微创颅内血肿清除术

适应证禁忌证
适应证 1.高血压性脑出血 1).脑叶出血≥30ml; 2).基底节区出血≥ 30ml; 3).丘脑出血≥10ml; 4).小脑出血≥10ml; 5).脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者； 6).颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的 神经功能障碍者； 2.外伤性颅内血肿 1).急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿≥30ml，幕下血肿 ≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者; 2).亚急性、慢性硬膜下血肿； 3).脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理； 4).颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者;

颅内血肿微创清除技术安全性分析：
应用本技术进行治疗，患者在全治疗过程中仅 受一次性 3毫米直径针道损伤，代替了开颅手术，避免 了重复穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据血肿 位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。清除血肿应 用针形血肿粉碎器及生化酶技术代替机械方法，能保留 血肿部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅需局麻， 不需输血，大大减省了抗生素及降颅压药物的使用。由 于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不切割神经，也相应 地减少了合并症，在穿刺时只要注意选择穿刺点，避开 大血管及主要功能区，其操作是十分安全的。

颅内血肿微创清除术技术，是国家“十五” 科技攻关计划──脑卒中规范化治疗技术推 广应用研究的一部分。该技术使用YL─Ⅰ型 一次性使用颅内血肿粉碎穿剌针穿剌颅内血 肿、辅以生化酶血肿液化技术对血肿进行液 化，治疗过程安全，不需开颅，仅需在头颅 相应部位钻一小孔，损伤小，能快速清除血 肿，手术时间短，患者康复快，治疗预后好， 可缩短患者住院时间，减少医疗费用，有效 降低病人死亡率及残废率，提高患者生存质 量。大多数颅内血肿患者均可采用此项技术 治疗疾病，对年老体弱患者尤为适用。
超早期手术的理论依据：
高血压性脑出血发生后血肿的机械压迫、各种血 肿成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发 生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红 细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死 则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小时后出现， 所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机 能恢复的前提。 脑出血后，血肿周围脑水肿多在出血后7~8 小时左右出现，24~48小时达到高峰。超早期清除血 肿，可显著减少脑水肿的形成和范围，减少出血量大 的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发症时病情迁 延，超早期治疗高血压性脑出血，脑水肿轻，脑压相 对低，血肿清除过程中受颅内压影响小，液化剂、止 血剂分散易，作用充分，血肿清除容易。此外，超早 期手术可减少或防止血肿成分对周围脑组织的损伤。
微创颅内血肿清除术



高血压性脑出血（HICH）发病急、进展快，严重 威胁人类的健康。已成为威胁人类健康的一大杀手。 HICH年发病率为（1~35）/10万，占所有脑卒中的 10~20%、死亡率高达35~52%、其中半数患者死于 发病的初级阶，并且致残率高。随着人口老龄化，其发 病率还将逐年增高。 随着理论研究和技术的不断提高，对于高血压性脑 出血的治疗向着微侵袭手术方向发展。 “颅内血肿微创清除术”是一种治疗高血压性脑 出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效好、 创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔 前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者，使 许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，许多病人 不但保住了生命，而且降低了后遗症。它比内科保守治 疗和外科开颅手术都有不可争议的优势。
或用长约 15-20cm 的 废旧心导管戴在患者 头上，方向垂直于矢 状中线， CT 下扫描， 选择血肿最大层面为 穿刺层面，在该层面 可见到心导管标志点。
根据血肿中心位置及标记点 位置，将心导管调整至与血 肿中心相对应的位置，CT下 重新扫描该层面，确定后， 打开CT光标，用龙胆紫沿光 标方向划线，并沿心导管方 向划线，两线交点即为穿刺 点，CT机上测出穿刺点到血 肿中心的长度，CT比例尺换 算后的长度即为选择的穿刺 针的长度。穿刺时沿两线所 在平面的交线上进针。
颅内血肿微创清除技术疗效分析：


