外科常见急腹症

辅助检查
• 随着内镜、 B 超、 CT 、 MRI 、血管造影及介入性 放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症 的诊治效果得到了显著的改进和提高。 • 对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、 体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者， 就要避免不必要的过多检查。
触诊
• 触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊 断。 • 检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。 • 从无痛区开始，后检查病变部 • 着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和 程度。 • 压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。 早期先有压痛，以病变部位为重。
触诊
• 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛 所致，是重要客观体征。 • 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起； • 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重 的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）； • 高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指 肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、 胰液、胆汁的强烈剌激所致。
机械性肠梗阻（2）
小肠梗阻 • 多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀， 高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性 者早期可能仍有少量排气、排便。 • 特殊X表现为阶梯状液气平面。 • 绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症 状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部 牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压 痛肿块
急腹症临床表现
• 腹痛
• 消化道症状
腹痛
• 按性质分类： • 器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强 烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与 伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如 炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受 局部缺血，如阑尾炎等。 • 感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可 以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表， 造成机体性疼痛 。
叩诊
• 叩诊： • 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗 阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。 • 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿 孔及内出血。 • 肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气 腹。
听诊
• • • • • 听诊： 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水 音。
消化道症状（4）
• 呃逆： • 由于膈神经受到剌激所致。 • 胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓 等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。 • 应高度疑有膈下感染的可能。
体格检查
• 全身检查：检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意 有无休克、脱水 。 • 腹部检查：视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠指诊。
腹腔内脏缺血（绞窄）特征
• 腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶 段变化 • 在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者 稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的 毒素吸收而出现中毒性休克， • 可有便血
脏器扭转特征
• 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭 袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性 肠梗阻。原因 • 常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处 过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素， • 还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然 改变体位等诱发因素而引起。 • 肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为 多见，扭转程度轻者在360°以下，严重的可达 2～3转。 • 常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠 扭转
消化道症状（1）
• 呕吐: • 中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑 组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药 物如吗啡、烟碱素类等也可引起。 • 反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜 的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠 炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时， 如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。 • 反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段 肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆 性呕吐.
消化道症状（1）
• 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某 些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出 现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗 阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出 现的早。 • 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、 胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻； 咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现； 鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残 渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐 物，呈咖啡样且有腐臭味。
乙状结肠扭转
• 多见于男性老年，常有便秘习惯 • 以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解的病史。 • 临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不 明显。 • 如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入 • 腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆 顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂 灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈 “鸟嘴”形 .
消化道症状（2）
• 便闭：急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。 • 完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍 可能有1～2次少量排便。 • 直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带 状或铅笔状大便。
消化道症状（3）
• 腹泻： • 急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻， 为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃 道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所 致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。 果酱样腹泻则是肠套叠的特征 • 值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为 急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不 能缓解。
腹痛
• 腹痛与其他症状的时间关系： • 胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸 渐退，腹痛变剧，黄疸加深。 • 机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出 现； • 绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现； • 单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征 。
腹痛
• 腹痛的位置： • 当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置 大多符合于病变器官的位置。 • 了解腹痛最初的位置非常重要。 • 腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常 与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先 上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。 • 急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入 或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而 转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。
脏器梗阻或绞窄特征
• 动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹 内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减 弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀 气，程度一致）。
• 机械性肠梗阻。
机械性肠梗阻（1）
大肠梗阻: • 腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻 • 常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等 • 肠鸣音正常或稍多 • 特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致 严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗 阻
腹痛
• 腹痛开始的部位，常常提示原发病灶部位。上腹 部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的 可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾 病。
腹痛
• 腹痛开始的程度，对诊断有意义。 • 炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重； • 梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚
至最后腹痛消失。 • 胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激 腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引 起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较 轻。
外科常见急腹症
Hale Waihona Puke 外科急腹症的定义和特点• 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急 处理的腹部疾患的总称。 • 特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦 延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重 危害和生命危险。
分类
• • • • • • 炎症 脏器穿孔或破裂 脏器梗阻或绞窄 脏器扭转 出血 损伤
腹痛
• • • • • • • • 按病因分类：
腹内病变： 脏器炎性疾患； 腹膜的剌激（细菌性、化学性）； 血液供应失常，如血栓、栓塞； 扭转或压迫性阻塞； 支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高； 盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。
腹痛
• 全面了解腹痛的时间、位置及性质 • 腹痛的时间：
• 要充分了解起病初期关于腹痛的情况。 • 腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此 点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝 炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有 轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之 后才有腹痛。 • 溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病 急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、 胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在 吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱 餐后即行重体力劳动时。
视诊
• 视诊 ：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无 隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无 包块。 • 舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎 患者腹式呼吸减弱或消失。 • 全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹 • 不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢 或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂 扭转； • 肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。 • 要注意腹股沟区有无包块。
腹腔内出血特点
• • • • 血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。 移动性浊音。 大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。 失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红 蛋白急剧下降。 • 腹腔穿剌可得不凝固血液。
损伤性急腹症
• 开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前， 决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易 损伤脏器 • 闭合性损伤 ：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。 空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流 入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如 肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血 性休克。
损伤性急腹症
• 必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器 官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等， 还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的 腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等 • 腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非 常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以 鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必 须严密动态观察。腹壁挫伤多在4～6小时后全身 及腹部症状有所减轻。若无改善甚至病性加重， 为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。
直肠指诊
• 直肠指诊：应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病， 需作腹壁阴道双合诊。 • 指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌 和肠道炎症。 • 盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛； • 盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触 痛或波动。 • 直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。 • 女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕.
炎症性急腹症特征
• • • • 持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。 腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。 放射性痛。 晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。
脏器穿孔或破裂特征
• 突发剧烈腹痛，系刺激性很强的胃肠液敏感的腹 膜所致。 • 恶心、呕吐。 • 腹膜刺激征（板状腹）。 • 肠鸣音减少或消失。 • 脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒 性休克。 • 气腹。
腹痛
• 腹痛的性质：分为三种： • 持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血 液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿 孔，肝及脾破裂内出血等； • 阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇 期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、 机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等； • 持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与 梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆 道感染等。
急性小肠扭转
• 多见于青壮年。 • 常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童则 常与先天性肠旋转不良等有关 • 表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常 为持续性疼痛阵发性加重， • 腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位.
急性小肠扭转
• 呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显， 可以没有高亢的肠鸣音。 • 腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即 易发生休克。 • 腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空 肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲 肠袢等特有的征象。