肝门部胆管癌根治术及远期疗效

围肝门切除+左半肝切除
PV.右后支
胆管成形
手术方式的选择
左三区切除+门静脉切除重建
手术方式的选择
左三区切除+门静脉切除重建
手术方式的选择
扩大右半肝切除
手术方式的选择
半肝切除的弊端： ➢ 无辜牺牲多量功能性肝实质 ➢ 常需术前预处理以增强预留肝脏功能 ➢ 胆道引流等术前处理伴有并发症 ➢ 预处理等待期肿瘤进展
临床特征
患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多 合并腹部不适、纳差、体重下降等症状。起病 隐匿，早期不易诊断，出现临床症状时，常处 于中、晚期阶段。
临床特征
病理学分型：
形态学分型： <5%t 20% 70%
乳头型（papillary）:<5% 结节型（nodular）:20% 硬化型（sclerosing）:70%
PTBD(Percutaneous Transhepatic biliary Drainage): 经皮肝穿刺胆道引流术
术前评估-减黄治疗
ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage): 经内镜鼻胆管引流术
术前评估-减黄治疗
ERBD(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage): 内镜下胆管下内支撑引流术
肝门部胆管癌 概述 术前评估
手术方式的选择
演示
手术方式的选择
➢ 胆管切除范围 沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米 远端位于胰头上缘
➢ 肝实质切除范围 全尾状叶？
（I、II）以胆管为轴心，周围15毫米的肝实质; (III、IV)联合半肝或扩大半肝切除 ➢ 受累血管的切除重建
➢ 区域淋巴结和神经组织的廓清
肝门部胆管癌
尾状叶易于受累： 文献报告尾状叶受累的比例为40-98%
沿着胆管上皮浸润尾状叶 直接浸润尾状叶肝实质 沿胆管周围神经纤维组织浸润
肝门部胆管癌的外科手术治疗
肝门部胆管癌 概述
术前评估
手术方式的选择 演示
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位， 对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸 润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
手术方式的选择
Bismuth—Codette 分型
Ⅰ、Ⅱ型
Ⅲa 型由肝门部向右后叶胆管 分支进展，未累及左胆管根部
Ⅲa 型浸润左肝管根部或Ⅳ型
Ⅲb型向右前叶侵润广泛时 或该区域胆管切除不能重建
手术策略 肝门部胆管切除加尾状叶切除 肝右叶加尾状叶切除
肝右三叶加尾状叶切除 肝左三叶加尾状叶切除
手术方式的选择
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
分期 T1期 T2期
T3期
标准
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿 瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或 肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
无淋巴结转移
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋 巴结转移
五年生存率30% 五年生存率15% 五年生存率12%
Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的 手术切除患者进行了评估。
手术方式的选择
➢ 单独的围肝门切除（Ⅰ,Ⅱ） P
肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内
U
受累血管可切除重建
肝叶无萎缩
肝内无转移
➢ 围肝门切除+受累肝叶切除（Ⅲ,Ⅳ ）
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术 切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
肝门部胆管癌
位处于难切割和高风险的部位 阴性切缘是明显影响预后的因素
Ø 基于肝门部胆管癌的病理特征 Ø 最大化保留功能性肝实质 Ø 降低手术侵袭性和风险 Ø 同样可获取充分的无瘤切缘 Ø 无需胆道引流等预处理
手术方式的选择
围肝门切除+左半肝切除
T T
手术方式的选择
围肝门切除+左半肝切除
预切线
PV.右支 PV.主干
尾状突
尾状突
A.Baidu Nhomakorabea前支 A.右后支
胆管断端
手术方式的选择
肿瘤侵袭范围超过P点或U点
一侧不能切除重建的血管侵犯
手术方式的选择
围肝门切除 Ø胆管及受累血管的根治性切除
Ø肝门区受累肝实质的局限性切除
手术方式的选择
手术方式的选择
单独围肝门切除
T
T
手术方式的选择
RHA PHA
PV.右支
尾状突
B2+3 B4
B4
B3
B2
PV.左支
IVC
手术方式的选择
围肝门切除的优点
肝门部胆管癌根治术及远 期疗效
肝门部胆管癌的外科手术治疗
肝门部胆管癌 概述
手术方法的选择 术前准备 演示
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于 肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。 是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病 率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润 性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来 极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此 肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。
术前评估-减黄治疗
长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱, 继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等 脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的 风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若 患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营 养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的 风险，需术前行减黄治疗。
术前评估-减黄治疗
肝脏解剖分段图
手术方式的选择
肝门部胆管癌 分型
手术方式的选择
联合肝切除——当前的标准术式
肝叶+尾状叶切除 ＋
肝门部及肝外胆管切除 ＋
区域性淋巴结/神经丛廓清 ＋
Roux-en-Y 肝肠吻合
手术方式的选择
受累门静脉的切除重建 提高5年存活率
手术方式的选择
术中探查发现门静脉壁受侵
手术方式的选择
21世纪的肝脏外科新理念
手术方式的选择
Ø 全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘 Ø 淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用 Ø 仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆
管癌尝试进行肝移植治疗
谢谢
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
术前评估-影像学检查
MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) 检 查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常
术前评估-影像学检查
腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张
术前评估-影像学检查
腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张
术前评估-影像学检查
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化 腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。
临床特征
生物学特性： 良性少见 缓慢纤维化、坚硬，形成局部狭窄 局部扩散、浸润
临床特征
浸润转移的特点： • 沿胆管树轴向浸润
粘膜下浸润的距离平均为6mm
• 突破胆管树向侧方浸润
相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化
手术方式的选择
保留功能性肝实质的手术方法--节段性肝切除
➢ S1 + 肝外胆管切除 ➢ S1+ S4 + 肝外胆管切除 ➢ S1+S5+S4a + 肝外胆管切除
手术方式的选择
S1+ S4切除
精准肝切除
Precision Liver Resection
➢ 彻底切除目标病灶 ➢ 最大限度控制损伤和出血 ➢ 确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化
门静脉切除重建
手术方式的选择
门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血
手术方式的选择
受累肝动脉切除重建
➢风险较大 ➢慎重采用 ➢须确保所有切缘均为阴性
手术方式的选择
肝动脉重建-修整动脉断端
手术方式的选择
肝动脉重建
手术方式的选择
重建完成后开放血流，确保吻合口无出血
手术方式的选择
淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后 生存率的重要预后因素。
局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁
远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
肝门部胆管癌的外科手术治疗
门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄
术前评估-影像学检查
动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动 脉起始部受侵狭窄
术前评估-影像学检查
3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形 与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系
术前评估-Child-Pugh评分
共三级：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。