腹腔镜中间入路法结肠癌根治术_李国新

［2］ Poon JTC, Law WL. Impact of the standardized medial-to-lateral approach on outcome of laparoscopic colorectal resection［J］. World J Surg ,2009,33(10): 2177-2182.
对此我们持保留态度，因为此过程可能反而增加其损伤的 风险。在肾前筋膜上方填塞纱布可起到“隔离”输尿管的 作用。
3 降、乙状结肠外侧游离 向右牵引乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端外侧
缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点沿黄白交界线 （Toldt 线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠 向右侧翻转，在其系膜后方向右侧游离，使乙状结肠外侧 与中线侧外科平面完全贯通，并向上方延伸至结肠脾曲水 平（图 1-⑤）。乙状结肠第一曲末端外侧缘肠壁与左侧腰 大肌筋膜及其表面腹膜之间存在固定粘连带。自此粘连 带开始，沿着 Toldt 线切开左结肠旁沟腹膜返折，只需轻柔 分离就能将左半结肠向中线侧翻转, 进入无血而充满疏松 结缔组织的 Toldt 筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾 前筋膜的完整性，符合肿瘤学安全、基本无血操作，符合微 创原则。
综上所述，中间入路法结肠癌根治术的游离程序可以 通俗地概括为：找入口、循层面、断血管、清淋巴、游结肠。
技术要点突出表现为由近及远、从后到前、层面优先，这套 方法很好地利用了腹腔镜技术特点，使得术野显露好、解 剖标志清晰、操作更加顺手，其临床优势也得到较多研究 证据支持，业已成为广泛采用的标准术式。
参考文献
［3］ Pigazzi A, Hellan M. Laparoscopic medial-to-lateral colon dissection: How and why［J］. J Gastr Surg, 2007,11(6): 778-782.
［4］ 郑民华, 朱倩林. 中间入路腹腔镜辅助结肠切除术 150 例临 床分析［J］. 腹部外科,2008,21(1):17-19.
［1］ Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al .Colon cancer laparoscopic or open resection study group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised tria［l J］. Lancet Oncol ,2005,6(5):477-484.
Jacobs 于 1991 年报告首次成功实施腹腔镜结肠癌切除 手术，随后大样本的临床试验证明腹腔镜结肠癌根治术可 与传统开腹手术取得同样的肿瘤根治效果［1］，且具有创伤 小、对机体干扰小、术中出血少、疼痛轻、恢复快等优点。 腹腔镜结肠癌手术已被国内外学者普遍接受并实施。腹 腔镜结肠癌根治术的手术路径主要有两种，早期多以侧方 入路法（lateral-to-medial approach）为主，如左半结肠切除， 首先从乙状结肠和降结肠与左侧腹壁之间的纵向融合线 即 Toldt 线开始向头侧结肠脾曲游离肠管，然后分离结肠系 膜与肾前筋膜，最后结扎肠系膜下动静脉等血管。从技术 上讲，这一路径存在如下缺点：（1）外侧入路不易鉴别外科 平 面 。（2）游 离 后 的 肠 管 妨 碍 系 膜 根 部 的 处 理 。 为 此 ， Decanini 等首先提出以肠系膜下动脉（IMA）为标志的中间 入路法（medial-to-lateral approach）左半结肠癌根治术。即 首先于中线侧结扎肠系膜下血管，然后向外侧游离结肠系 膜直至 Toldt 线，完成切除组织的游离过程。