姓名;张永荣性别：女年龄：53岁住院号：20161016
24小时内入出院记录
姓名：张永荣性别：女性
年龄：53岁职业：务农
陈述者：丈夫邓如林可靠程度：可靠
入院时间：2016-l0-02,09:30
出院时间：2016-10-02,10:48
主诉：突发感左侧肢体失去活动伴呕吐2+天，加重2+小时。
入院情况：患者于2天前无明显诱因突发感左侧肢体失去活动伴呕吐，口眼歪斜，口述不清，无昏迷、四肢抽搐，无高热、盗汗，于当地诊所接医师于家中输液治疗（具体不详）无好转：2小时前患者神志不清，语言含糊，恶心，呕吐。遂求诊于我院门诊作头颅TC提示：1、右侧基底节区斑片状密度影，2右侧颞叶、额叶及顶叶区斑片状密度影，软化灶？3、脑中线向左侧移位。门诊遂以“脑梗塞”收入我科，病来精神极差，大小便失禁。查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。背入病房，急性重病面容，神志模糊不清，口眼歪斜，语言含糊。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔向外侧偏移，对光放射迟钝。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。各心瓣膜听诊区可闻及低微快节律心音。四肢不温，左侧肢体活动受限，肌张力为0度。
辅助检查：1、门诊CT提示；1、右侧基底节区斑片状密度影，2右侧颞叶、额叶及顶叶区斑片状密度影，软化灶？3、脑中线向左侧移位。
2、急查床旁心电图：1.窦性过述，2、窦性心律不齐。
入院诊断：1、脑梗塞并脑疝
2、心功能衰竭
诊疗经过：入院后积极完善相关检查，立即予20%甘露醇125ml 静滴（全速）、心电监护、高流量吸氧等对症支持治疗。将病情告知
姓名;张永荣性别：女年龄：53岁住院号：20161016 家属，患者随时都会有生命危险，建议转上级医院治疗，家属也表示理解，要求在我院治疗观察，并下病危通知书签字为凭。于10.11时患者突发呼吸困,心律加快，昏迷状态，再次将病情告知家属，建议转上级医院治疗，患者家属对病情理解后，拒绝转上级医院治疗，要求出院回家，放弃治疗并签字为凭。
出院情况：呼吸困难，心律加快，昏迷状态，余同上述。
出院诊断：1、脑梗塞并脑疝
2、心功能衰竭
出院医嘱：建议转上级医院治疗。
医师签名：
姓名;张永荣性别：女年龄：53岁住院号：20161016
抢救记录
姓名张永荣，女，53岁，因“突发感左侧肢体失去活动伴呕吐2+天，加重2+小时”于2016-l0-02,09:30入院，入院时患者神志不清，语言含糊，恶心，呕吐。遂求诊于我院门诊作头颅TC提示：1、右侧基底节区斑片状密度影，2右侧颞叶、额叶及顶叶区斑片状密度影，软化灶？3、脑中线向左侧移位。门诊遂以“脑梗塞”收入我科，病来精神极差，大小便失禁。查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。背入病房，急性重病面容，神志模糊不清，口眼歪斜，语言含糊。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔向外侧偏移，对光放射迟钝。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。各心瓣膜听诊区可闻及低微快节律心音。四肢不温，左侧肢体活动受限，肌张力为0度。积极完善相关检查，立即予20%甘露醇125ml静滴（全速）、心电监护、高流量吸氧等对症支持治疗。将病情告知家属，患者随时都会有生命危险，建议转上级医院治疗，家属也表示理解，要求在我院治疗观察，并下病危通知书签字为凭。于10.11时患者突发呼吸困,心律加快，昏迷状态，再次将病情告知家属，建议转上级医院治疗，患者家属对病情理解后，拒绝转上级医院治疗，要求出院回家，放弃治疗并签字为凭。
参加抢救人员；
医师签名：
湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。 治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报：慢性胆囊炎。出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。 出院医嘱：定期复查，不适随诊。 医师：
24小时入出院记录 姓名：职业： 性别：婚况： 年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：出院时间：2013-04-11，09:00 出生地： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱： 医师签名： 24小时入出院（死亡）记录书写说明
一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及 入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接 受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。 三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何 这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。 因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份 的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与 死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。
24小时内入出院记录 患者姓名：xx 性别：男年龄：43岁职业：农民入院日期：2019年10月03日20时55分出院日期：2019年10月04日15时57分主诉：车祸伤致头痛2小时余。（代） 入院情况：2小时前患者因车祸伤出现头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕，视物旋转，发热，抽搐，胸闷，呼吸困难等不适；未给予治疗急送我院，行头颅CT检查回示：右额颞顶部硬膜外血肿；额叶挫伤；蛛网膜下腔出血；右颞顶部骨折。建议短期复查。遂由神经外科平车推入我科，以"重度颅脑外伤"收入重症医学科，发病以来，患者神志清，精神差，大小便未解，行经尿道尿管留置术后，小便引流通畅。入院查体：T:36.6℃、P:64次/分、R:18次/分、BP:203/75mmHg 患者神志清，精神差。发育正常，营养一般，平车推入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜散在多发擦伤，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺质软。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，前胸部有一长约15cm手术疤痕。心率64次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力5级，肌张力正常。 入院诊断：重度颅脑外伤：①右额颞顶部硬膜外血肿②额叶挫伤③蛛网膜下腔出血④右颞顶部骨折。 诊疗经过：1、积极完善血常规，血型，尿常规，肝肾功能，凝血四项，心肌酶谱，床边心电图等检查；重症监护，心电监护，告病危，氧气吸入；2、给予脱水降颅压，止血，护脑及护胃等药物应用；3、给予对症及支持治疗，维持水，电解质及酸碱平衡。积极与患者家属沟通，告知患者家属病情危重，预后可能不良，随时可能出现颅内迟发性出血或血肿形成致呼吸心跳骤停，患者家属表示知情理解，密切关注病情变化。 出院情况：患者呈意识模糊状，精神差，自诉仍感头痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。双鼻导管吸氧1L/min，血氧饱和度维持在98%。查体：T:36.8℃、P:80次/分、R:19次/分、BP:145/81mmHg 。全身皮肤黏膜散在多发擦伤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，前胸部有一长约15cm手术疤痕。心率80次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理
