原发性肝癌课件

四、并发症 Complications
1.肝昏迷 1/3死亡原因 2.上消化道出血 占15% (食破、溃疡、糜烂、凝血机制障碍) 3.癌结节破裂 占9-14%可自发破或外力破 大破裂——休克 小破裂——血性腹水 包膜下破裂——肝脏迅速增大，疼痛 4.继发感染
五.实验室

Laboratory
肿瘤标记物 癌细胞所产生和释放的某种物质， 常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿 瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特 征可识别或诊断肿瘤
5.转移症状 (转移到相应部位，产生相应症状）
(1)血行转移： 最早最常见肝内血行转移，形成门静脉瘤栓，引起多发 转移灶、门脉高压表现、顽固性腹水 肝外转移 肺约50%>肾上腺、骨、肾、脑 (2)淋巴转移：肝门淋巴结最多， 其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上 (3)种植转移：少见 腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水 盆腔——卵巢形成肿块
病因病机尚未完全肯定 （一）病毒性肝炎 Hepatitis of virus(主要因素) 1. 乙肝标记阳性率可达90% (我国约1.2亿) 2. 10%——20%患者抗HCV阳性(双重感染) 3. 部分丁型病毒肝炎参与发病
HBV病毒可能致癌机制
通过与生长调控基因相互作用诱导癌变，致癌基因 激活，生长因子和生长因子受体基因异常表达， 抗癌基因失活 1.肝癌细胞中有HBsAg存在，病毒可整合到 宿主肝细胞DNA中，整合型占51.5%。 肝细胞基因丧失稳定性，导致DNA重排、缺失， 使激活、抑制细胞生长调控基因的表达引起细胞 恶变
纤维板层型肝癌
1 多见于年青人,肿瘤呈单发,生长慢,手术切除率 高,预后良好,一般不伴有乙型肝炎. 2 AFP 多为阴性(80%)或低浓度增高,血CEA AAT常升高. 3 定位检查常见瘤内钙化灶.
肝癌诊断步骤
病史 体征
肝功能 试 验
AFP异质体 AFP 检查 其他肝癌 标志
B型 临床 超声 诊断 核素扫描 CT或MRI 肝血管造影 肝穿刺活检 病理诊断
巨块型肝癌超声影象
弥漫型肝癌超声影象
转移性肝癌超声影象
巨块型肝癌CT影象
小肝癌CT影象
巨块型肝癌DSA影象
小肝癌DSA影象
六、诊断 Diagnosis
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订肝癌 临床诊断标准： 早期：AFP动态观察，部分结合肝血管造影 排除假阳性 1. AFP>400ug/L+影像有肝脏占位 2.AFP<=400ug/L+两种影像有肝脏占位 或两种肿瘤标记物阳性 3.有肝癌临床表现、转移病灶、血性腹水 找到癌细胞，能排除转移性肝癌
一.定义Definiti源自文库n
发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿 死亡率在恶性肿瘤中列第三位(肺、胃)(美22) 占全球肝癌死亡数的45%(每年25万人) 男>女，高发区3-4：1，低1-2：1 40-49岁 高危人群：35岁以上，HBsAg阳性，慢性肝炎病 史5年以上.(是正常人发病的近35倍)
二.病因病理 (Etiology and pathology)
病理分型 Pathological classification
块状型：最常见 癌块直径>5cm，单个或多个 >=10cm称巨块 结节型：大小不等数个，一般不超过5cm左右 弥漫型：米粒、黄豆大小满布 小癌型：孤立的直径小于3cm，或两个相邻结节 直径之和<3cm 微小型：结节直径<2cm，无周围血管浸润
2.癌组织中、癌旁组织存在游离复制型缺陷病毒， 具有以上作用外，可能是整合型HBV-DNA表达 的断裂、缺失X基因的主要来源。 3. HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达，激活细 胞生长调控基因的转录。 4. HBV-DNA引起细胞损伤、坏死、再生，同时影 响DNA修复，破坏肝细胞遗传稳定性，对致癌 的易感性增加。
体征
1. 肝脏肿大 肝脏肿大 进行性，质硬，结节，触痛 2. 脾肿大 3. 腹水 4. 黄疸 5. 其他：肝病体征，肝区血管杂音等
2001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期 ：
