电子病历护理文件书写规范PPT课件

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病重、Ⅰ级护理
4
4:00--8:00--16:00--20:00
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10
体温单--体温绘制
体温的绘制
编号 项目
绘制方法
备注
1
口腔温度
蓝点“●”
2
腋下温度
蓝叉“×”
3
肛温
蓝圈“○”
4
口温＞42℃时
在42℃线下用蓝笔填写“体温值”
并与相邻体温相连
5
体温上升或下降幅度较大者应进行复测 原体温符号上方绘制蓝色“v”
电子病历护理文书书写规范 （试行）
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1
目录
1 2 3 4 5
基本要求 体温单
医嘱单/医嘱执行单
护理记录单
护理计划单
6
健康教育计划单
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2
基本要求
电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医 院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输 和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级 别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
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3
基本要求
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
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口温＜35℃时，长度不超过2小格；
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
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人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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体温单
体温单40℃～42℃之间填写
编号 1
项目 入院/转入时间
2
手术/分娩
3
出院/死亡时间
4
请假、外出、拒测
绘制 红色 红色 红色 蓝色
备注 时间系统自动生成，可以修改 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 死亡时间与医嘱一致 填写汇报记录，注明请假原因 不与患者体温、脉搏前后连线
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4
基本要求
3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制， 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。
4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作 并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。 ⑴ 实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在
3
身高 患者入院时监测
不能监测身高者
血压值填写在体温单 仅填写1次（上午）血压值，余下值填写在续页 填写在体温单及护理记录单 填写在体温单及术后风险评估单
以“平车、轮椅、卧床”标注
以“平车、轮椅、卧床”标注
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体温单---呼吸栏以下
呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）
编号 项目
4
入量/出量
次／分线下顶格填写脉搏/心率值
6
脉搏、心率＜40次/分时
在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次 ／分线下顶格填写脉搏/心率值
红笔填写
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12
体温单--呼吸栏
呼吸栏的填写
编号 项目
绘制方法
备注
1
呼吸
蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方 监测频率与体温同步
2
辅助呼吸 以蓝色“R”表示，上下交错填写
参数填写在续页或专 用记录单
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体温单---呼吸栏以下
呼吸栏以下项目的监测频率与填写
编号 项目 频次（次/日）
备注
患者入院时监测
1
血压
每周监测1次
医嘱qd、q12h监测血压者
医嘱q8h及以上监测血压者
术晨8：00时监测血压
手术后回病房时监测血压
2
体重 患者入院时监测
每周监测血压1次
不能监测体重者
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9
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号 项目
频次（次/日） 绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术 4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥37.3℃，且≤39℃ 4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥39.1℃，且≤41℃ 6
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6
基本要求
6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责 任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记， 并注明补记时间。
7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。
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7
体温单
1、体温单40-42度之间填写； 2、体温监测频次与绘制； 3、脉搏监测频次与绘制； 4、呼吸监测频次与绘制； 5、呼吸栏以下项目的填写。
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
口温≥41.1℃，且≤35℃
24（1小时/次） 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
余下体温值写在 护理记录续页
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病危、特级护理
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
大便
6
尿量
7
空格栏
频次（次/日） 前日7:00时—当日7:00时入/出总量 0:00时— 7:00时入/出总量
次日24小时入/出总量
前日16：00时—当日16：00时 大便失禁及人工肛门 灌肠 灌肠后排便次数无法计数者 三日未排大便者 同入量/出量 引流量：同入量/出量 过敏史/药物试验阳性 疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周 人工冬眠/亚低温治疗
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体温单--脉搏/心率
编号 项目
1
脉搏
脉搏及心率的绘制
绘制方法 红点“●”
备注 脉搏监测频率与体温同步
2
脉搏与体温重叠时
3
脉搏短绌
先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外
绘制脉搏“○” 心率以红圈“○”表示
脉搏与心率之间以红线连接
4
安置心脏起博器
心率以红“H”标识
在心率值处填写“H”
5
脉搏、心率＞210次／分时 在210次／分处绘制脉搏、心率，并在210 红笔填写
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
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基本要求
⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的 实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备 案，方有资质书写护理文书。
⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。