病历书写与医疗纠纷

• 后果： 这名医生精心整理的病历在法庭上同样被 指 “ 伪造 ” ，而且这份病历可能因为欠缺真实 性而可能 “ 失效 ” ，一旦失效将造成巨额损失。 患方不合法取得的证据也是有一定法律效力的。
• 警示： 这个案例的根源在于医生对病历法律意义 的无知，医生在钻研医学的同时也要懂一些法律， 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书。所以对优 秀病历要有一个重新的定义，优秀病历应当一方面 是从 • 医学角度的指标去考察它是否优秀，另一方面，也 要求它作为法律证据的真实性、证据力等方面至少 应该 是合格的。
（四）细节 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻烦 ”
• 案例4： 在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡 案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者 到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间 是凌晨4点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是 凌晨3 点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时 间是凌晨5点多。这个案例提示：细节问题可能决 定案件的命 运。
（三）病历的随意 “ 整理
案例3： 一例高标的医疗诉讼案件中发生突发 状况—— 医院提交的所有病程记录都是电脑打 印的，而患者手上却有 全套的主管医生手写的 病程记录。经查医生出于对自己的高 标准要求 而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务 人员 不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式 显然不同、内容也 有很多差别的病程记录，医 院该如何应对？试问：主管医生 到底是重新整 理了一份优秀的医学文件，还是灾难性的法律 文书？
• 后果： 在这个案例中，病历问题和医生资质问题成 为对 方攻击的焦点，导致在一审判决中医方需要巨 额赔偿。细节缺 陷导致社会误解，对医院造成财产 和声誉双损失。 • 警示： 这个案例使我们深刻的体会到细节决定命运， 使 我们明确了医院精细管理的重要性。通过不良事 件报告制度可 提早发现隐患。医院的管理者要善于 站在对手的角度思考问 题，以便能够提早的前瞻性 发现问题和解决问题。
• 后果： 自行矛盾的病历容易被指 “ 伪造 ” ，即 使澄清伪造嫌疑，病历也被指 “ 不可信 ” ， 病 历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于 被动。 • 警示： 病历中同一事实由两人以上分别记录时必 须事先核对记录事项。在临床，医护记录矛盾问题 最突出，所以医生和护士之间要进行核对。提醒所 有的医院管理者，医疗界认为没有意义不代表法律 上没 有意义。病历记载需要在医学和法律两方面 都严谨
宁津县人民医院 杨春杰
写在课前的话
• 病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就 成为医患双方争夺的焦点。 然而目前病历中普遍存在着一些书写 缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历 书写 质量，防范医疗纠纷的发生。通过本课程学习，您将能了解病历 书写可能引发哪些医疗纠 纷。
（五）病历内容的自相矛盾
• 在临床，经常会有医护记录不相一致的情况，这种情况下如果发 生医疗纠 纷有可能产生什么后果？ • 案例5： 在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、 护士在护理记录中都做了记载。医生 记录4pm血压80/60mmHg, 给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B， C，A三项治疗措 施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底 血压多少，到底是什么给药顺序？这些问题其实是源于我 们工作 中不注意一些细节问题而导致的。
（二）病历内容的随意杜撰，随意杜撰病 历内容将可能产生什么后果呢？
• 案例2： 妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。 • 但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入 院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、 住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将 出院小结都写完了。所 以小李的病历只在病人入院、出院这两 天书写，书写效率大大提高了。试问：小李大夫的 “ 小聪明 ” 值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解 释病历中的与真实经过完全不同的手术记录 内容，被指伪造病 历怎么办？
一、病历书写引发的法律问题
• （一）病历中关键内容的伪造 • 案例1： 泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺 利，术中出血800ml。术后效果不 佳，病人认为医疗有问题产生 纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人 查看医院提 交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出 来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发 现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记 录
• 后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造 病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历， 欠缺手 术记录的病历不能成为鉴定依据，医 方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。 • 警示： 严重违规杜撰病历等同于伪造，同样 产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并 无技术差 错的情况下承担巨大责任，医院和 医生本人将对病历的不严肃对待付出沉痛代价
后果： 原鉴Βιβλιοθήκη Baidu因使用伪造病历而无效，伪造 手术 记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重 新鉴定， 医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手 术记录本 案最多赔偿2-3万元）。 • 警示： 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为， 直接 导致病历丧失法律证据的真实性，可能使重新 鉴 定的机会丧失，责任程度将被数倍扩大