病史采集练习 ppt课件 共79页

有“慢性胃痛”史。 初步诊断：消化性溃疡穿孔 5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月
执业医师考试辅导
1号:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 诊断：急性心肌梗死 一、问诊内容 (一)、现病史 1 、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因: 有无情绪激动和劳累等 ②心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放
史及早孕反应，有无外伤史等 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问
执业医师考试辅导
病史采集练习题 例2：简要病史：女性，26岁，下腹痛伴头
晕、恶心3小时急诊就诊。已停经约2个月， 近期有不规则的阴道少量出血 初步诊断（仅供参考）：异位妊娠 你作为住院医师，请按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，将如何询问该患 者现病史及相关的内容写在答题纸上。
病史采集答题形式
1．给你一个主诉，让你依据主诉为主线进 行深入询问，获得完整资料；
病史采集：提供主诉，要求采集和记录现 病史和相关病史
执业医师考试辅导
病史采集（问诊）要点
一、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：精神、心理、环境、躯体 ②主要症状或体征答题 ③次要症状或体征答题 （症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式） ④伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状 ⑤一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
疼痛加重和变化情况。 （3）下肢功能情况，是否发现畸形。 （4）发病以来大小便、睡眠、饮食、体重变化。
执业医师考试辅导
2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？治疗情况。 （2）相关检查左髋X线片结果，化验情况。 （二）相关病史 1、有否药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、脑
执业医师考试辅导
例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已
停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血
初步诊断（仅供参考）：异位妊娠
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当、过度劳累、剧烈运动 （2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或
撕裂样痛）；有无放射痛 （3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色 （4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿
（二）相关病史 1 是否有药物过敏史 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无
胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史 二、问诊技巧
执业医师考试辅导
5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生 ②排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变
执业医师考试辅导
7号题：女，30岁，发现左侧甲状腺肿物1wk.baidu.com余。
初步诊断：单纯甲状腺肿大
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
①病因：有无缺碘，居住环境、饮食的规律性 ②左侧甲状腺肿物的部位、大小、质地及活动度，有无
疼痛、压痛，甲状腺肿物发现的时间，肿块是否光滑、 有无增大等变化情况 ③伴随症状：有无心悸、出汗、怕热，有无突眼、气管 压迫
生活和睡眠的影响 （4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿 （5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？ （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、
肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病 史，职业史和吸烟史。 3．有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点。 （二）能够围绕病情询问。
执业医师考试辅导
2、诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗和用药情况，疗效如何？ （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧（考官评价） （一）条理性是否强，能否抓住重点 （二）是否能够围绕病情询问
执业医师考试辅导
病史采集练习
1号题:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 2号题:男性，30岁，呕血2小时 3号题：女性，5岁，颜面水肿2天 4号题：男性，30岁，全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往
执业医师考试辅导
3号题：男性，5岁，颜面水肿2天 初步诊断：急性肾小球肾炎 一、问诊内容 （一）现病史（ 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史 ②颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化情况，
是晨起时还是下午明显，是否有下肢或全身水肿，有无少 尿、血尿等 ③伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等 ④发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况
执业医师考试辅导
临床技能(病史采集)解析
执业医师考试辅导
病史采集试题解答：
问诊内容 （一）现病史 1、发病诱因： 2、主要症状 3、次要症状 4、伴随症状 5、一般情况 诊疗经过 1、是否到医院就诊？做过哪些检查？ 2、治疗和用药情况，疗效如何？ （二）相关病史 1、有否药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：
发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等 腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部位 、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢 性胃痛史发生的时间及发作情况
④伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、排气停止 ，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等
发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化情况
执业医师考试辅导
2 诊疗经过
执业医师考试辅导
例3：女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩 背部放射于门诊就诊。
初步诊断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、劳累 （2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，向右
