超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014）
近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。
传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者，反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。
在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。
超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。
一、推荐操作者需掌握的超声知识
1. 超声仪的基本结构
2. 各类超声探头成像特点
3. 超声仪各功能键的使用
4. 了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系
5. 超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应
6. 理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上
的回声特点
7. 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点
8. 了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理
9. 常见伪像的识别
10. 能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档
二、推荐操作者需掌握的操作技能
（一）超声仪器常用的参数设置
1. 图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。
2. 增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与表面的回声一致。
3. 焦点的调节选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。
4. 合理使用多普勒功能
5. 利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。
（二）探头的选择
探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。
根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。
推荐：①目标结构较表浅，选择高频线阵探头；②目标结构位置较深时，选择低频凸阵探头。
（三）扫描技术
即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。
P：pressure加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。
A：Alignment，沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。
R：Rotation，旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。
T：Tilting，倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。
（四）进针技术
根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（out-of-plane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。
穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。
推荐：对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。
（五）导管技术
1. 短轴平面内进针后放置导管
此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时，超声下可显示针体及针尖，便于穿刺针准确定位神经。
此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经时，超声下针尖的辨认更为困难；另外，由于穿刺针垂直于神经，导管穿过针尖后，可能与神经交叉，造成置管成功率下降。因此，置管长度不宜过长。
推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖2cm～3cm。
2. 短轴平面外进针后放置导管类似传统神经刺激器定位技术，理论上导管易于靠近神经，因此，导管通过针尖后可适当增加放置长度。
此法缺点是无法观察前进的针尖，理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。然而，由于穿刺针与神经平行，因此，穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。
推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖3cm～8cm。
3. 长轴平面内进针后放置导管理论上，此技术结合了上述两种方法的优点，同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而，实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。
4. 导管固定技术置入导管后，在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴，再使用胶布将导管固定于皮肤，并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。也可使用“皮下隧道”技术固定导管，可减少感染和导管被意外拔出的可能。
（六）适应证和禁忌证
同传统区域阻滞，详见附件：《超声引导下的区域麻醉》。
根据病情和手术种类选择合适的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见附件：《超声引导下的区域麻醉》。
（七）无菌技术
穿刺部位常规消毒铺单。
注意探头及其缆线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。可选择无菌贴膜和无菌保护套。
穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。
三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性
尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤，推荐：
（一）对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，推荐：
1. 联合神经刺激器定位；
2. 避免在患者全麻下或深度镇静下操作。
（二）如神经周围存在小血管或血管丰富，推荐使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。
（三）危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内技术。
（四）超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。
