解放军总医院普通外科胃肠病区唐云
写在课前的话
胃癌术后由于手术、创伤等应急反应使患者机体代谢紊乱的状况进一步加重，从而加重营养不良，导致并发症增加，患者康复延迟，住院时间长。胃癌术后合理的营养支持对促进患者尽早康复现已达成共识。本次课程就胃癌术后营养支持的相关内容进行介绍。
胃癌术后营养支持与术前营养支持一样，首先要确定哪些病人具备术后营养支持的指征。
病例分析：女， 57 岁，体重 64 公斤， BMI= 体重（ KG ） / 身高（ M ）2 =25 ，近两个月体重下降 4 公斤，体重丢失 6.2% 。临床诊断为胃癌合并糖尿病。该患者行术前营养支持 1 周后，改善营养状况，于 2009-11-6 行根治性远端胃切除治疗。
一、术后营养支持指征
问题 1 ：判断手术后是否需要营养支持？
分析：首先根据 NRS 2002 评分。
根据病人的情况，两个月内体重丢失＞ 5% ，营养状况评分 2 分。疾病严重程度评分得 2 分。总分 4 分，具备营养支持指征。虽然在疾病严重程度评分中，患者同时具有糖尿病（ 1 分），该栏评分时以最高分计算，不算各项加和。
二、术后营养支持途径的选择
问题 2 ：手术后采取肠外营养支持还是肠内营养支持？
分析：该患者宜采用肠内营养与肠外营养相结合的方式进行营养支持。
（一）肠外营养
1 ．肠外营养的途径
上图为肠外营养的途径，主要有经周围静脉途径，和经中心静脉途径。其中中心静脉途径，可分为经颈内动脉途径，经锁骨下静脉途径或经外周静脉到中心静脉的插管（ PICC ）。
2 ．肠外营养的并发症
（ 1 ）导管并发症
中心静脉置管并发症，包括气栓、气胸、血胸、心包填塞等；
中心静脉导管留置阶段并发症，包括气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等。
（ 2 ）代谢并发症
胃癌手术后，相对需要营养支持时间较长，这就可出现代谢并发症，包括肝脏和胆道系统（特别是胆道系统的瘀胆），代谢性骨病，无机盐类代谢障碍，微量元素缺乏，维生素缺乏。
3 ．肠外营养对肠功能的影响
患者完全禁食一周，消化道重量可减轻 50 ％，即使全胃肠外营养（ TPN ）支持也是如此。病理主要表现为肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，隐窝深度降低，肠粘膜细胞蛋白质、 DNA 和 RNA 含量降低，肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。出现上述表现主要是由于 TPN 引起的肠道功能抑制，缺乏某些特殊的营养物质，特别是缺乏食物对肠道的直接刺激。
肠道是应激的中心器官，是 MOF 的发源地（ Wilmore D ）。在手术应激状态下，选择肠外营养支持，易导致肠粘膜屏障受损，使细菌移位，出现脓毒症，最终发生 MOF 。肠外营养支持使用一周，可看到肠通透性变化；使用六周，可看到肠形态学变化，即出现肠绒毛微绒毛高度降低，隐窝深度降低，肠粘膜细胞蛋白质、 DNA 含量降低。
4 ．肠外营养的认识
公元前 400 年，希波克拉底说：“我们应该以食物为药，饮食就是你首选的医疗方式。”
公元前 310 年，扁鹊说：“君子有病，期先食以疗之，食疗不愈，然后用药。”
2009 年，北京协和医院的蒋朱明教授认为：“经过 NRS2002 筛选，有营养风险的患者，首选肠内营养支持。”
5 ．肠道功能的重新认识
1980 年以前，普遍认为机体在应激时，肠道处于“休眠状态”； 1980 年以后的观点认为，机体应激时，肠道是中心器官。现认为肠道是免疫器官，含全身 60% 的淋巴细胞。
（二）肠内营养
1 ．肠内营养的目的
机体在应激时，应首选肠内营养，肠内营养的能量效益是肠外营养的 1.2 倍。临床上很难依靠肠道为病人提供足够的营养，特别是胃肠道手术的病人。但肠内营养只要提供 20% 的非蛋白热卡，就可以起到肠粘膜的保护作用，这是使用肠内营养最主要的目的。在临床上多采用肠外和肠内相结合的方式。
2 ．肠内营养的优点
肠内营养支持是胃癌患者围手术期的首选途径。肠内营养的优点有以下几个方面：第一，肠内营养符合正常生理特点；
第二，肠内营养安全性好，营养配比不合适，病人可表现为腹痛、腹胀、腹泻，能够及时发现并予以调整；肠外营养虽经精确计算，但直接入血，患者无法及时作出反应，易出现代谢并发症；
第三，肠内营养能够促进肠动力的恢复，再次手术时发现肠粘连减轻；
第四，肠内营养的营养素直接营养肠粘膜，维护肠粘膜屏障，可有效防止细菌移位；
第五，肠内营养的营养素进入门脉血流，供应肝脏所需的营养因子，处理这些营养因子中肝脏可以得到维护。
关于肠内营养的说法不正确的是（）
A. 符合正常生理特点
B. 较肠外营养安全性差
C. 能促进肠动力的恢复
D. 可直接营养肠粘膜
解析：肠内营养支持是胃癌患者围手术期的首选途径。肠内营养符合正常生理特点（A 对）；肠内营养安全性好（B错）；肠内营养能够促进肠动力的恢复（C对）；肠内营养的营养素直接营养肠粘膜（D对）。
（三）手术后肠内与肠外联合营养支持
1 ．胃癌患者肠内营养支持途径的选择
肠内营养支持首选口服，虽然是最简便，病人最愿意接受的方法，但它往往受限，如患者胃癌术后行胃肠道重建，则不能采取口服方式。
鼻肠管，在术中放置于空肠上段，适用于营养支持时间少于两周者。
空肠置管，适用于营养支持时间较长，或者术后出现并发症的可能性较大，或肿瘤病人术后综合治疗，需要营养支持者。
上图为术中空肠穿刺置管，术后通过该穿刺置管完成肠内营养支持。
若院内无标准化的空肠穿刺置管，可以通过其他简单的方式建立肠内营养途径，如通过 8 号导管进行空肠置管，经腹壁引出，作为术后肠内营养支持的途径。
