糖尿病合并肾损害患者的疾病管理探讨董爱梅，郑可，吴玉波（讨论）本刊编辑部整理本刊编辑：据统计，我国糖尿病肾病中非糖尿病肾损害的发病率在15%左右。
对于糖尿病肾病与合并非糖尿病性肾损害的患者，应如何鉴别诊断？董爱梅主任：糖尿病肾病属于糖尿病特异的微血管病变，临床表现为早期的高滤过状态、尿中微量白蛋白水平升高，至后期的大量蛋白尿及肾小球滤过率下降，甚至最终出现终末期肾病。
微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的特征性改变，糖尿病患者应当常规进行微量蛋白尿的筛查（1型糖尿病患者诊断5年后、2型糖尿病从诊断后），同时应当测定血肌酐水平估算肾小球滤过率。
如果尿微量白蛋白阴性，应当每年进行一次相关的检查。
微量白蛋白尿的判定即可测定一段时间尿中白蛋白排泄率（正常值＜20 μg/min，微量白蛋白尿20～200 μg/min大量白蛋白尿＞200 μg/ min），也可测定随机尿的白蛋白/肌酐比值（可去除尿量变化对尿白蛋白的影响，正常值＜30 mg/g肌酐，微量白蛋白尿30～300 mg/g肌酐，大量白蛋白尿＞300mg/g肌酐）。
需要注意发热、锻炼、心功能不全、血糖或血压控制不佳等因素会导致一过性的白蛋白尿，应在情况纠正后重复测定。
要明确诊断微量白蛋白尿需要3～6个月内重复测定尿白蛋白量在上述异常范围。
糖尿病患者出现蛋白尿和/或肾功能受损即应当考虑糖尿病肾病的可能，但糖尿病肾病为排它性疾病，需除外其他肾脏病变。
意大利一项涉及393名2型糖尿病患者的研究发现，临床诊断的糖尿病肾病病理发现约一半不是或不是单独的糖尿病肾病，此外30%伴有肾功能不全的2型糖尿病患者的肾脏病变不是由于糖尿病肾病所致。
糖尿病视网膜病变和糖尿病肾脏病变均属于糖尿病微血管病变，常合并出现，因而同时存在糖尿病视网膜病变有助于糖尿病肾病的诊断；但反之则不然，一项临床研究提示：有近1/3病理诊断的糖尿病肾病患者，其视网膜病变阴性，因而无视网膜病变不能作为除外糖尿病肾病的依据。
而以下临床线索的存在，应当警惕非糖尿病肾病：（1）1型性糖尿病在发病5年之内出现的肾脏病变。
经典的1型糖尿病患者起病急（多以酮症酸中毒起病），三多一少显著，病程易于确定。
而2型糖尿病病程多数情况下难以确认，起病时已有一定比例的微量白蛋白尿，这可能与前期隐性糖尿病的时间比较长有关，也可能同时合并其他疾病，例如高血压、肥胖等危险因素有关，因而此条目不适用于2型专家简介 董爱梅，北京大学第一医院内分泌科副主任医师，毕业于北京医科大学临床医学系，医学博士。
在临床工作中致力于对糖尿病等代谢性疾病的诊断和治疗，对甲状腺疾病、骨代谢性疾病有一定的临床经验。
诊治了国内首例2型糖尿病合并胰岛细胞增生症导致严重低血糖的患者、国内首个家族性醛固酮增多症（属于内分泌性高血压）Ⅱ型的家系。
发表学术著作10余篇。
糖尿病患者。
（2）微量白蛋白尿阶段即有明显的肾小球滤过率的下降。
（3）急性进展的肾病：肾小球滤过率迅速下降或很快进展为肾病综合征。
（4）尿镜检有形成分多，特别是可见棘红细胞或细胞管形者。
糖尿病肾病多表现蛋白尿，但患者偶尔也有镜下血尿。
（5）使用RASS （ACEI 或ARB ）抑制剂，GFR 下降超过基线30%，特别小心肾动脉狭窄的可能。
（6）出现肾病综合征而血压正常者。
（7）有其他系统疾病的表现。
以蛋白尿或肾病综合征为主要肾脏受累表现的疾病，例如淀粉样变、骨髓瘤、乙肝相关性肾病、慢性缺血缺氧性疾病等。
郑可医师：鉴于糖尿病在我国的发病率之高，而慢性肾炎（原发性及继发性肾小球肾炎）、药物性肾损害等肾小管间质疾病及高血压肾脏损害在我国发病率也较高，糖尿病、糖尿病肾病（DN ）与其合并出现当然不足为奇。
糖尿病患者合并糖尿病肾病以外的上述肾脏损伤即为糖尿病的非糖尿病性肾脏病变（DNRD ）。
糖尿病与肾脏病变的组合形式可表现为：DN 、DM+DNRD 、DN+DNRD 。