卫生部医药卫生科技发展研究中心2000年5月在 全国24个省对144家医院做了随机抽样调查，统计结果 如下：全国 24个省144家医院共治疗了4912例患者， 其中高血压脑出血患者3986例，平均出血量 57.69ml， 总病死率仅为12.83%，其中高血压性脑出血病死率为 15.81%，总致残率为22.5%，其中重残率(指卧床等) 仅为6.75%,只占总致残数的30%，由此可见本项技术 具有极高的疗效，大大降低了死残率。 该技术能做到半小时内清除颅内血肿，使移位变形 的脑室系统，中线结构恢复正常。实践证明在2--4天内 逐步清除颅内血肿对老年人的康复更有利。由于本技术 是在保持颅压平稳下连续清除颅内血肿，突破了传统的 年龄限制，现治疗的患者60%为60岁以上老年人，最 高年龄达98岁，最小年龄仅为3天。
CT下直接定位法
CT下扫描，选 择血肿最大层面， 将光标移至该层 面，在该层面放 置金属标记物， 重新扫描
a
确定穿刺点， 靶点 并用龙胆紫标记该 层面及所选穿刺点 的位置。 CT机上 穿刺点测出穿刺点到血肿 中心的长度（a）， CT比例尺换算后的 长度即为选择的穿 刺针的长度。穿刺 时沿两点连线进针。
3.血肿冲洗液、液化剂配比方法：
1）冲洗液配比方及应用

生理盐水500ml+肝素12500u的冲洗液 -----最常用的冲洗液配方 单一生理盐水

-----常用于急性硬膜外血肿、 慢性硬膜下血肿、有出血倾向的血肿和脑室内血肿 的冲洗。
禁忌症 1.脑干功能衰竭； 2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病； 3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。
手术操作方法
1.计算血肿量：
选择血肿最大层面
CT
根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。
应用多田氏公式：
血肿量(ml)= 长径×短径×血肿层面数× /6
CT片下定位
病人剃头后标记出矢状中 线，眶耳线，确定血肿最 a 大层面距眶耳线的距离， 靶点 经此标记处出血肿最大层 面线，经此层面测量出额 b 部头皮到血肿中心的垂直 距（a），（用直角尺测 量，直角尺测量一臂与矢 穿刺点 状中线平行），按照 CT 比例尺 计算出实际长度， 在尺上量出后于层面交点 即为穿刺点，从穿刺点到 血肿中心的垂直距离（b） 换算后即为所选穿刺针的 长度。
海绵层 出血层坏死层 融合成片 血肿
随着时间延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周 围脑组织扩展，12小时后坏死层和出血层融合成片
血肿的机械压迫、各 种血肿成分的浸润、 局部压力的增加，使 周围脑组织内发生小 血管受压、血液循环 障碍、血管通透性增 加和红细胞外漏，使 周围脑组织坏死层逐 渐出现，组织坏死则 其功能丧失为不可逆
最显著的特点在于： 1. 硬通道技术：YL—1型穿刺针及颅骨自锁 固定技术能在1-2分钟内快速进入血块，安全、损 伤小，针具能长期牢固固定在血肿中心立体空间靶 点，直至血肿清除，避免了重复进取血肿引起的损 伤及痛苦； 2. 与穿刺针配套使用的针形血肿粉碎器，用 正压的原理，能在血肿立体空间范围内，将血肿液 化剂全方位地送到血肿各部位溶碎血肿，清除血肿 效率及安全性远高于机械碎吸方法； 3.应用生化酶血肿液化技术，高效安全的血 肿液化剂可使血块液化成颗粒悬液（短时间内）， 液化后的血肿完全能从外径仅3毫米的穿刺针排出 颅外。
颅内血肿微创清除技术的理论基础：
（1）利用本方法的唯一专利器械YL—1型一次性使用
颅内血肿粉碎穿刺针做为小创伤一次性快速进取血肿的 工具，快速建立起清除颅内血肿的工作通道，由于该针 具的特殊设计， 使得在整个治疗过程中只需受一次性 微小针道创伤即可进入血肿， 不但避免了脑组织再损 伤和再出血的发生，而且利用了颅骨自锁固定技术， 降低了感染的发生率。通过快速建立起的工作通道，能 马上排出颅内液态、半固态血肿，迅速缓解颅内压， 为降低死亡率、残废率，提高生存质量打下了基础。 并且该针具还具有连续冲洗清除血肿的能力，可在治疗 中保持颅内压力平稳，这点对治疗高龄患者至为重要， 如广州177医院李主任就曾用此方法救治了一位98岁的 患者；
各种脑出血的治疗方法的比较



