产程监护与处理

• 导乐的专业性 “导乐”都是有经验的产房老助产士、 助产小组的组长和产科医生，医院在选择 “导乐”陪产人员时要求很严格，必须是 有生育经历，有爱心、耐心和责任心，能 够全身心地投入助产工作，善于与不同类 型的人沟通交流，具有临危不乱能力的人。 并需要经过特殊的课程训练后才能上岗。
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在中国一般的医院里，如果你是顺产， 在你的整个分娩期间，医生和某些助产士 通常不会一直在产房里陪着你。负责接生 的护士常常得同时负责好几个待产的准妈 妈，她们会根据自己不同的值班轮次来回 照顾。在这种情况下，雇佣一位导乐，可 能是确保能有一位有经验的人士陪伴你整 个产程的有效方法
• 胎头下降曲线：
–以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程 度 – 胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均 每小时下降0．86cm。
判断胎头高低
产程图
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4 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和 流出量，纪录破膜时间。 5 精神安慰 6 血压：每4~6小时测量一次。一般于第一产程期间 宫缩时血压升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。 7 饮食：少量多次进食。 8 活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内 适当活动，有助于产程进展。初产妇宫口近开全 或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。
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• 监护及处理 （1）协助胎盘娩出：
一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘
向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩
（2）检查胎盘胎膜
—若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清 —若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出
（3）检查软产道 （4）预防产后出血：正常分娩一般不超过300ml。 若胎盘未剥离而出血量多，应行手取胎盘，并配 合宫缩剂减少出血 （5）观察产后一般情况 –在产房观察2小时 —测血压、脉搏 —注意子宫收缩、膀胱是否充盈、阴道流血量、 会阴及阴道有无血肿等 —将产妇、新生儿送回病房
（2）胎头主要径线 • • • • 双顶径 枕额径 枕下前囟径 枕颏径
胎位
• 纵产式（头先露或臀先露）， 胎体纵轴与骨盆轴相一致， 容易通过产道
–头先露 –臀先露
• 横产式：足月活胎不能通过 产道
–肩先露
精神心理因素
• 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 • 产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体 交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→ 产妇体力 消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫 • 耐心安慰，鼓励孕妇进食 • 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松 技术 • 开展陪伴分娩（Doula制度）
• 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：
–潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时， 最大时限16小时 –活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限 为8小时。活跃期又分为3期：
• 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； • 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； • 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。
（1）假临产 （2）胎儿下降感 （3）见红
• 假临产(false labor) 特点： ①宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规则； ②间歇时间长且无规律；③宫缩强度不增 强。常在夜间出现而于清晨消失；④宫缩 只能引起下腹部轻微胀痛；⑤宫颈管不缩 短，宫口扩张不明显；⑥给予镇静剂能抑 制宫缩。 • 见红是分娩即将开始的比较可靠征象。
引产与促宫颈成熟
• 妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药 物等手段使产程发动，达到分娩的目的。 主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环 境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采 取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理 高危妊娠最常用的手段之一
• 一、引产的主要指征： 1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或 过期妊娠。 2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾 病等。 3.胎膜早破，未临产者。 4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不 良等。 5.死胎及胎儿严重畸形。
4 接产：其目的是帮助胎儿按分娩机制娩出
及保护会阴防止损伤。 （1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧 缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩 出过快。 （2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈， 让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道 口
（3）接产步骤
（4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大， 估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有 病理情况急需结束分娩者 （5）会阴切开术：包括会阴后-侧切开术，会 阴正中切开术。
（二）第一产程观察及处理-可采用产程图观察产❀
1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的 持续时间、强度、规律性及间歇时间。胎儿监护 仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标。 2 胎心：是产程中极重要的观察指标。于潜伏期在宫 缩间歇时每1~2小时听胎心一次，活跃期每15~30 分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护 仪连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其 与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程 度。 3 宫口扩张及胎头下降：通过肛门检查或阴道检查可 了解宫口扩张及胎头下降情况。描记宫口扩张曲 线及胎头下降曲线。
• 分娩镇痛时机：宫口开大3-5cm开始用药。 • 给药途径：吸入、全身给药、局部用药。 以局部镇痛为首选，其中硬膜外镇痛被认 为是最有效的分娩镇痛方法。若选择药物 和剂量不当可能出现副作用（对宫缩的感 觉消失、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收 缩无力等）
导乐
• 导乐陪伴分娩是国际上推荐的一种回归 自然的精神分娩镇痛方式。指在一个有生 育经验的妇女的指导下，在产前、产时及 产后陪伴产妇，给予产妇以生理、心理、 感情上的支持，使产妇感到安全舒适并不 断获得这位女性的支持鼓励和指导，从而 顺利地渡过分娩。这个过程就是“导乐分 娩” 。
• 肛提肌收缩力：
– 协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助 胎盘娩出
