护理查房

形态和大小
• 形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏 斗形）梭形及壁间动脉瘤。 • 大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm • 巨大动脉瘤: 大于2.5cm
一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无 其他神经症状。 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。
◆ 6、认知—感知型态：患者视、听、味。嗅。触等各种感官觉 正常，认知能力正常，能积极配合治疗 ◆ 7、自我感知—自我概念型态：患者现在情绪稳定，主诉无不 适，能正确认识自己的疾病，配合护理和治疗情况。 ◆ 8、角色—关系型态：家庭和睦，住院期间儿女轮流看护，家 庭支持良好，病人角色完整。 ◆ 9、性—生殖型态：患者适龄年龄结婚，育有1子2女，体健。 ◆ 10、应对-应激耐受型态：家庭及自身情况良好，能应对此次 疾病。 ◆ 11、价值—信念型态：患者无宗教信仰，对疾病恢复有信心 。
脉壁的异常膨出部分， 是引起自发性蛛网膜 下腔出血的最常见原 因。病因尚不甚清楚， 但以先天性动脉瘤占 大部分。任何年龄可 发病，４０－６６岁 常见。８０％发生于 脑底动脉环前半部。
病因
• 1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。 多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄 弱而又承受血流冲击力最大有关。 • 2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤； 占10%～18%。 • ３.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～ 2.0%。 • ４.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。
简 要 病 史 二
在评估心脏方面因素对手术治疗的影响后，术前 予口服波利维、阿司匹林片抗凝、尼膜同微泵维 持、营养心肌、活血化瘀等预防性治疗及完善各 种术前检查后，于10-13全麻下行右侧颈内动脉 C2段动脉瘤弹簧圈栓塞术，术后返回病房，神志 清，双瞳孔0.3cm，对光反应灵敏，视物清晰， 口齿清，右侧股动脉穿刺点包扎敷料干燥，无渗 血，右侧足背动脉拨动良好，予神经外科一般专 项护理，遵医嘱予抗凝，抗炎、营养神经等治疗。 术后三天体温最高38.1℃，出入量平衡，恢復良 好。
影 像 学 表 现
CT
MR
血管造影
CT表现
• 在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可 进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积 血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂 池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变 ，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或 呈边界光滑的均匀一致增强。
并发症
• 1.脑血管痉挛 • 2.动脉瘤破裂出血
• 3.颅内压增高
新进展
血管内栓塞术
概念
• 属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或 颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入 微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18） 至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓 塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤 或载瘤动脉闭塞的方法。
MR表现
•
动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无 信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改 变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号 ，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有 流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿 。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。
健康宣教
1.保持乐观的情绪和心态的平静。 2.嘱病人坚持服用抗高血压等药物，不可擅自停药、 改药，以免病情拨动。 3.教会病人测血压。
4.饮食要清淡、少盐、富有纤维素，保持大便通畅。
5、告知病人再次出现症状时，及时就诊；3个月后 复查DSA。
相关知识
—颅内动脉瘤 Aneurysm
概述
◆颅内动脉瘤Βιβλιοθήκη Baidu指脑动
分析与讨论
应莉 梁玲玲 郑琳作品
临床表现
• 1.出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起 病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜 刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。 • 2.非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤 的体积和部位有关。 (1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下 垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。 (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血 时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。 (3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚 至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。
血气
——
10.13
——
10.17
白蛋白：39.9，K：3.93，Na ：141.5，Cl：102.7， 高密度脂蛋白胆固醇：0.79 低密度脂蛋白胆固醇：2.53
中性：77.7 淋巴：16.8 红细胞：3.08 白细胞：6.00 淋巴：22.3 白细胞：2.93 中性：67.8 红细胞：4.09
K：2.93 ，Na：143，Cl：123.0 PH:7.365，PO2:141 ，PCO2:29.0 碳酸氢根：16.6 ，BE：-7.8,
血管造影
