案例分析2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。
近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。
党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生。
国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。
国家安全监管总局有关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，在辽宁省政府的领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局的指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会有关人员参加的大连石化公司三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。
事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了10名专家参加事故调查。
按照中央领导同志的指示要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）及时下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查报告已经辽宁省人民政府研究同意。
国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。
现将有关情况报告如下：一、事故单位及事故罐区基本情况（一）事故单位基本情况1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。
大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。
2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）隶属于中国石油工程建设公司，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。
经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。
具有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。
2011年5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，有效期至2014年5月29日。
中石油七建公司在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。
3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。
经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。
具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。
2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。
林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。
（二）事故罐区基本情况大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。
三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。
939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。
二、事故发生经过和应急救援等情况（一）事故发生经过2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。
自2013年4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。
2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》（编号：2013-502）及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。
2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。
工程开工时间为2013年5月19日。
发生事故的939#罐施工作业的计划单（工单号2000123129）内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。
2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。
李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。
9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。
因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。
当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。
6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。
慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。
9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。
因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。
王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。
10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。
13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。
14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。
14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。
（二）应急救援情况事故发生后，大连石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。
在接到事故报告后，大连市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。
大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。
大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。
救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。
16时大火被扑灭。
同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。
2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。
事故发生后，企业立即启动三级防控系统，火灾没有对其他装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。
（三）善后处理情况大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。
三、事故原因及性质（一）直接原因林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。
（二）间接原因1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。
2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。
3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。
4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。
5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。
（三）事故性质经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员1.姚忠利，林沅公司工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。
2.陶崇海，林沅公司工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员1.王大庆，大连石化公司第一联合车间安全员。
在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，擅自更改动火作业日期，并代他人签名，且现场安全防控措施不落实。
对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关对其追究刑事责任。
2.杨福顺，林沅公司总经理，受法定代表人委托负责公司全面管理工作。
未认真履行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目；在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。