住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 &患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一
天或当天应有病程记录 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中 发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 16、 17、【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除， 本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】 18、
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！ 2016年住院病历最新病案排列顺序规定：（一）住院期间病历应当按照以下顺序排序： 体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。 （二）出院归档病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号 备注：患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。
垣曲县人民医院 出院记录 住院号： 49021 姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员 入院日期：2013年05月07日出院日期：2013年05月13日 入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：L,红细胞×1012/L,白细胞×109/L,中性％，淋巴％，血小板×109/L。 入院诊断：宫内妊娠39+4周G 2P 1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血 诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。 出院诊断：宫内妊娠39+5周G 2P 2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血 出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（-）。血细胞分析复查示：血红蛋白L，红细胞×1012/L，白细胞×109/L，中性%，淋巴%。 出院医嘱：1.注意休息，加强营养，继续纠正贫血；2.忌盆浴及性生活6周；3.新生儿继续纯母乳喂养4-6个月；4.产后42天门诊复查；5.产后6个月上环；6.避孕3年；7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。 医师签名：文娟
出院记录及出院前病程记录的书写要求 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
X X X人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案 号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院 时间一致，可 与首页入院时 间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。 主治医师：住院医师： 说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出 院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、 医师签名等。 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签 名（内容书写要求详见上表）。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报 时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求， 同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病 历。 2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容 包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下：
XXX人民医院 出院记录 （书写要求） （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页 入院时间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体 征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出 院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？ 号。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用 法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排） （一）、体温单(逆序) （二）、长期医嘱单(逆序) （三）、临时医嘱单(逆序) （四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。 （五）、病程记录(顺序（日期）排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录； 4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。 （六）、同意书（按下列顺序依次排列） 1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。 3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。 