炎 （三）第三腰椎横突综合征 （四）腰椎小关节滑膜嵌顿 （五）骶髂关节功能紊乱 （六）棘上、棘间韧带损伤 （七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征
二、腰椎退行性骨关节病
概 述 腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱
炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节 炎，是由于关节软骨变性和关节遭受 慢性损伤，以致关节软骨退化、增生， 形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体 边缘退变增生而形成骨关节病变。
腰椎间盘突出症的康复
安庆石化医院康复医学科
概念

又称腰椎纤维环破裂症。是由于腰椎间盘发生退 行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平 衡失调，使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突 出，从而产生腰腿痛等症状的疾病。
病人腰痛 医生头痛
腰腿痛不一定就是腰椎间盘突出症!!!
下背痛（low back pain，LBP）表现为 腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症 状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是 一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组 症侯群或症状综合征。
下背痛
特异性 下背痛
非特异性 下背痛
根性 下背痛

非特异性下背痛：引起疼痛的原因不明， 无特异性病理变化。包括除特异性和根性 下背痛以外的软组织、小关节和间盘等病 变所致的急慢性疼痛。临床特点是下背部 疼痛，急性发作期腰部活动受限，查体无 特异性阳性体征。
特异性下背痛：肿瘤、感染、骨折等具体 的病理变化引起的下背痛。 危险信号： ① 首次发病年龄＜20，或＞50； ② 不明原因的消瘦； ③ 明显创伤史； ④ 胸痛； ⑤ 有多节段的感觉、肌力、反射的神经检查 阳性体征。
临床表现为腰背痛、下肢放射性神 经痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、 打喷嚏或腹部用力时症状加重， 卧床休 息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状 较重。
腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌 萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨 大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、 鞍区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的 症状。整个病程可反复发作，间歇期间可无 任何症状。
JOA腰 背痛评定 Quebec下背 痛分类评定
心理评定
下背痛生存 质量评定
下腰痛 康复评定
疼痛程度 的评定
肌力和耐 力评定
腰椎活动 度评定
一般检查

腰椎弧度、活动度、压痛
诱发疼痛方式
下肢感觉、肌力、反射 马鞍区感觉、括约肌功能
特殊检查

直腿抬高试验 “4”字试验（Feber-Patric Test） 骨盆挤压分离试验 髋部过伸试验 床边试验
结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨 骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。
原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。
继发型骨质疏松与长期用药的不良反应、 膳食、生活方式以及机械负荷等因素有关。
临床表现 患者多表现为广泛的腰背慢性痛，难以准 确定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、 下午至晚间重，卧床休息可缓解。 疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带 劳损所致。有的患者开始腰背痛不明显， 也未发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩 骨折，疼痛症状才明显。 骨量减少是明确本病的重要依据。

皮肤感觉、肌力和肌腱反射改变：是判断突 出部位和程度的重要体征。但不具特异性， 不能作为诊断依据。
腰部运动障碍：腰椎活动度明显受限，且 活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多 见。 步态改变：疼痛步态。 特殊试验：直腿抬高试验和加强试验阳性； 屈颈试验阳性；股神经牵拉试验阳性；抬 头屈颈试验 阳性；Slump试验阳性
下腰痛评定量表（JOA score）




从主观症状、体征、ADL受限、膀胱功能四 个方面 主观症状最高分9分，分三项：下腰痛、腿 疼或麻木、步行能力 体征最高分6分，包括：支腿抬高、感觉障 碍、运动障碍 ADL受限最高分为14分，包括：卧位翻身、 站立、身体前倾、洗漱、坐（1h）、举物持 物 膀胱功能为负分，最低分为-6分。
临床特点 主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇
性跛行，腰痛常诉为下腰及骶部， 站立行走时重，坐位或侧卧屈髋时 轻。行走时出现下肢疼痛麻木，行 走距离越远症状越重，休息后症状 减轻或消失。
检查时多数病例阳性体征较少，重者可
见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛 麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、 运动障碍，腱反射减弱或消失。