四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术
（一）颈部
颈丛：详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：进行颈丛阻滞时，需严密监护并备好气管插管。
（二）上肢
1. 肌间沟入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：①老年及肺功能储备差的患者，建议使用小容量（小于10ml）、低浓度局麻药；②进行肌间沟阻滞时，应严密监测并备好气管插管。
2. 锁骨上入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：①锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm～2cm以内，为避免发生气胸，建议采用平面内技术；②锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉，建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构，避免发生血管内注药。
3. 锁骨下入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。推荐：①为避免意外血管损伤，穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉，同时
显示穿刺针针体和针尖；②导管技术-目标位置为腋动脉后方6～7点，臂丛神经后束周围。一些患者锁骨角度锐利，探头放置后，一端已紧贴锁骨，无法从头侧进针，此时可选择平面外进针，或从探头远离锁骨端平面内进针。
4. 腋入路臂丛神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：①腋窝处细菌定植比率高，易发生感染，术前需备皮，操作时注意无菌；
②术后置管不应超过5天。
（三）下肢
1. 股神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：①股神经位于髂筋膜和髂腰肌之间，神经的轮廓难以清晰显示；②为避免神经损伤，建议由外侧进针。因神经横断面的外侧轮廓较内侧显更清晰。
2. 闭孔神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：①闭孔神经后支位置较深，超声下难以辨认针尖的位置，尤其使用平面外技术时；②“水定位”技术有助于确认针尖的位置，而“水分离”技术能够在注药前分开筋膜层，提高阻滞成功率。
3. 臀下入路坐骨神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：①臀下区域坐骨神经因回声不强，常难以确认。可采用由远及近追溯神经的方法定位（由腘窝至臀下区域），此方法在患者俯卧位时更易实施；②部分患者臀下区域坐骨神经扁而宽，短轴难以确认，采用长轴扫描有助于辨认神经，必要时联合神经刺激器定位。
4. 腘窝入路坐骨神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：①如坐骨神经未能清晰显示，可调整探头角度使超声束朝向足部；②在腘部远端，坐骨神经的走形更为表浅。将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈90°，从而使神经更易显影；③如神经显影比较困难，可让患者跖屈或背屈足部。在足部的运动过程中，常可以观察到胫神经和腓神经上下移动的“跷跷板”征。
（四）躯干
1. 胸椎旁阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：
（1）下列情况需谨慎使用胸椎旁阻滞：
A. 脊柱侧弯患者：容易刺破胸膜。
B. 肺气肿患者：容易刺破胸膜。
C. 胸部手术术后患者：会导致胸椎旁解剖结构的改变，或肺组织与胸壁粘连容易刺破肺脏。
D. 低血容量及血流动力学不稳定患者：由于阻滞了单侧交感神经，对于正常患者无显著影响，但对此类患者应谨慎实施。
(2)如需术后镇痛可沿穿刺针置入导管。由于针尖指向内侧，连接镇痛泵前应行X-ray检查以除外导管尖端进入椎间孔。
(3)穿刺针方向偏向中性或针尖位置靠近硬膜套袖或椎间孔，有出现硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此针尖不要偏向中线，注药前应注意仔细回抽。
(4)局麻药向头侧或尾侧扩散，有出现Horner’s综合征及上下肢感觉改变可能性，多为一次性注入大量局麻药引起，因此对于手术范围较广的患者，可实施多节段小剂量注射。
(5)有延迟性气胸发生的可能性，因此术后应注意监护与观察。
2. 肋间神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》
推荐：
(1)进针过程中注意明确针尖位置。穿刺后注意观察胸膜滑动征及彗星尾征是否存在，若存在则可基本排除气胸风险。
(2)由于肋间神经紧邻肋间动静脉，且需要多点阻滞，因而易发生中毒，因此注药前应仔细回抽并控制局麻药总量。
(3)穿刺前应使用多普勒技术明确肋间血管位置，注意避免损伤肋间动脉。
(4)需强调的是肋间神经一般较难识别，尤其是T5以上，所以阻滞时往往是将局麻药注射于肋骨下缘，肋间内肌及肋间最内肌之间的平面内即可。
(5)由于硬膜鞘可以延续到旁侧8cm，因此要注意椎管内麻醉的危险。
(6)肺气肿及胸部手术术后患者容易刺破肺脏，应谨慎实施。
3. 腹横肌平面阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：
(1)由于脊神经的支配是双侧性的，因此阑尾、疝气及胆囊手术仅需行单侧TAP 阻滞，而腹正中切口肠道手术、子宫手术及前列腺手术需行双侧TAP阻滞。
(2)TAP内走行了腹壁上动脉及旋髂深动脉。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。
(3)行右侧TAP阻滞时应常规触诊肝脏下缘以防穿刺肝脏。
4. 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。
推荐：
(1)旋髂深动脉进入TAP后，将与髂腹股沟神经伴行向上走形。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。
(2)有3.7%～5%的患者会出现一过性的股神经阻滞，这是由于局麻药沿髂筋膜间隙扩散引起，出现后应注意保护下肢直至阻滞消退。
(3)剖宫产及经腹子宫手术需行双侧髂腹下-髂腹股沟神经阻滞。
附：不同级别的区域阻滞技术
初级
1. 颈浅丛阻滞
2. 肌间沟入路臂丛神经阻滞
3. 锁骨上入路臂丛神经阻滞
4. 锁骨下入路臂丛神经阻滞
5. 肩胛上神经阻滞
6. 肘部及腕部神经阻滞
7. 腹直肌鞘阻滞
8. 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞
9. 腹横肌平面阻滞
10. 髂筋膜阻滞
11. 股神经阻滞
12. 闭孔神经阻滞
13. 股外侧皮神经阻滞
14. 坐骨神经阻滞（经臀、臀下、前入路和股骨中段）
15. 腘窝坐骨神经阻滞
16. 踝部阻滞
17. 硬膜外（脊髓水平、硬膜深度和方向的评估）
18. 骶管阻滞
19. 导管技术
高级
1. 腰丛阻滞
2. 颈深丛阻滞
3. 椎旁阻滞/肋间神经阻滞
4. 实时超声引导下硬膜外穿刺和蛛网膜下腔阻滞
超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件