4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。 （七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。 3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。 （八）、临床护理记录单（顺序排）： 1、危重患者护理记录单； 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)； 3、护理病历或护理计划书(顺序)； 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表； （九）、告知书（顺序排）： 1、患者入院告知书； 2、患者授权委托书； 3、常规医患沟通书； 4、入住急救室告知书； 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。 （十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)； 2、（三周以上的）体温单（顺序）； 3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单； 4、手术收费单(顺序)。 （十二）、其他（按以下顺序排）：
患者姓名:吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地： 性别：入院时间：2009年09月16日16时30分年龄：岁出院时间：2009年09月17日11时00分民族：汉族住院时间：18.5 小时 婚否：已婚职业： 主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。 入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺10余年，间断保守治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。查体：一般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T异常。腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率 86.7%。 入院诊断： 腹痛原因待查 急性阑尾炎？ 肠梗阻？ 诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。 出院情况：患者仍诉腹痛。查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊
出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院证 3、病人入出院情况登记表 4、出院或死亡记录 5、死亡讨论记录单 6、入院记录或再入院记录、接收记录 7、首次病程记录 8、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序） 9、入院医患谈话记录 10、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 11、授权委托书 12、病危告知书 13、手术有关记录按下列顺序排列： （1）手术同意书、剖宫产手术协议书 （2）输血同意书 （3）麻醉同意书 （4）术前讨论记录 （5）麻醉前访视记录 （6）麻醉记录 （7）手术安全核查记录 （8）手术护理记录 （9）植入医疗器械使用记录表 （10）手术记录 （11）产科：催产素静滴记录、产程图、产时、产后记录 （12）麻醉术后访视记录 14、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录 15、会诊单 16、三大常规报告单（血常规、小便常规、大便常规） 17、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴） 18、各种特殊检查单、特殊治疗报告单（X线、B超、CT、磁共振、血管造影、
ECG、内镜等）（按日期先后顺序） 19、各种告知书、各类申请书、同意书等 （1）有创诊疗、操作知情同意书 （2）阴道分娩同意书、产科处理同意书 （3）特殊检查、治疗知情同意书 （4）花垣县人民医院住院病人自费诊疗项目、自费药品知情同意书 （5）临床输血申请单 （6）出院告知书 20、入院告知书 21、母乳喂养告知书 22、入院患者评估单 23、各类压疮记录单（压疮评分表、压疮病人登记表、高危预警告知书、压疮告知书） 24、留置针穿刺同意书 25、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、专科护理记录单） 26、长期医嘱单 27、临时医嘱单 28、体温单 29、上次住院病历 30、死亡患者门诊病历 31、产科婴儿： （1）新生儿出生记录 （2）新生儿apgar评分表 （3）病程记录 （4）各种检查同意书及报告单 （5）听力筛查 （6）新生儿护理记录单 （7）长期医嘱单 （8）临时医嘱单 （9）三测单
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；
24小时内入出院记录书写要求与示例 一、书写要求 住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。 二、示例 24小时内入出院记录 姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡 性别：男职业：农民 年龄：68岁病情陈述者：本人陈述 民族：藏可靠程度：可靠 籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30 婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。 入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散， 心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P 2﹤A 2 ，心尖区及肺动脉瓣区 闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。腹部叩之呈鼓音，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肠鸣音6次/分，未闻及腹部血管杂音。双肾区无叩击痛，肋脊点及肋腰点无压痛。肛门及外生殖器未查。胸骨轻压痛，其他部位骨骼无压痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，足背动脉搏动良好。挠动脉脉率104次/分，律齐，无奇脉或短绌脉，无股动脉及肱动脉枪击音，无毛细血管异常波动。生理反射存在，未引出病理反射。 实验室检查：血常规：Hb 162g/L,WBC 12.4×109/L，N 0.89，L 0.11。X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不大。心电图：窦性心动过速。 入院诊断： 1．慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿 2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级