关于以上两种 路径的比较，Liang 等的随机对照研究得出结论是两者在术 后恢复、住院时间、手术并发症和淋巴结清扫数等方面的 差异均无统计学意义，而中间入路法的手术时间、住院总 费用和代表炎性反应的血清学参数（红细胞沉降率和 C 反 应蛋白）等指标明显降低，差异有统计学意义，显示了中间 入路在确保肿瘤根治的前提下优于侧方入路。此外，Poon 等［2］在一项回顾性临床研究中得出中间入路法获得淋巴结 数目多于侧方入路的结论。鉴于中间入路法在结肠癌手 术中存在操作技术和临床结果方面的优势，2004 年欧洲内 镜外科医师协会会议正式将其确认为腹腔镜下各类结肠 切除术的推荐径路。
［7］ Lee SD, Lim SB. D3 lymphadenectomy using a medial to lateral approach for curable right-sided colon cancer［J］. Int J Colorectal Dis , 2009,24(3): 295-300. （2011-03-02 收稿）
至此，中线入路法的降结肠、乙状结肠游离顺利完成。 此过程中的外科平面从左侧 Toldt 间隙移行为直肠后间 隙［6］。同时，上腹下丛也移行为腹下神经。术中始终保持 肾前筋膜及其延续骶前筋膜的完整性，既可保护输尿管、 盆腹腔神经丛等重要结构，又可减少术中出血的发生率。
腹腔镜技术不仅是一门技术，也不仅是传统开腹手术 的器械替代。依靠视觉的腹腔镜技术，在特定的场景下， 其镜下组织的解剖特点也异于传统解剖学。在腹腔镜手 术中，寻找正确的解剖标志和外科平面是独立于单纯操作 技术之外的重要部分。而技术与解剖结构的结合则是手 术安全成功的重要保证。
· 538 ·
术式讨论
文章编号：1005-2208（2011）06-0538-03
中国实用外科杂志 2011 年 6 月 第 31 卷 第 6 期
腹腔镜中间入路法结肠癌根治术
中图分类号：R6 文献标志码：A
李国新，赵丽瑛，张 策
【关键词】 中间入路；结肠切除术；腹腔镜；结肠癌 Keywords medial-to-lateral approach；colectomy；laparoscopic；colon cancer
［5］ 李国新, 丁自海、张策,等. 腹腔镜下肠系膜下血管的临床解 剖学［J］. 解剖学杂志,2006, 29(8): 624-626.
［6］ 李国新,丁自海,张策,等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜 平 面 的 解 剖 观 察［J］. 中 国 临 床 解 剖 学 杂 志 ，2006, 24(3) : 298-301.
解剖学研究［5-6］，总结出一整套行之有效、针对结肠癌的腹 腔镜中间入路操作法，现以根治性乙状结肠切除术为例， 详述如下。
1 建立操作平台与腹腔探查 1.1 体位 低截石位。 1.2 腹壁戳孔 5 孔法。观察孔直径 1.2cm，置入 trocar 后 维持气压 13～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术者主操作 孔位于麦氏点或兰式点，直径 1.2cm（戳孔时避开腹壁下动 脉）。术者副操作孔位于右腹直肌外缘脐水平线交点，直 径 0.5cm。助手主、副操作孔位于左侧腹部，与术者操作孔 位置对称，直径 0.5cm。以上戳孔位置可根据肿瘤具体部 位进行微调。 1.3 探查顺序 （1）腹膜、网膜和脏器表面（肝脏、胆囊、 胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、直肠）。 （2）结肠脾曲、降结肠、乙状结肠，明确肿瘤的位置、大小、 浆膜浸润及与周围组织粘连等情况，决定手术切除范围。
（上接 537 页）
［2］ Tong DK，Law WL．Laparoscopic versus open fight hemicolectomy for carcinoma of the colon［J］．JSLS，2007，11(1)：76-80．