内科保守治疗：适用于小血肿类型高血压性性脑出血的治疗。 开颅手术（包括小骨窗清除术）：适用于外伤性脑出血和高血 压性脑出血的治疗，需要全麻，创伤大，费用高，对患者年龄、 身体状况有严格的要求；这种治疗方法对高血压性脑出血患者 死亡率高达40~60%，但对外伤硬膜外、硬膜下血肿的治疗有 确定的疗效。 神经内窥镜技术：主要应用于神经功能介入治疗，也用于血肿 的治疗，治疗血肿疗效有限，操作复杂，设备昂贵，治疗费用 高，很少用于脑出血的治疗。 单纯抽吸和简易碎吸技术：适用于颅内血肿的治疗，但血肿清 除不彻底，操作中因机械和负压控制不佳，极易引起再出血、 神经二次损伤，疗效不佳，该方法基本背弃用。
（2）利用生化酶技术，研制出了相关的血肿冲洗剂， 血块液化剂配方， 根据颅内血肿三种状态存在的理 论，配合针形血肿粉碎器，先对液态、 半固态血肿 用血肿冲洗剂冲洗、 融碎排出， 再利用针形血肿 粉碎器将血块液化剂均匀全方位地喷送到紧密凝血 块的各个部分，使血块快速同时降解，液化成流体 排出， 这也是颅内血肿微创清除术与其它方法最大 的区别之处，也是其先进之处， 它应用生化酶降解 作用代替了其它穿刺方法的机械式破碎血肿，因此 清除血肿快速，无损伤，无盲区，患者康复快， 这 也是提高患者生存在质量的关键所在； （3）形成了一整套临床操作常规，提出了适应症的 范围及相关的处理方法， 能尽可能地避免并发症的 发生，为降低死残率，提高生存质量提供了保证。
2.穿刺点、靶点定位：
根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定 位
穿刺点、血肿靶点的选择 原则
穿刺点的选择原则
1)
2)
3)
避开重要的血管和功能区。 表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的 颅骨部位。 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最 厚处。
血肿靶点的选择原则
1) 2)
3)
4) 5)
在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择 在血肿的中心位置。 大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺， 第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对 脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的 层面，与第一针距离＞2cm。 脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨 的血肿最大层面。 伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。 小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确 定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部 血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。
脑出血后，血肿周围脑组织损 伤及脑水肿形成的理论基础



直接导致原发性神经损害 血肿压迫导致血肿周围脑组织脑血流量下降，引 起缺血性神经元损害和血肿周围脑水肿。 血肿成分的毒性作用。 早期（第1天）与凝血 级联反应和凝血酶形成有关；迟发性脑水肿期 （第3天）与红细胞溶解和Hb释放有关。 血肿周围的炎症反应。
动物实验研究表明，脑出血后早期清除 血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织 造成的继发性损伤。
脑出血后血肿周围脑组织的病理变化
海绵样变性
血肿
血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变性（海绵层）
海绵样变性
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血肿
3小时后海绵层变的广泛
出血层
海绵层
坏死层 血肿
6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），坏死层外侧的脑 实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层， 再外为海绵层
3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝 治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoya 病、不明原因的颅内血肿。 4.其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、 危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治 疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施， 为开颅手术赢得时机。