• （1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽 早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病 情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可 紧急造影。 • （2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血 管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加 照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下 还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底 位像。
P2：潜在并发症：出血
1）嘱病人绝对卧床休息，避免一切外来的刺激，防止因躁动 I2： 不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征
及意识变化，及早发现出血情况。 (2)给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，必要时给予缓泻 剂，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患 者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而 引起颅内动脉瘤破裂。 (3)穿刺点的护理：穿刺点均为股动脉，术后穿刺部位加压包扎 后予以沙袋压迫8h，严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温 度、颜色和末梢血运情况，观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀 斑形成。
方法
• ①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝 微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管 送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安 全可靠。 • ②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的MagicBD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下 ，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血 管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影 剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤 永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动 脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内 前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时， 也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。
护理问题
P1：知识缺乏
P2：潜在并发症：出血
P3：潜在并发症：脑梗塞
P1：知识缺乏
1.心理护理：1）向病人做好入院宣教，介绍病区环境及负责的 I1： 护士和医生，减轻病人的紧张感。 2）向病人介绍及解释相关的疾病知识，减少病人 因疾病而引起的担忧情绪。 3）对病人讲解血管造影及栓塞术的必要性及手术 中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理。 4）向病人讲解术后的注意事项。
——
十一种健康功能形态
◆ 1、健康感知—健康管理型态：患者过往体质良好，3年前曾做过 胆囊切除，对自身的疾病有一定的了解，当存在局限性。
◆ 2、营养—代谢型态：患者入院前正常饮食，术前及术后常规禁食， 逐步恢复至正常饮食。 ◆ 3、排泄型态：患者入院前大小便规律，无便秘史，术后留置导尿， 于术后第3日拔出导尿管，小便自解，术后第2日解大便。 ◆ 4、活动—运动型态：患者入院前生活自理，术后活动能力减弱， 以卧床休息为主，于术后 3日起床活动，日常生活有家人照顾，肌力 正常。 ◆ 5、睡眠—休息型态：入院前睡眠良好，早睡早起，术前因腰部疼 痛出现难以入睡，曾口服安定片，术后因手术关系睡眠不规律， 现睡眠正常。
护理查房 颅内动脉瘤
时间：2011-10-28
地点：1-17F神经外科
主持人：俞平
主讲人：郑林
疾病诊断：颅内动脉瘤
壹
一般资料+简要病史 体格检查+辅助检查 十一种健康功能形态 护理问题+措施 健康教育 相关知识+新进展
贰 叁
肆 伍 陆
一 般 资 料
姓名：毛素贞 性别：女 年龄：59岁 婚姻：未婚
P3：潜在并发症：
1.术后绝对卧床2天，限制体力活动3~4周，以防弹簧栓子移位； I3： 给予下肢按摩，以防止下肢深静脉血栓形成；保持呼吸道通畅， 头偏向一侧，减少分泌物，定时翻身、拍背。 2. 术后予尼莫通2周，以防止TIA的发生，并注意观察血压的变化； 注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状，以便发现弹 簧栓子位臵不当，如有异常立即报告医生，以便及时处理。 3.抗凝药的运用，注意观察药物的不良反应：有无出血现象，定 时检查PT。
诊断：颅内动脉瘤
简 要 病 史 一
因“反复心悸胸闷8年”入院。患者8年前开 始无明显诱因下反复出现心悸胸闷，有时伴 视物模糊或黑朦，一般持续数秒钟至数分钟 不等，发作次数较少，当时未予以重视，近 几个月发作次数较前增加，有时可持续1小 时左右，为进一步治疗收住心内科，初步诊 断为“冠心病，房颤”，经对症治疗后病情 稳定；2011-9-30 经查脑MRA：右侧颈内动 脉C1-2段动脉瘤，故转至我科治疗；201110-07患者在局麻下行全脑DSA，提示：右侧 颈内动脉C1-2段未破裂动脉瘤术后予依克沙 针预防抗炎，对症治疗。
支架(Stent) +线圈(Coil)
宽颈、宽基底动脉瘤
适应症
• ①手术探查夹闭失败。 • ②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。 • ③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性 大。 • ④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段 动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基 底动脉分叉部动脉瘤。 • ⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化 、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大 的动脉瘤。 • ⑥患者不愿接受手术。
体格检查
神志清，双瞳孔等大正常，对光反应灵敏， 鼻唇沟对称，颈抵抗阳性，四肢肌力V级，肌 张力正常，巴氏征、克匿格征、布氏征均阴 性。心肺（—），腹平软，无压痛反跳痛， 未及肿块。
辅助检查一
2011-9-17 心电图 房颤伴心室率2ST段改变
2011-9-18
2011-9-28 2011-9-28 2011-9-29 2011-9-30
动态心电图
心脏彩超 冠脉成像
房性早搏阵发性房性心动过速；室性早搏
主动脉硬化 左心房、室略大，右副冠状动脉变异
查鞍区及垂体 右侧鞍上动脉瘤首先考虑 脑MRA 右侧颈内动脉C1-2段动脉瘤
辅助检查二
生化
9.22
白蛋白：42.8 高密度脂蛋白胆固醇：0.97 低密度脂蛋白胆固醇：1.67
血常规
各项指标正常