［3］ Zheng MH，Feng B，Lu AG，et a1． Laparoseopic versus open fight hemicolectomy with curative intent for colon carcinoma［J］. World J Gastreenterol，2005，11(3)：323-326．
国内外文献对中间入路结肠切除术的描述不尽相 同［3-4］，笔者医院结合腹腔镜肠系膜下血管和腹膜后筋膜的
基金项目：广东省自然科学基金（07300474）；广东省科 技计划项目（2008A030201017）
作者单位：南方医科大学南方医院普通外科，广东广州 510515
通讯作者：李国新，E-mail：gzliguoxin@163.com
由于肠系膜下静脉止点高于肠系膜下动脉起点，并且 两血管之间宽约 2～3cm 的区域中可能存在淋巴结，因此， 此区域的结缔组织应仔细清除。解剖肠系膜下静脉直至 胰腺下缘，并于此处离断血管。此部分操作是整个手术游 离过程的重点，也是技术难点。做好以下 3 点对安全实施 手术有重要意义。（1）走正确的平面。左侧 Toldt 筋膜间隙 是左半结肠手术的天然外科平面，我们体会，在直视下操 作，保留完整的肾前筋膜是维持正确外科平面的重要方 法［6］。（2）准确定位肠系膜下动、静脉。腹腔镜下以主动脉 分叉为标志及 IMA 的特殊外观，是定位 IMA 的可靠方法。 十二指肠空肠襞是定位 IMV 的特异性标志。（3）保护输尿 管及性腺血管。以上述正确平面为出发点，以肾前筋膜为 标志。有学者认为单独游离和悬吊是保护输尿管的方法，
4 乙状结肠和直肠的后外侧游离 向尾侧延长乙状结肠两侧腹膜切口至直肠两侧腹膜反
折。从骶岬水平开始，在乙状结肠系膜后方的疏松结缔组 织间隙中向尾侧扩展外科平面至直肠后间隙，上述操作中
· 54ห้องสมุดไป่ตู้ ·
中国实用外科杂志 2011 年 6 月 第 31 卷 第 6 期
注意保护骶前筋膜的完整性，避免损伤腹下神经和骶前静 脉丛。
腹腔镜中间入路法结肠癌根治术更容易安全地寻找到 结肠系膜后的 Toldt 间隙，在正确的平面内操作，可减少出 血，避免损伤腹膜后组织结构。虽然目前尚无大样本随机 对照的临床试验证明中间入路法的优越性，但因为此路径 首先结扎负载肿瘤区域的血管，从而降低了肿瘤细胞播散 的可能性，更加符合肿瘤学的根治原则。此外，首先进行 中线侧游离，位于外侧的肠管仍与腹壁相连，有利于血管 处理和视野暴露，进而有利于淋巴结清扫。这点曾在 Poon 等［2］、Lee 等［7］的研究中得到证实。
2 降结肠、乙状结肠中线侧游离并离断肠系膜下动、静脉 2.1 进入左侧 Toldt 间隙 寻找外科平面是解剖的第一 步，也是关键的一步。于骶岬处切开乙状结肠系膜根腹膜 反折，向头侧延长至胰尾下缘，向尾侧延伸至直肠右侧腹 膜反折。在助手牵引力的作用下，位于结肠系膜和腹后壁 之间的间隙自然呈现，此即左半结肠癌手术的外科平面 （图 1-①）。在此平面内由中线侧向外侧解剖，注意保持间 隙后方肾前筋膜的完整性，即可避免损伤输尿管和性腺血 管，顺利游离降、乙结肠系膜；在此平面内向头侧游离，即 可定位肠系膜下动脉。 2.2 离断肠系膜下动脉 操作的关键是定位肠系膜下动 脉血管蒂［5］。IMA 根部位于主动脉分叉头侧 4cm 左右的腹 主动脉前。在左侧 Toldt 间隙内向头侧扩展，可发现 IMA 血 管蒂是联系降结肠、乙状结肠系膜和腹后壁的纽带（图 1②）。仔细解剖肠系膜下动脉血管鞘，显露肠系膜下动脉 主干，即可于血管根部用 Hem-o-lok 止血夹和钛夹双重夹
中国实用外科杂志 2011 年 6 月 第 31 卷 第 6 期
· 539 ·
闭，在两夹之间切断动脉，同时清扫其周围脂肪组织和淋 巴结，并注意保持肾前筋膜的完整性。透过肾前筋膜，可 观察到潜行的左输尿管和性腺血管（图 1-③），此时在系膜 和肾前筋膜上方之间填塞纱布作为标记，有利于保持外科 平面，降低损伤输尿管的风险。 2.3 离断肠系膜下静脉（IMV） 显露十二指肠空肠曲及附 着于其左外缘的十二指肠空肠襞。以此为标志，可见走行 于脊柱左侧腹膜后，向上汇入胰腺后方的深蓝色肠系膜下 静脉（图 1-④）。