超声可实时地观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线、局部麻醉药的扩散，从而可提高神经阻滞的成功率，降低并发症的发生率。
超声引导下的神经阻滞打破了传统神经阻滞定点进针的概念，超声能够显示的神经，可在其任何部位进行阻滞，因而穿刺点不受限制，只要不损伤重要脏器，能将针尖放置在神经表面即可。
超声引导下的神经阻滞是图像定位，无需让患者说出异感或激发肌肉抽搐，可在患者镇静、全麻、肌松的情况下实施，因而也适用于小儿、已截肢和不合作的患者。
本指南重点阐述超声引导下各个神经的阻滞方法，对于局部麻醉药的选择和神经阻滞的适应证、并发症等可参考其他指南和书籍，不再重复。
一、超声医学基础
（一）超声波的物理特性
超声波是声源振动的频率大于20 000赫兹的机械波，超声波有三个基本物理量，即频率（f），波长（λ），声速（c），它们的关系是： c = f?λ或λ=c / f，临床常用的超声频率在2兆赫兹～10兆赫兹之间。
超声波在介质中传播时，遇到不同声阻的分界面，会产生反射和折射。当超声波垂直于不同声抗阻分界面入射时，可得到最佳的反射效果。当分界面两边的声速不同时，超声波透入第二种介质后，其传播方向将发生改变，即产生折射。随着传播距离的增加，超声波在介质中的声能将随之减弱，这就是衰减。
超声波在介质中传播时，如遇声阻不同的障碍物（目标点）则声束方向和声强将发生改变，其改变程度与障碍物之大小及声阻抗有关。当障碍物的直径大于1/2λ，在该障碍物表面产生回声反射。当障碍物的直径等于或小于1/2λ，超声波将绕过该障碍物而继续前进，反射很少，这种现象称为衍射，故超声波波长越短，能发现障碍物越小。
（二）不同器官组织成分的显像特点
根据图像中灰度不同，可分为强或高回声、中等回声、低或弱回声、无回声。回声的高低、强弱应根据病灶回声与周围正常脏器的回声强度作比较来确定。
1．皮肤呈线状强回声。
2．脂肪回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其它组织成分混杂分布时，常呈现强回声反射。
3．纤维组织纤维组织与其它成分交错分布，其反射回声强，排列均匀的纤维瘤回声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。
4．肌肉组织回声较脂肪组织强，且较粗糙。
5．血管无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状回声。
6．骨组织、钙化或结石很强的回声，其后方留有声影。
7．实质脏器均匀的低回声。以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细，肾脏实质较肝脏实质回声也低，胰腺回声较肝脏高而且粗糙。
8．空腔脏器其形状、大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同。充满液体时可表现为无回声区，充满含有气体的肠内容物可形成杂乱的强回声反射。
（三）超声引导神经阻滞时探头的四个操作手法（PART手法）
P（pressure，加压）：向探头施加适当的压力使目标神经显示更清楚。
A （alignment，追踪）：依照神经走行滑动探头，显示和确定神经的行走路线。
R （rotation，旋转）：在目标神经上旋转探头，显示神经的纵截面和横截面。
T （tilting，倾斜）：两侧倾斜探头，使声束和目标神经垂直，成像更清楚。
（四）超声引导神经阻滞基本步骤
1．辨方向移动或翘起探头一侧，辨别超声图像的方向。
2．辨标志辨别图像中的标志性结构，如血管、肌肉、骨骼。
3．辨目标根据标志性结构和目标神经的局部解剖关系、神经纵截面和横截面的不同超声特征，确定目标神经。
二、麻醉科使用的超声仪
麻醉科使用超声引导的神经阻滞和深静脉置管时，对超声仪的要求：①图像清晰，特别是近场的分辨率要高；②操作简单容易掌握；③携带方便；④能实时储存图像或片段。目前市场上有多种专为临床科室设计的便携式超声，建议配备线阵高频探头（6MHz～15MHz）和凸阵低频探头（2MHz～5MHz）
（一）选择和安装超声探头
根据目标神经血管选择探头。一般6MHz～13MHz 的线阵探头可满足大部分要求（深度小于5 cm）。坐骨神经前路、腰丛一般选择凸阵探头。
（二）开机
机器有电源插头和可充电的备用电源。按电源开关开机。
（三）输入患者资料和更换检查模式
按患者信息输入键，出现患者信息输入屏幕，输入患者信息并选择适当的检查模式。检查模式有神经模式、血管模式、小器官模式和乳腺模式四种。
（四）选择超声模式
超声模式有二维模式、彩色模式、多普勒模式和M模式四种。神经阻滞用二维模式，鉴别血管时用彩色模式、多普勒模式。
（五）调节深度、增益
根据目标结构的深浅调节深度，并根据图像调节近场、远场和全场增益使目标结构显示清楚。
（六）存储和回放图像
欲储存图像时，先按冻结键冻结此图像，再按储存键储存。也可实时储存动态片段。按回放键可回放储存的图像。
（七）图像内测量和标记
按测量键可测量图像内任意两点的距离。按箭头键图像内出现箭头，触摸鼠标可改变箭头的位置，按选择键后再触动鼠标可改变箭头的位置，最后再按箭头键确定箭头的位置和方向。按Table键可输入文本。
三、超声引导下的区域阻滞的准备
（一）环境和抢救器械的准备
虽然神经阻滞可以在手术室进行，但在术前准备室开辟一个专门的空间十分必要。因为神经阻滞起效需要一定的时间，且起效时间因不同的患者、不同的目标神经和不同的局部麻醉药物等因素而有较大变化。麻醉医师在准备室可从容地不受干扰地完成操作和效果评估。必须备常规监护设备、供氧设备、抢救设备和药物。
（二）患者的准备
择期手术需禁食8小时。常规开放一外周或中心静脉通路。监测心电图、血压和指脉氧饱和度。可给予咪唑安定0.02mg/kg～0.06mg/kg，芬太1ug/kg～2ug/kg进行镇静，对于小儿患者，可静注0.5mg/kg～1mg/kg 氯.胺.酮。对于呼吸障碍的患者使用镇静药物应谨慎。穿刺过程最好鼻导管或面罩吸氧。
（三）探头的选择和准备
对于表浅的神经（<4cm），应选用7MHz～14MHz的探头，对于深度>6 cm的目标神经，应选用3MHz～5MHz的探头。对于（4cm～6cm），应选用5MHz～7MHz的探头。表浅的神经应选用线阵探头，图象显示更清楚，而深部的神经应选用凸阵探头，可增加可视范围，有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶，然后用已灭菌的塑料套或无菌手套包裹，并用弹性皮筋扎紧。
（四）其它用品
消毒液（碘伏、酒精）、无菌的胶浆、不同型号的注射器和穿刺针。最好准备一支记号笔，可根据解剖标志，大致标记目标结构的位置，有助于减少超声图像上寻找目标结构的时间。
四、穿刺针的选择
决定穿刺针是否超声显像的最重要因素是操作者在穿刺过程中能否调整和保持穿刺针在超声平面之内。超声切面的宽度一般在0.3 mm，所以穿刺针越细，越不易在超声图像中显示。虽然目前市场上有可增强回声的穿刺针，但以往用的神经阻滞穿刺针都可用于超声引导下的神经阻滞。
单次阻滞常用钝斜面的针，连续阻滞时常用钝尖的Tuohy针或笔尖样的Sprotte。
五、超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系
（一）超声探头与目标神经血管的相对关系
当超声探头与目标结构的长轴平行时，超声图象显示目标结构的纵切面，当超声探头与目标结构的长轴垂直时，超声图象显示目标结构的横切面，当超声探头与目标结构的长轴成大于0且小于90时，超声图象显示目标结构的斜切面。当超声束和目标结构垂直时，目标结构显示最清楚。