产道
• 产道是胎儿娩出的通道，分为
– 骨产道（真骨盆） – 软产道两部分
骨产道
• 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分 娩过程中几乎无变化，重要标志包括：
– 骨盆入口平面 – 中骨盆平面 – 骨盆出口平面 – 骨盆轴与骨盆倾斜度
产程监护与处理
正常分娩定义与分类
• 定义：
–妊娠满28周（196天）及以 上，胎儿及其附属物从临产 开始到全部从母体娩出的过 程称为分娩
• 分类
–早产：28～ 36周末 –足月产：37周 ～ 41周末 –过期产：满42周及以上
决定分娩的因素
• 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的 力量。 • 产道：胎儿娩出的通道 • 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 • 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激
• 宫口扩张：
–临产前，初产妇的宫颈外口仅容 一指尖，经产妇能容一指
–宫口开全时达10cm
胎儿因素
• 胎儿大小：
– 决定分娩难易的重要因素之一
(1)胎头颅骨：
– 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。 – 颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人 字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟 门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）
脐带绕颈 占正常妊娠的13.7%-20% • 当胎头娩出发现脐带绕颈在1周且较松时，应将脐 带顺胎肩推下或从胎头滑下 • 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐 带
第三产程的临床表现及处理
胎盘剥离的征象： （1）宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。 （2）阴道口外露的一段脐带自行延长 （3）阴道少量流血 （4）耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上 升而外露的脐带不再回缩。
软产道
• 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软 组织构成的弯曲通道
– 子宫下段形成 – 宫颈的变化 – 骨盆底、阴道和会阴的变化
子宫下段形成
• 非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm
宫颈的变化
• 宫颈管消失：
–初产妇多是宫颈管先短缩消失， 宫口后扩张
–经产妇多是宫颈管短缩消失与宫 口扩张同时进行
临产的诊断
临产的标志： （1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒 或以上，间歇5~6分钟 （2）进行性宫颈管消失，宫口扩张 （3）胎先露部下降
总产程及产程分期
从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总 产程(total stage of labor)。 产程分期 第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇5~6分 钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11~12 小时，经产妇约需6～8小时 。 第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。 初产妇约需1~2小时，经产妇一般数分钟即可完 成，但也有长达1小时者 。 第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜 娩出。约需5~15分钟，不应超过30分钟。
• 促宫颈成熟的方法 （一）、前列腺素制剂促宫颈成熟 1.可控释地诺前列酮栓 • 2.米索前列醇 （二）、其他促宫颈成熟的方法 主要是机械性扩张，种类很多，包括低 位水囊、Fｏｌｅｙｓ管、昆布条、海藻棒 等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才能 使用。
新生儿阿普加评分
体征
每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色 0 0 松弛 无反射 全身苍白
0分
1分
＜wenku.baidu.com00次 浅慢，不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红，四肢青紫
2分
≥100次 佳 四肢屈曲，活动好
咳嗽，恶心
全身粉红
分娩镇痛
• 必备条件:①对产妇及胎儿不良作用小；② 药物起效快，作用可靠，便于给药；③避 免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④ 产妇清醒，能配合分娩过程。 • 须将神经阻滞范围控制在胸11-骶4之间。 • 多数镇痛药均有直接抑制胎儿呼吸、循环 中枢作用，也能使产妇缺氧、发生低血压 和高碳酸血症而影响胎儿。
分娩机制
• 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被 动进行的一连串适应性转动，以其最小径 线通过产道的全过程
枕衔 接 先 露 下降 分 娩 俯屈 机 内旋转 制
仰 伸 复位及外旋转 胎身娩出
必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿 于分娩全过程。
先兆临产
分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久 将临产的症状称先兆临产(threatened labor) .
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9 排尿与排便：鼓励产妇每2～4小时排尿一次。初产 妇宫口扩张<4cm，经产妇<2cm时可行温肥皂水灌肠 10 肛门检查：应适时在宫缩时进行 11 阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下 降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆 不称经试产4小时产程进展缓慢者。 12其他：剃除阴毛。初产妇、有难产史的经产妇，应 再次行骨盆外测量。
产力
• 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全 过程，特点为：
– – – – 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失
• 腹壁肌及膈肌收缩力：
– 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎 盘娩出
第一产程的临床表现及处理
（一）临床表现
1 规律宫缩-产程开始时，出现伴有疼痛的子 宫收缩，习称“阵痛” 2 宫口扩张-可分二期：潜伏期及活跃期。 3 胎头下降-决定能否经阴道分娩的重要观察 项目。 4 胎膜破裂：正常产程时胎膜应在宫口近开全时
破裂。破膜后孕妇自觉阴道有水流出。若胎膜过 早破裂，应注意头盆不称。
第二产程的临床表现及处理
1.临床表现 (1)子宫收缩增强 每次持续1分 钟或更长，间歇1～2分钟。 (2)未破膜者人工破膜 (3)产妇有排便感，不自主地向下 屏气；会阴膨隆、变薄，肛门括约 肌松弛。 (4)胎儿下降及娩出 胎头拨露 胎头着冠 (5)胎头、肩和胎体相继娩出
（二）产程观察及处理
1 密切监测胎心：5~10分钟听一次。发现胎心 减慢，应立即行阴道检查 2 指导产妇屏气 3 接产准备：仰卧于产床， 消毒外阴。
• 二、引产禁忌症: 1.绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道 分娩者，如: （1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫 切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂 史等。 （2）前置胎盘和前置血管。 （3）明显头盆不称。 （4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。 （5）宫颈浸润癌。 （6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。 （7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。 （8）对引产药物过敏者。 2.相对禁忌症： （1）子宫下段剖宫产史。 （2）臀位。 （3）羊水过多。 (4）双胎或多胎妊娠。 （5）经产妇分娩次数大于等于5次者。