出院病历排序 一.住院病案首页 二.住院证 三.入院记录 四.病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班 记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录 2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、 产后观察记录、阴道接生器械清点记录单 3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估 表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录 4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表， 血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录） 5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录 五知情同意书和各类评估表 1. 医患沟通记录单； 2. 输血治疗同意书、输血申请单； 3.有创诊疗操作知情同意书、 4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化 治疗知情同意书， 5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同 意书， 6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书 7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单 8.医患双方拒收“红包”协议书 六会诊记录 七病危（重）通知书 八辅助检查报告单（顺序排） 1. 病理报告单 2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列） 3.常规心电图、动态心电图、动态血压 4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影） 5.血糖监测记录单 九体温单（按日期顺序排） 十长期医嘱单（按顺序排列） 十一临时医嘱单（按顺序排列） 十二临床护理记录单（按顺序排列） 1. 手术记录单 2. 首次护理记录单
24小时内入出院记录 患者姓名 :吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地： 性别：入院时间：2009年 09月 16日 16时 30分 年龄：岁出院时间：2009年 09月 17日 11时 00分 民族：汉族住院时间：18.5 小时 婚否：已婚职业： 主诉：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心。 入院情况：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀 便 4 次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺 10 余年，间断保守治疗。 冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10 年，未正规诊治。查体：一 般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可 闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无 反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片 提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T 异常。腹部彩超提示脂肪肝；左 肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率86.7% 。 入院诊断： 腹痛原因待查 急性阑尾炎？ 肠梗阻？ 诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、 解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾 炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细交 待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并 予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检查 已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关 风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。 出院情况：患者仍诉腹痛。查体： T 36.4 ° C， P 76 次 / 分， R 18 次/ 分，Bp 140/ 90mmHg。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心率 76 次 / 分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹平软， 未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊
1 / 4 患者入院、住院、出院（死亡）连续流程图 患者门诊就诊 挂号收费处白天有10个窗口，夜间有1个窗口，并代办就诊住院手续 向就诊人群发放健康教育宣传资料 门诊咨询服务台及分诊台 门诊挂号 各科门诊医师诊治 白天门诊药房开放3个窗口配药，夜间住院部药房21点以后按门铃取药 交 费 急诊科分诊室根据病情分诊 120接回的病人 对疑似感染性疾病的患者由护士分诊 普通患者分流到内、外、妇、儿、五官、口腔、康复、皮肤等科室就诊（专家门诊） 病情较重者分诊至急诊科 老、弱、病、残、孕由护士护送至就诊科室和辅检科室检查、治疗、取药 将病人排队时间控制在10分钟以内 急诊内科 急诊外科 急诊儿科 急诊观察室留观 急诊抢救室抢救 绿色生命通道 内镜室夜间急诊随叫随到 感染性疾病科（发热、腹泻门诊） 检验（血库）影像 （B 超、CT 、放射）24小时值班应诊 需要住的病人，先电话通知相关科室，准备床单元 快速检测， HIV 初筛、细菌培养、快速血型鉴定等 住院收费室办理
2 / 4 相关住院手续 如需住院手术或抢救，电话通知二线会诊，并通知病区（手术室）做相关准备 病区住院 ICU 重症监护 手术室手术 如确诊为感染性疾病，就地隔离，报疾病控制中心处理 护送病员至相关科室护士站与当班护士进行病情交接，并双签字 患 者 入 院 病区护士根据病情准备好床单元及用物、通知医生 医生询问病史、检查病员 迎接病人、作自我介绍、病情允许称体重 初步诊断 佩戴腕带、测量生命体征、了解患者病情 告知、签署协议 完成入院告知、入院评估及清洁护理 开医嘱 检查治疗 与医生沟通确定护理级别、遵医嘱实施相关治疗与护理 病情控制（好转） 病员病情严重符合转院指针/病 员或家属（监护人）要求转院 病员或家属（监护人）提出申请出院 医生告知自动出院的不良后果 上报医务科（节假日报行政值班）