超声引导区域麻醉 P. Marhofer*, M. Greher and S. Kapral Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Medical University of Vienna, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Vienna, Austria *Corresponding author. E-mail: peter.marhofer@meduniwien.ac.at 近十年来，人们超声技术及临床水平都有了相当大的提高。在维也那医科大学的麻醉科和重症监护病房，超声检查已作为区域麻醉神经阻滞的常规技术。近来的研究显示，用高频超声探头观察局部麻醉剂的扩散可提高上下肢阻滞及神经轴阻滞的效果，避免并发症的发生。超声引导可使麻醉医生安全地进行精确地进针定位，实时监测局麻药的扩散。优越于常规的超声引导技术，如神经刺激器和麻醉程序。该篇回顾性地介绍了超声引导麻醉应用于成人和儿童的原理及临床实践。考虑到巨大的潜能，这些技术在将来麻醉医生的培训中将占重要地位。 Br J Anaesth 2005; 94: 7–17 关键词：麻醉技术，区域；测量技术，超声；神经，阻滞 成功的区域麻醉阻滞的关键是确保神经结构周围局麻药的最佳扩散。这一目标需要获取高质量的超声图像。过去十年，维也那研究小组证明了超声引导几乎可以提高所有类型区域麻醉神经阻滞的效果。而且，诸如穿入神经或血管的并发症可以避免。超声引导下区域麻醉的潜在优势的总结如表一。 常规临床应用超声引导，需要有高档的超声设备和高水准的培训。麻醉医生需要彻底理解解剖结构，需要牢固的超声基础和辨别神经结构的技能。直接在超声引导下神经阻滞的成功率受操作者麻醉技术的影响。根据我们研究小组经验，在进行更多的中央阻滞前，最好先学习超声引导的外周神经阻滞。尽管缺乏超声引导下区域麻醉神经阻滞的专门培训，越来越多的麻醉医生通过自学进行了成功的区域麻醉阻滞。为加强超声和区域麻醉的基础训练，建议有兴趣的麻醉师进行专业培训。 自从十年前首次应用至现在常规应用，我们小组开展的超声引导下神经阻滞已超过4000 例。成功率几乎是100% 。另外这一高成功率与传统的神经刺激器比较，该项技术在感觉和运动阻滞的起效时间方面都得到改善。这项高效的手术无痛法，提高了患者的满意度。 本篇回顾性文章中，我们通过回顾自己的研究和及其它公开发表的文献，讨论了当前超声引导区域麻醉的状况。关于该项技术背景、合适的设备选择前面已讲述，并详细论述了何种神经阻滞类型用超声引导，哪种方式直接和安全。
超声引导下区域麻醉/镇痛得专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会万里王云王庚(共同执笔人) 江伟(共同执笔人)罗艳徐钟煌薛张纲(负责人)目录一、推荐操作者需掌据得超声知识二、推荐操作者需掌据得操作技能三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛得安全性四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术附1、不同级别得区域阻滞附2、超声引导下区域麻醉免责声明:本指南仅供实施区域麻醉得专业医师使用,就是终解释权属于中华医学会麻醉学分会。近年来,超声在区域阻滞中得应用日益广泛。 中华医学会麻醉学分会 万里王云王庚(共同执笔人) 江伟(共同执笔人)罗艳徐钟煌薛张纲(负责人) 目录 一、推荐操作者需掌据得超声知识 二、推荐操作者需掌据得操作技能 三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛得安全性 四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术 附1、不同级别得区域阻滞 附2、超声引导下区域麻醉 免责声明:本指南仅供实施区域麻醉得专业医师使用,就是终解释权属于中华医学会麻醉学分会。 近年来,超声在区域阻滞中得应用日益广泛。现有得文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经,坐骨神经及股神经阻滞,对
超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实,使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞得难度。 传统得外周神经阻滞技术没有可视化引导,主要依赖体表解剖标志来定位神经,有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败;在解剖定位困难得患者,反复穿剌与操作时间得延长导致患者不必要得疼痛,并使操作者产生挫败感。 在区域阻滞中使用超声引导,可清晰瞧到神经结构及神经周围得血管、肌肉、骨骼及内脏结构;进针过程中可提供穿剌针行进得实时影像,以便在进针同时随时调整进针方向与进针深度,以更好地接近目标结构;注药时可以瞧到药液扩散,甄别无意识得血管内注射与无意识得神经内注射;此外,有证据表明,与神经剌激器相比,使用超声引导可缩短感觉阻滞得起效时间,提高阻滞或功率,减少穿剌次数,减少神经损伤。 超声引导下区域阻滞技术得基础就是超声图像得获取与组织结构得辩识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声,需要熟练掌握超声成像得基本原理与超声仪器得使用方法,熟悉扫描部位得解剖结构,并能选购择适宜得扫描技术获得更好得超声影像,且熟练掌握进针技术,使穿剌针能顺利到达目标结构。 一、推荐操作者需掌握得超声知识 1、超声仪得基本结构 2、各类超声探头成像特点 3、超声仪各功能键得使用
围术期用药安全专家共识(2018) 中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会麻醉学分会、国家麻醉质控中心 1 围术期用药安全专家共识编写过程 本次专家共识由中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会麻醉学分会、国家麻醉质控中心、《麻醉安全与质控》共同组织麻醉用药安全方面的专家，以循证医学为依据，参考国内外相关文献，结合我国围术期管理现状，历时11个月经过多次专家会议讨论，逐条分析表决确定专家共识内容。 2 围术期用药安全现状 用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面：用药错误(medication errors，ME)和药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)，二者具有显著区别。 ME是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于ME引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任；ADR是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。ME和ADR都可能对患者造成伤害，二者是药物不良事件(adverse drug events，ADE)的重要组成部分。一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规也明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼。用药安全不仅要关注ADR，更需要降低ME的发生率，本次组织编写专家共识也以降低ME发生率为目的。 与ME相关的数据触目惊心。调查发现，医疗失误中ME所占的比率在欧美国家为9.1%～24.7%。全球每年因ME导致的医疗花费达420亿美元，占全球总医疗花费近1%，美国医疗机构每年因ME增加数十亿美元的医疗成本，同时造成数千例患者死亡。