Ia期 Ib期 单个结节<=3cm、无癌栓，无转移; 肝功能ChildA级 单个或两个最大直径之和<=5cm,在半肝，无癌栓,无转移; 肝功 能ChildA级 IIa期 单个或两个最大直径之和<=10cm，在半肝，或多个最大直径 之 和>=5cm，在左、右两半肝，无癌栓,无转移; 肝功能ChildA级 IIb期 单个或两个最大直径之和>=10cm，或多个最大直径之和 >=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移; 肝功能ChildA级，或 肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildB IIIa期 肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处 转移之一,肝功能ChildA或B级 IIIb期 肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级
小肝癌组织学及生物学特性
1. 2. 3. 4. 5. 肝癌细胞分化较好，恶性程度低 癌周有较多淋巴细胞浸润，包膜多完整 癌栓发生率低 肝硬化程度轻 DNA倍体分析66.7%为二倍体 大肝癌多为异倍体，异倍体易发生转移
细胞分型 Celled classification
1. 肝细胞型 多角或圆形，血窦丰富，占90% 2. 胆管细胞型 立方、 柱状、 纤维多，5-30% 3. 混合细胞型 同存、过度状态，两者都不象 4. 特殊类型：纤维板层型、透明细胞癌
七、鉴别诊断 Distinction of diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. 继发性肝癌 活动性肝病： (20-45%低浓度增高) 肝硬化 ：ALT-AFP动态曲线、AFP异质体 肝脓肿 邻近肝区的肝外肿瘤 肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿、 多囊肝
八、治疗 Treatment 早期：手术治疗最好方法〈4.5cm结节 切除5年生成率69.4% 手术指征：
乙型肝炎肝硬化发生的原发性肝癌
肝硬化 肝癌
三.临床表现 Clinical features
肝区疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝肿大 亚临床肝癌——无任何症状，体征， AFP普查检出 症状： 1. *肝区疼痛（相当于肿瘤部位） 原因：肿瘤生长，包膜拉紧 侵犯横膈，肿瘤破裂刺激腹膜
临床表现：症状
2. 消化道症状 A.食欲减退、饱胀、腹胀、恶心、呕吐、腹泻 B.黄疸（多在晚期） 肝细胞损害，癌块压迫，侵犯胆管，癌栓阻 塞
(三）超声显像：（影像定位检查）
无创性〉2cm （彩色血流描绘，彩色多普勒血流成像） 显示肿瘤的大小、形状、部位、血管、癌栓 广泛运用临床及普查
（ 四 ） 电 子 计 算 机 X 线 体 层 显 像 （ CT ） 阳性率〉90%〉2cm; 螺旋 CT 、或结合肝血管 造影 (CTA) ： 1cm 以下检出率〉80%; 经动脉门 静脉成像CT(CTAP)可发现0.3cm小肝癌
临床表现：症状
C. 肝硬化征象 脾大，腹水，侧支循环 腹水——漏出液 血性（癌结节破裂，转移） 3. 恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、低热…… 恶病质等
4.伴癌综合征(特殊表现)
癌代谢或癌组织对机体产生影响而引起内分泌代谢 或机体代谢紊乱而产生的一系列异常症候群 临床表现 (1)低血糖 占25%，癌产生类胰岛素物质， 胰岛素灭活↓ (2)红细胞增多症 占11% (3)高钙血症 (4)高血脂症 (5)其他类癌综合征、血小板↑、高纤维蛋白原血症
AFP异质体：鉴别良性、恶性肿瘤
异质AFP 肝癌所产生的AFP糖链结构与肝炎所产生的 AFP糖链结构不一致，运用植物凝集素来区分 不同糖链或蛋白质等电点不同的AFP被称之异 质AFP 用于肝癌AFP<400ug/L 或良性病变>400ug/L时鉴别
AFP异质体： 扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳 方法检测（LCA-Aff_RIEP） LCA结合型 人体血清AFP分为 LCA非结合型 LCA结合型：肝癌 >25% 良性<25% 诊断率 87.2% 假阳性 2.5%
原发性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver)