肩背部放射的特征和范围。 （3）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮
细的特征及尿的颜色等 ③伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰
痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿 ④发病以来精神情况、饮食、大便及尿量、睡眠；体
重有无减轻
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 ①曾否到医院就诊？作过哪些检查？ ②治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌
执业医师考试辅导
2. 诊疗经过 ① 是否到过医院就诊，作过那些检查 ② 治疗情况如何 （二）相关病史 1. 有无药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、内分泌
疾病及咽部疾病史和营养状况 二、问诊技巧
执业医师考试辅导
4号题：全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有“慢性胃痛 ”史。
初步诊断：消化性溃疡穿孔 一、问诊内容 （一）现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问
执业医师考试辅导
病史采集练习题
例1、简要病史：24岁，婚后半年。下腹痛 伴阴道流血4小时于急诊就诊
初步诊断（仅供参考）：流产 要求：你作为住院医师，请按照标准住院
病历要求，围绕以上简要病史，将如何询 问该患者现病史及相关的内容写在答题纸 上。
执业医师考试辅导
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：停经史、早孕反应、外伤史 （2）腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、
尿系统感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系肿瘤及 其他肾脏疾病史 二、问诊技巧
执业医师考试辅导
6号题 ：女36岁 发热，咳嗽、咳痰3天。 初步诊断：急性上呼吸道感染 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因：有无受凉、雨淋、劳累等 1分 ②发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2分 ③咳嗽的性状与特点；痰的量、颜色与性状 2分 ④伴随症状：有无呼吸困难、咯血，有无关节痛、皮疹及皮肤
放射性）、时间 （3）阴道流血量、颜色、性状、持续时间，阴道流
血与腹痛的关系，有 无血块及宫腔内容排出 （4）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，
腹痛有无伴有晕厥； （5）一般情况：发病以来尿量的变化情况？
执业医师考试辅导
诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗和用药情况。 （二）相关病史 1．有无药物过敏史婚育史。 2．与该病有关的其他病史：结婚时间、停经
执业医师考试辅导
病史采集举例
例1、简要病史：女性，73岁，跌倒致左髋部疼痛2个月，加 重20天于门诊就诊。
初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折 一、问诊内容（ （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小 （2）左髋部疼痛的部位、程度、性质；摔倒后能否自行站立；
射痛 ③血压升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血压波动变化情况 ④有无发热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红
色泡沫样痰 ⑤发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神情况
执业医师考试辅导
2 、诊疗经过(2分) ① 、是否到医院看过，作过哪些检查？ ② 、治疗用药情况 (二)、其他有关病史 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖
④发病以来大小便、饮食、睡眠、体重情况
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 ①曾否到医院就诊？作过哪些检查？ ②治疗用药情况及其效果
1．是否有药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：平时居住和饮食
情况，有无甲状腺肿大，甲亢等病史 二、问诊技巧
执业医师考试辅导
8号题：右上腹痛波及全腹5小时 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等 ②腹痛的起始部位、性质、特点、时间，有无放射痛，
波及全腹的特点和时间，腹痛与饮食、呼吸、体位 的关系，缓解方式与效果 ③伴随症状：有无发热、呕吐、腹泻、腹胀、黄疸等 症状 ④一般情况：精神状况、二便、饮食情况
执业医师考试辅导
2．诊疗经过
血生化，B超）
（二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：有无消化性溃疡、慢
性胆囊炎胆石症和胃炎史，有无腹部手术史，心血 管疾病史 二、问诊技巧
尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好 二、问诊技巧
执业医师考试辅导
2号题:男性，30岁，呕血2小时
1 根据主诉及相关鉴别询问 ）、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无头 晕、心悸、出汗、口渴、尿少 等 发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等
执业医师考试辅导
2 诊疗经过
1 是否有药物过敏史 2 与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡 病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血 性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史
肤黄染。 （4）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重等变化。
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 （二）相关病史 1．有无药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、
胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问
血管疾病及骨质疏松病史。 二、问诊技巧 1、条理性强，能抓住重点。 2、能够围绕病情询问。
执业医师考试辅导
例2、简要病史：男性，34岁，间断喘息2周。过敏 性鼻炎2年。
初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动 （2）喘息的程度、性质、昼夜变化规律及体位的关系 （3）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、
黏膜出血点 2分 ⑤发病以来二便、睡眠 、饮食及体重变化情况 2分
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗用药情况，病情演变过程 （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，
有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、 职业性粉尘接触史 二、问诊技巧
痛；有无晕厥、发热 （5）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重变化情况
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况及其效果 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、