2017年3月29日，世界卫生组织(WHO)在德国波恩举行的第2届全球患者安全部级峰会上发布了第3项全球患者安全挑战-用药安全(The Global Patient Safety Challenge on Medication Safety)，这是一项全球性举措，呼吁在未来5年内通过多种措施将全球严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。 围术期麻醉相关用药与医院其他医疗单元的用药有着明显的区别，主要体现在两个方面：一是多数情况下在整个用药过程中，仅有麻醉医生参与，包括开处方、药品的准备、配置和给药环节，而缺少了药师、护士等其他人员的监管和核对；二是麻醉过程中所用的药品通常都是高风险药品，治疗窗较窄、药效强，ME造成潜在或实际患者伤害的可能性较高。 围术期用药安全的现状不容乐观。有研究表明，院内发现ME并且上报的病例中，由药师发现并上报的高达96.2%，这提示在缺少药师监管的围术期用药过程中，很难及时发现并终止ME的发生。既往的数据表明，手术室内的ME很常见，全球各地的ME或者未遂事件的发生率也大致相同，为0.36%～0.75%。我国尚缺乏大样本的统计数据，2013年国内某大型医院对24380例麻醉进行问卷调查，共179份问卷报告了ME，错误发生率为0.72%。以上相近的数据提示我们ME是一个职业共性问题，也是麻醉医生必须关注的问题。需要考虑的一点是，这些数据的获得多数基于ME报告所得，而这种获取数据的方法已经在其他医疗单元关于ME的研究中被证明是缺乏可信度的。可以预见，围术期ME的实际发生率可能远高于以上数据。2016年《Anesthesiology》发表了一篇研究围术期ME和ADR的文献，该研究在一所大型学术医疗中心进行，研究结果显示，在完成的277台手术、3671次用药操作中，共发生193次(5.3%)ADE，其中包括153例ME，该研究同时发现，每2.2台手术就会发生一次ADE。当然，对围术期ME的准确发生率尚缺乏高质量的循证医学证据。 围术期ME可能发生在整个流程的任一环节。ME的类型包括药物剂量的计算错误、浓度错误、输注频率错误、给药过程中拿错药物、未按预计剂量给药、输液管路错误、给患者使用了已知可能导致患者过敏的药物、给药后未冲洗管路等，其中最常发生的错误为标签错误(24.2%)、剂量不当(22.9%)、未予药物处理(17.6%)等，而最常被错误应用的药物为镇痛药(20%)、抗胆碱能药(17%)和骨骼肌松弛药(14%)。不幸的是，这些错误通常容易被低估，因为大部分错误并未对患者造成明显伤害，但是我们必须意识到其潜在的巨大危害性。在某些情况下，这些错误会给患者带来致命性伤害，而它们本来是可以通过有效的技术改进或流程优化得以避免的。
计划类别： 受理编号： 上杭县科技计划项目 申请书 项目名称： 申请单位： 项目负责人：联系电话： 联系人：联系电话： 传真：邮政编码： 通信地址： E-mail： 申请日期：年月日 上杭县科学技术局 二OO五
简表 项目概况 名称 研究类型 1.应用基础研究 2.新技术开发 3.新产品研制（新品种选育） 4.成果推广应用 5.软科学研究 6.其他 项目推荐单位实施期从年月到年月总投资万元研发投入万元申请金额万元研发 内容 摘要 超声引导下神经阻滞，包括超声引导下的星状神经节、 颈丛神经、臂丛神经、尺神经、桡神经、骶丛神经、腰 丛神经等的阻滞。可减少患者全麻药物的使用，对患者 心肺功能影响小，提高神经阻滞的准确性，操作并发症 少。为患者提供安全、无痛、舒适的麻醉。 申请单位 名称性质法人代表法人代码注册资金万元银行信誉 项目负责人姓名联系电话年龄学历 现从事 专业职务职称 项目联系人 姓名联系电话E-mail 合作单位名称名称 项目组成员总人数 其中 高级职称中级职称初级职称其他人人人人人
一、项目背景和实施条件 与本项目有关的临床工作积累和已取得的临床工作成绩从2013年开始，项目组成员一直从事超声引导下的神经阻滞，积累了扎实的专业知识。在过去半年的临床实践中，60余位接受超声引导下神经阻滞的患者都取得了明确的疗效，并未发现明显并发症。目前项目组已具有扎实的超声引导下神经阻滞的理论知识及专业的与本项目相关的临床实践经验。目前依托麻醉科手术室现有仪器设备，麻醉机、监护仪及麻醉相关仪器，可以保障项目的顺利进行，尚缺乏用于神经、血管、肌腱呈影的超声及专用的穿刺针。 二、项目的研发内容 1．超声引导下的神经阻滞在临床麻醉工作中的可行性 2．超声引导下神经阻滞复合全麻与单纯全麻的区别 3．超声引导下神经阻滞与椎管内麻醉的区别 4．超声引导下神经阻滞对神经功能的影响 5．超声引导下神经阻滞对患者的生理影响 6．超声引导下神经阻滞的缺点及并发症及其处理方式
肥胖患者麻醉管理专家共识一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 体重指数（body mass index,BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI>=25kg/m2为超重，>=30 kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI23-24.9 kg/m2为肥胖前期，>=25 kg/m2为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表格1 在临床中使用腰围（waist circumference ，WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重要成分。腰围是腰部周径的长度，是衡量
脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性指标有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部分，松解应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。我国提出了中国人肥胖诊断的BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2.CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表2中国成人超重与肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系
*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集：**体重过低可能预示有其他健康问题 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点。6-17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。 三、肥胖的病理生理学 1.脂肪分布腹部肥胖在男性更为常见，髋部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖”。中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。目前认为腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心脏病，脑卒中、糖尿病的一项强的预测指标。 2.代谢综合征肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件显著相关。国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断标准（表3）。控制肥胖及其并发症的发生将有益于MS的预防。 表3 代谢综合征的诊断标准