中南大学湘雅二医院 霍继荣
肝脏肿瘤(Neoplasms of the liver)
良性 benign 血管瘤 腺 瘤 纤维瘤
肝脏肿瘤
恶性 malignant
原发性 Primary 继发性 Second or metastasize
肝动脉插管灌注+栓塞 肝动脉结扎
原理：
肝癌的血供主要来自肝动脉，肿瘤周边来自门 静脉，肝动脉扎后肿瘤血供可减少90-95%，治 疗有效。肿瘤周边血供是复发的主要原因，需 要重复治疗。
(三)：环境、化学、物理因素
（1）黄曲霉素 Aflatoxin 黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1(AFB1)有 强烈的致癌作用，AFB1与HBV感染起协同作用 协同始动因子和促发因素 （2）饮用水污染 蓝绿藻 产生 微囊藻毒素 水源污染
（3） 其他化学致癌物 亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药、 华支睾吸虫感染、长期受辐射 (四)、某些遗传病，遗传性血色病、高酪氨酸血症、 a1抗胰蛋白酶缺乏等发展为肝硬化、肝癌 乙肝家庭肝癌聚集可能与垂直及水平传播相关
B超最常用方法，CT最佳方法
影像定位检查
（五）X线肝血管造影： 1cm 阳性率87%以上 （六）核磁共振 1-2cm 阳性率90%以上 肝穿刺活检(超声或CT引导，细针穿刺，缺点：危 险、局限、易出血、破裂、针道转移)，腹水细 胞检查、剖腹探查
影像定位检查
（七）放射性核素扫描 〉3cm; 正电子发射型计算机断层扫描 (PET)、单子光放射 计算机体层显像(SPECT)正在广泛运用 PET：利用放射性核素标记的配体与相应特异性 受体相结合，对组织器官的代谢分析，能比解 剖影像更早探测出组织代谢异常，从而发现早 期肿瘤，监测肿瘤发生发展，选择治疗方案
HCV病毒可能致癌机制
HCV属单链RNA病毒，在复制中无DNA中间产 物，无逆转录过程,RNA不能整合到宿主染色体 DNA。 可能通过表达产物间接影响细胞的增殖分化而 诱导肝细胞癌变。
（二）肝硬化 Cirrhosis of the Liver 1. 肝硬化占70%(乙肝后大结节肝硬化多见） 2. 乙型、丙型肝炎性肝硬化 3. 炎症=》组织破坏=》增生=》间变=》癌变 危陷因素：年龄、性别、感染时间、程度、酗 酒、重叠感染等相关 平均每年3-6%发病
阳性结果判断： 1.原发性肝癌 2.继发性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤 3.肝硬化活动，重症肝炎（20~45%低浓度阳性） 4.孕妇 假阳性：一过性，波动性，低浓度<200ng/ml 假阴性：10%，与细胞类型、分化程度、纤维化 程度、坏死程度有关 AFP对发现早癌，断定病情、疗效、术后，估计 预后具有重要意义
理想的肿瘤标记物： 特异性高、敏感性高
（一）AFP（甲胎球蛋白测定)（定性检查标志） 高特异性：肝癌阳性率70~90% 敏感性 ：早于症状出现8~11月 AFP 浓度通常与肝癌大小呈正相关 定性阳性>500ng/ml 特异性高 定量正常人<20ng/ml 敏感性高 目前多采用放射免疫法或单克隆抗体酶免疫快 速测定法 优点：灵敏、准确、便捷，无需特殊设备
1.诊断明确，病变在一叶或半肝者 2.肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%， 无明显黄疸、腹水、远处转移 3.心肺、肾功能好，能耐受手术
晚期：（综合治疗）目的:再手术或长期带瘤生存
放射治疗：钴60、直线加速器 肿 化疗5FU. MMC. ADM. DDP. FT20 7 块 二期手术 肝动脉插管灌注+栓塞： 缩 5年成活率50% 肝动脉结扎： 小 超声介入治疗: 酒精注射、射频消融、氩气刀、激光、 高功率超声骤焦、电化学疗法(高温、低温、凝固坏死) 生物及免疫治疗:白介素2、干扰素、肿瘤坏死因子等 中医中药： 并发症治疗
AFP单克隆抗体; 选用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体，建立 特异性强，敏感性高的方法或抗体用核素标记 （二）其他血清肿瘤标记物 特异性 AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT 敏感性 A1AT> γ-GTII >SF>AFP> AKPI SHCS-P、AFU、CEA、异质凝血酶原（AP） ALD-A 遇到困难，联合2-3种，提高肝癌诊断率