住院病历排列顺序 住院病历排列顺序 1、体温单(按日期顺序逆排)。 2、医嘱单(按日期顺序逆排)。临时在前,长期在后。 3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录;24 小时内入院记录;24 小时内入院死亡记 录。) 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医 师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论; 手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。b5E2RGbCAP 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化 疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记 录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前 术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查 及手术风险评估表)。p1EanqFDPw 7、检查报告单:其顺序是 〔1〕 放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单, 病理报告单,其他报告单,检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在 后)。要求:同意科室的检查报告单放在一处,两张以上按日期顺序逆排。
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8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记 录等)。 10、ICU 监护记录产科记录。 11、产科记录。 12、婴儿出院记录。 13、新生儿记录。 14、门诊记录。 15、外院资料。 16、病历首页。 17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。 出院病历排列顺序 1、病历首页。 2、出院记录(死亡记录,死亡病历讨论记录附后);24 小时内入出院记录;24 小时内入院死亡记录)。
出院记录 姓名罗人物性别女年龄58岁住院号11297 入院日期 2011年12月14日出院日期 2011年12月28日共住院14日入院时情况：以“间断心悸、气短2年，加重4天”之主诉入院。查体：Bp130/80mmHg。颈软，颈静脉充盈。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界向左稍扩大，心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平坦，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。双下肢轻度水肿。 入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常心房颤动 心功能Ш级 客观评定D 2.高血压病 2级极高危组 3.慢性胃炎 入院后的治疗及检查情况：入院后查胸片示：心影增大，肺淤血。血、尿常规：大致正常。肝肾功、血脂、血糖、心肌酶、电解质回报大致正常。腹部超声：肝胆总管胰脾未见异常。心脏彩色多普勒超声：1.左房、左室大，主动脉硬化，室间隔运动不良2.左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常 3.二尖瓣少量反流。入院后予以抗血小板聚集，预防血栓栓塞，及强心、扩管、利尿，改善微循环治疗。 出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常心房颤动 心功能Ш级 客观评定D 2.高血压病 2级极高危组 3.慢性胃炎 出院时情况及医嘱：患者精神可，活动后无心慌、气短，无腹胀。食纳改善。大小便正常。目前患者病情平稳，临床症状缓解，请示科主任张富强主治医师后予办理出院。出院医嘱：1.低盐、低脂饮食2.监测血压3.注意身心休息4.继续院外服药治疗5.如有不适，及时就诊。 医师签名：
出院记录
宜宾市第三人民医院外一科 方便患者办理出院手续的流程和规定 为了减少病人结算环节，使患者得到方便、快捷、有效的结算服务，根据医院管理的要求和特点，我科本着“以人为本”的服务理念、“以病人为中心”这一原则，推行“分时段、床边办理出院”的服务。现将相关规定如下： 一、取消原来只有正常行政班时间方能办理出院手续的方式，改为每天24小时（包括非正常行政班时间和节假日）能随时为病人办理出院结算手续。 二、组织全科护理人员认真学习?外一科为方便患者办理出院手续的流程和规定?，并熟练掌握，以保证每班护士能为患者提供24小时服务。 三、便捷措施： 1、病人仅凭住院期间的全部住院押金收据和出院证明就可以办理出院结算手续。 2、全天24小时（包括非正常行政班时间和节假日）能随时为病人办理出院结算手续。 3、病人未带或未带全住院押金收据的，可先行出院，待方便时，再到医院办理费用结算手续。 4、病人办理出院结算时发现遗失部分或全部住院押金收据的，由结算处通知我科为其开具遗失证明后送至结算处，减少病人来回跑路的情况，消除病人因此而产生的不满情绪。 5、为满足广大住院患者的需要，我院医保患者的费用结算与非医保病人的费用结算，是在同一个核算结算系统下完成的。凡参保人员所在的医保中心与医院联网的患者，均可在医院直接划卡结算并报销医保所支付的费用，因参保单位
或个人欠交医保中心保费或其他原因而无法直接划卡结算报销的，结算系统会将医保病人随时转为非医保病人的功能，根据参保患者的不同情况，选择不同的结算方式，以满足患者不同的需要。 6、“三无”病人治愈后，先行办理出院手续，住院费用由我科在OA系统上说明情况并提出申请，医院领导审批后直接处理。 7、享受低保的患者、特困患者、贫困残疾人，凭县级以上民政部门批准的相关证件，可根据医院有关规定，先办理费用减免手续，直接给病人办理费用结算手续，事后，再报医院领导补办审批手续。 8、离休老干部、65岁以上老人、残疾人、现役军人优先办理费用结算手续。 9、由于各种原因发生补退费的处理办法： 发生补退费的，由医院工作人员办理，经相关部门和人员核实后，履行签字审批手续，直接为病人办理补退费结算。 10、有关其他未尽事宜，本着方便、快捷的原则，为病人办理费用结算手续。 四、办理出院结算手续的基本流程： 1、医生根据病情及患者需要开好出院医嘱，办公班护士执行医嘱，做好账目核对后通知责任护士或值班护士执行医嘱，做好账目核对后到床旁通知病人及家属。 2、责任护士或值班护士到床旁通知病人及家属到结算处办理出院手续，同时做好出院宣教。 3、为无人看护、无人陪同、残疾人员等特殊患者，提供床边办理出院，让患者不出病房就能办好出院手续。患者治愈出院时，经管医生开好出院医嘱，办