麻醉科质量控制专家共识（2014） ? 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光 （负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、???基本要求 （一）总体要求 1.?麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2.?建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3.?麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）?人员要求 1.?人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。 2.?技术力量配备 麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治?(含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。 3.?岗位职责与人员培训 麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。 （三）设备及耗材管理要求 1.?设备管理 （1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。 （2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离
子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附
超声引导中心静脉穿刺置管的进展 宋海波邓硕曾刘进 目前二维超声(B型)已经成为成人和儿童颈内静脉择期和急诊置管的标准方法，国内此方法尚未获得推广应用，应引起广大麻醉医师的重视。 1超声引导穿刺可提高安全性、降低并发症 相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠性和安全性，降低并发症的发生率，尤其对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。这些患者的解剖标志与正常成年人不同，难以定位，而且小儿血管仍在发育，直径较小，更加难以定位。血管直径与年龄、体重和体重指数呈线性相关。施泰因贝格(Steinberg) 等用血管造影分析了2~14岁儿童的血管解剖发现,IJV直径为0.2~1.2 cm,股静脉直径0.4~1.8 cm。对于这些患者如果使用传统的解剖定位法，由于定位量化不准确，有时需要反复穿刺，可能出现误穿动脉、气胸、血肿、栓塞、感染等并发症。在超声引导下的静脉穿刺，可以准备地定位血管位置，及时发现血管位置变异以及血管的是否有血栓【1】，避免了穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。 中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了夹层动脉瘤，多发性大动脉炎等，及时纠正了术前诊断。 2 超声引导血管穿刺的规范方法 常用于静脉穿刺进行中心静脉直管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外在使用中心静脉置管的替代方法——经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊科中心首选股静脉等。 在超声引导下进行血管穿刺时，首先是根据穿刺目的选择合适的探头，一般而言64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生儿的桡、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz，前端有声透镜的探头【2】。在选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌的生理盐水代替【2】。在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面，要显示针尖压迫血管前壁造成的切迹【2】。 3 超声分析传统血管穿刺方法失败的原因 颈内静脉穿刺失败的原因主要的是各种原因造成静脉变窄，最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。我们在实践中发现误穿颈内动脉下方的椎动脉（V A）也会造成动脉血肿（图1 ）压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离, 图2, 引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。
超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014） 万里，王云，王庚（共同执笔人），江伟（共同执笔人），罗艳，徐仲煌，薛张纲（负责人） 免责声明：本指南仅供实施区域麻醉的专业医师使用，最终解释权属于中华医学会麻醉分会。 近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。 传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者，反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。 在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。 一、推荐操作者需掌握的超声知识 1. 超声仪的基本结构 2. 各类超声探头成像特点 3. 超声仪各功能键的使用 4. 了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系 5. 超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应 6. 理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点 7. 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点 8. 了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理 9. 常见伪像的识别 10. 能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档 二、推荐操作者需掌握的操作技能 （一）超声仪器常用的参数设置 1. 图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。 2. 增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与表面的回声一致。 3. 焦点的调节选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。 4. 合理使用多普勒功能 5. 利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。 （二）探头的选择
麻醉科质量控制专家共识（2014） 2015-02-11 03:22 来源：编辑：麻晓点击: 769 麻醉科质量控制专家共识（2014） 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、基本要求 （一）总体要求 1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）人员要求 1. 人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。
肥胖患者麻醉管理专家共识(２017) 王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖得定义 肥胖就是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起得机体生理功能障碍,当长期摄入得食物热量超过能量消耗时,可发生肥胖。 体重指数(bodｙｍasｓindeｘ,BＭI)就是评估患者体重状态最常用得衡量指标,即患者得体重(以kg计算)除以身高(以ｍ计算)得平方(BMI＝kg/ｍ2)。世界卫生组织定义BMＩ≥２5ｋg/m2为超重,≥30kg／m2为肥胖,针对亚太地区人群得体质及其与肥胖有关疾病得特点,BＭI 23 kｇ/m2～２４。9 ｋg/ｍ2为肥胖前期,≥2５kg/m2 为肥胖(表１)、ＢＭI就是一种较为粗略得指标,定义肥胖特异性高,敏感性低。相等BMI值得女性体脂百分含量一般大于男性、 表１ WHＯ及亚太地区肥胖得分类 在临床中使用腰围(waｉst circumferｅncｅ, WC)而不就是BMI来定义促成代谢综合征得脂肪重量成分。腰围指腰部周径得长度,就是衡量脂肪在腹部蓄积程度得最简单、实用得指标。脂肪在
身体内得分布,尤其就是腹部脂肪堆积得程度,与肥胖相关性疾病有更强得关联、腰围得测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线得中点作为测量点,被测者取直立位在平静呼气状态下,用软尺水平环绕于测量部位,松紧应适度,测量过程中避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置、 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值,并结合腰围来判断相关疾病得危险度,见表２、CT与ＭＲI可以较精确得测定体脂得百分含量,但较为昂贵,难以普及、 表2 中国成人超重与肥胖得 体重指数与腰围界限值与相关疾病＊危险得关系 注:＊相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常与危险因素聚集;*＊体重过低可能预示有其她健康问题。 二、肥胖得流行病学 伴随社会经济得发展与膳食结构得变化,肥胖已成为第六大疾病危险因素,严重威胁人类健康,并呈现全球流行得态势、根据２０12年“中国居民营养与健康状况调查”,全国１8岁及以上成人超重率为30.1％,肥胖率为11、9％,比2002年上升了7。3与4.８个百分点。
超声引导下肝脏穿刺活检 经皮肝穿刺活体组织学检查(简称肝穿活检)自从1880年由Ehrlich首先应用于糖尿病肝糖原含量研究以来，因其简单，可在床边操作，且可获组织学诊断，故已成为临床医生诊断肝脏疾病常用的手段。在B型超声仪问世之前进行的肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤其是在1972年Holm和Goldberg发明穿刺探头以来，超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。显著提高了穿刺的准确性，减少了并发症。 适应症： 1、不明原因的肝脏肿大及黄疸。 2、全身性疾病疑有肝脏受累，如肝结核、系统性红斑狼疮等。 3、对肝炎进行诊断、分型及判断治疗效果。 4、确定肝脏占位性病变的性质。 禁忌症： 1、凝血功能障碍 2、中等量以上腹水 3、右侧胸腔感染 4、肝包囊虫病、肝海绵状血管瘤、肝脏浊音界明显缩小者 5、位于肝脏表面的肿瘤穿刺宜慎重 6、患者不能合作者 术前准备：
1、测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。 2、检查血型，以备必要时输血。 3、术前3日肌注维生素K，每日3—8mg 。训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。 4、术前常规禁食2-4小时。 5、准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超声耦合剂和组织固定剂(如4％甲醛、组织化学液等)。 穿刺操作： ①选择穿刺点：经B超定位选择右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，避开胆囊、大血管及肝脏上下缘；对于明显肿大的肝脏可在肋缘下穿刺，选择肿大或有结节的部位穿刺。 ②体位：取仰卧位或左侧卧位。 ③消毒、麻醉：严格无菌操作，常规消毒穿刺局部皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肋间肌、膈肌与肝包膜。 ④经皮穿刺：嘱病人平静呼吸，术者持一次性活检枪于选定的穿刺点穿透皮肤、肌层进至肝包膜时，令病人呼气后屏气，快速推动穿刺针进入肝实质或者占位前缘，激发活检枪并快速拔针，整个过程只需1-2秒钟。 术后处理： ①穿刺点以碘伏消毒后无菌纱布覆盖并固定，多头腹带紧束肋部及上腹部加压包扎2小时；
麻醉科质量控制专家共识（2014） 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光 （负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、基本要求 （一）总体要求 1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人，应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）人员要求 1. 人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。 2. 技术力量配备 麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治（含主治）医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备，手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。 3. 岗位职责与人员培训 麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。 （三）设备及耗材管理要求 1. 设备管理 （1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。 （2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。 （3）按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。应有任何情况下设备岀现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。 2. 设备配备
肥胖患者麻醉管理专家共识 一、肥胖得立义 肥胖就是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起得机体生理功能障碍，当长期摄入得食物热量超过能虽消耗时,可发生肥胖。 体重指数（body mass index,BMI）就是评估患考体重状态最常用得衡量指标，即患者得体重（以kg计算）除以身髙（以m讣算）得平方（BM匸畑加2）。世界卫生组织泄义BMt>=25kg/m2为超重,>=30 kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群得体质及其打肥胖有关疾病得特点,BMI23-24、9 kg/m2为肥胖前期,>=25 kg/m2为肥胖（表1）. BMI就是一种较为粗略得指标，立义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值得女性体脂百分含呈一般大于男性。 表賂1 在临床中使用腰1^1 （waist circumference ,WC）而不就是BM1来泄义促成代谢综合征得脂肪重要成分。腰用就是腰部周径得长度,就是衡量脂肪在腹部蓄积程度得最简单、实用得指标。脂肪在身体内得分布，尤其就是腹部脂肪堆积得程度,与肥胖相关性指标有更强得关联。腰围得测量采用最低肋忖下缘与酩箱最高点连线得中点作为测量点,被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测虽部分，松解应适度，测;g过程中避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国人肥胖诊断得BMI界值，并结合腰圉来判断相关疾病得危险度，见表2、CT 与MRI可以较精确得测定体脂得百分含量,但较为昂贵，煙以普及。 表2中国成人超重与肥胖得体重指数与腰围界限值与相关疾病*危险得关系 ?相关疾病指商血压、糖尿病、血脂界常与危险因素聚集广*休重过低可能预示有其她健康问题 二、肥胖得流行病学 伴随社会经济得发展与膳食结构得变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行得态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁以上成人超重率为30、1%,肥胖率为11、9%,比2002年上升了7、3与4、8个百分点。6-17 岁儿童青少年超重率为9、6%,肥胖率为6、4%,比2002年上升了 5、1与4、3个百分点。 三、肥胖得病理生理学 1、脂肪分布腹部肥胖在男性更为常见,腕部、臀部周围得外周脂肪更多见于女性。如脂肪主要在腹部与腹腔内蒂枳过多，称为“中心型肥胖”。中心型肥胖相关得代谢索乱发生率较高，更易合并代谢综合征。目前认为腰臀比男性>1、0、女性>0、8就是缺血性心脏病，脑卒中、糖尿病得一项强得预测指标。 2、代谢综合征肥胖患者多合并代谢综合征｛metabolic syndrome MS),伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血
超声引导动静脉内痿穿刺建议 血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体动静脉内痿因通畅率高、 并发症发生率低，是目前优选的血管通鬟但複在成熟不良率高，穿刺技术要求高等缺点，加之高龄、糖尿病、内痿初期使用均是穿刺损伤的危险因素，据报道铁20-40%内痿无法成功穿刺。传统的疔穿内痿穿刺透析全凭护上经验，缺乏实吋确认技术,导致护匕穿刺血肿及穿刺失败问题越*越多，因此如何安全穿刺使用内痿已成为血液透析护的薪挑战。现将超声引导动静脉燮穿 刺规范如下： 一、条件允许推荐超声应用于AVF/眇珮^ 二、综合可操作性等优势，/推荐傳蟲携式超声。 三、超声引导内痿穿刺目的 1.穿刺前血管烫记并评估内痿潜在问题。 2.实吋引导穿刺。 四、超再引导内痿穿刺适应症 1.新启用的AVF、AVGo 2.建立绳梯穿刺，更换新的穿刺点。 3.复杂内痿： (1)内痿触诊不满意(可能位置过深、深浅不一撑组织较少容易滑动)。 (2)内痿穿刺区内径过细V5nii]]。 (3)内痿平直走行区域过短。 (4)存在瘤样扩张影响穿刺。 (5)存在侧枝静脉影响穿刺。 (6)局部水肿、淤『II或局部感染征象。食
(7)近期反复穿刺渗漏。 (8)通路流量低V 5001111/miiio (9)可疑血栓形成。後’ (10)患者存在肌肉痉挛或肢体震颤。 (11)昏迷隅者。 (12)通路既往有多次穿刺失败史。 (13)预进行扣眼穿刺患者建立隧妙加、 (14)扣眼穿刺患者实施弓脅執P 五、穿刺组护士实施超声划遛丙痿穿刺前应接受超声专业的理论及技能操作培训，蠻嘉 1.超声应用适谡。 2.超曾墓如原理。 3.超声机器操作及相关模拟器操作。 4.通路正常及异常超声影像。 5.超声引导内痿穿刺过程中的无菌操作。 六、超声引导内痿穿刺的优点及局限性 1.术前评估增加操作安全性。
麻醉后监测治疗专家共识（全文） 目录 一、麻醉后监测治疗 二、麻醉后监测治疗室 三、PACU的功能 四、PACU的管理和人员职责 五、PACU的设置原则 六、患者从手术室转入PACU 七、麻醉恢复期的评估与监测 八、麻醉恢复期的治疗 九、患者转出PACU 十、转至普通病房、特护病房或ICU 十一、小儿患者的麻醉后监测 十二、非全身麻醉的术后恢复 十三、质量控制 十四、“共识”适用范围
在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。 麻醉后监测治疗的主要任是监测疗疗全麻后苏醒的患者、镇静镇疼术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监测质量，改善预后。本专家共识不作为强制性标准。可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室 麻醉后监测治疗（postanesthesia care unit，PACU）是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特性：①靠近手术室或其他实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以减少手术后病情不稳定患者转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家之前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能
超声引导下的介入穿刺活检 近期，西院区超声科成功为一例淋巴瘤的患者实施了超声引导下介入穿刺活检术。 患者因发热半月余入院。CT扫查发现其左侧锁骨上窝多发实性包块，需穿刺活检取病理明确占位性质。由于患者年龄大，且生命体征不稳，需配合并心电监护，CT下穿刺难度极大。接诊后，超声科首先行全身浅表淋巴结扫查，确定了需穿刺病灶，表面麻醉后立即在超声引导下穿取组织，用时约5分钟，患者完全可耐受，生命体征平稳，病理结果显示为B细胞淋巴瘤。给予化疗及支持治疗后病情逐渐缓解。 超声科介入专业开展以来，已完成超声引导下穿刺术多例，经皮胸腹腔积液、肝脓肿、肾囊肿、体表包块等多项穿刺术，无一例严重并发症，均取得了满意的诊断及治疗效果。 介入性超声作为现代超声医学的重要分支，近年来发展迅速，在提倡个性化诊断与治疗的现代医学中已拥有不可替代的地位。介入性超声是在实时超声监视或引导下，直接经皮将穿刺针或导管准确置入病灶、囊腔或管道结构中，达到定性诊断和治疗目的的一种技术，包括介入性穿刺活检诊断及介入治疗两部分。 介入性穿刺活检诊断适应症广泛，适用于全身各部位软组织病变，只要超声检查可显示并具备安全进针途径，肝脏、肾脏、胰腺、胸、腹、盆腔及腹膜后病变、甲状腺、乳腺、淋巴结、骨骼肌肉等病变，均可进行穿刺活检。与CT引导下穿刺相比，介入性穿刺时间明显缩短，角度灵活，费用低廉，尤其对高龄、急重症患者及困难部位病变优势更加明显。 介入治疗过程中，病灶显示准确，通过二维结合彩色多普勒超声在人体表面找到最佳、最安全的进针点；实时调整患者体位，确保进针角度、方向、深度和最短、最安全的进针距离；在进针全过程中，动态、准确显示针尖通过的部位和方向，保证针尖不刺破重要器官、血管；随时调整针尖方向，减低了穿刺危险性，减少了患者不必要的组织损伤。