无论在DN 患者还是DNRD 患者中，蛋白尿都是肾脏损害的重要标志之一，因此单独从蛋白尿的定量中无法对二者进行鉴别。
应当从以下几方面综合考虑：（1）病史：糖尿病病史及其与尿检异常或肾功能异常的先后关系。
糖尿病患者出现临床显著的肾脏改变往往是在糖尿病病史8～10年以上者。
如果在2型DM 患者中，不易明确其DM 确诊时间，可从视力改变以及周围神经病变的出现（糖尿病继发的其他微血管改变）中寻找支持DN 的线索。
与DN 不同，DNRD 患者肾脏改变可早于DM 的诊断或同时发现、或在DM 诊断5年内出现。
此外，DNRD 中的继发性肾脏病患者还会有原发病的其他肾外表现，如：系统性红斑狼疮患者多有皮疹、脱发、血液系统改变等，过敏性紫癜患者有突出的皮肤紫癜及消化道、关节症状，药物性肾损害患者往往可以追溯到既往的长期肾损害药物服药史。
高血压肾脏损害患者往往也是在数十年高血压病史后才出现肾脏改变。
（2）查体：眼底检查如发现糖尿病视网膜改变则是糖尿病肾病的重要支持点。
如有皮肤紫癜等皮疹表现者，应注意继发性肾炎方面的鉴别。
（3）实验室检查：糖尿病肾病患者的尿常规检查主要表现为白蛋白尿，随着临床分期演变，尿蛋白量逐渐由微量白蛋白进展到显性蛋白尿、甚至肾病范围蛋白尿。
在DN 患者中镜下血尿并不突出。
而在急慢性肾小球肾炎患者中，除蛋白尿外，活动性尿沉渣（肾小球源性血尿）表现也很突出，甚至可表现为肉眼血尿。
在副蛋白血症肾脏损害患者中可在血清和/或尿液中检测到异常的单克隆球蛋白。
在高血压良性肾小动脉硬化与药物性肾损害患者中蛋白尿量较低且主要为肾小管性蛋白、血尿少见，相比蛋白尿变化水平，其肾功能损害更加突出。
（4）影像学检查中：单纯的DN 患者即使病情进展到肾功能异常，往往没有肾脏萎缩的表现，相反表现为双肾增大。
DNRD 患者（除肾脏淀粉样变性者）病情慢性化后，肾脏则随病程进展逐渐缩小。
如果通过上述4点仍无法鉴别，尤其是病程较短的2型糖尿病患者、可能的DN+DNRD 患者、血尿不突出的肾小球疾病如怀疑膜性肾病者，可考虑肾脏穿刺活检术明确诊断。
本刊编辑：糖尿病肾病从早期的肾小球功能改变逐渐发展至肾小球纤维化，直至肾功能衰竭，各时期有着不同的生理病理特点。
临床上将糖尿病肾病分为5期，在不同时期患者治疗策略应该做哪些调整？郑可医师：无论DN 分期处于哪一期，控制好原发病都是最基础的治疗，即严格控制血糖。
此外，合并高血压患者应控制血压在满意范围：尿蛋白大于1 g/24 h 者BP ≤125/75 mmHg ，尿蛋白专家简介 郑可，医学博士，北京协和医院肾脏内科主治医师。
发表论文数篇。
参加3项科技部“十二·五”国家科技支撑计划课题。
参与编写专业书籍3部。
小于1 g/24 h者BP≤130/80 mmHg。
对于出现微量白蛋白尿的患者而肾功能尚正常的患者（相当于Mogensen分期Ⅲ期），给与ACEI或/和ARB类药物，降低蛋白尿水平、延缓肾脏病的进展，但必须监测用药后患者血肌酐与血钾情况，若血肌酐上升30％时可以减半量使用，若血肌酐上升超过30％则须停药。
降糖药物的使用与无肾脏损害患者相同。
对于蛋白尿伴肾功能异常的患者（相当于Mogensen分期Ⅳ期），在SCr ＜300 μmol/L时仍可应用ACEI/ARB类药物，但需检测血钾，避免高血钾出现。
但随着肾功能恶化，降糖治疗应当注意避免有肾脏损害药物，谨慎应用双胍类降糖药、警惕乳酸酸中毒，胰岛素也可能需要适当减量，警惕低血糖的发生。
如需应用任何经肾脏排泄药物应当根据GFR调整剂量。
对于肾功能衰竭的DN患者，主要以针对慢性肾功能衰竭的相关并发症的对症治疗为主，在肾脏替代治疗前应避免ACEI/ARB类降压药物。
根据肾功能水平适时开始肾脏替代治疗。
降糖药物以胰岛素为主并根据血糖调整、避免低血糖发生。
董爱梅主任：糖尿病肾病的发展从临床前期的高滤过（Ⅰ期）、间断微量蛋白尿（Ⅱ期）、持续性微量白蛋白尿（Ⅲ期），到临床期肾病的大量白蛋白尿（Ⅳ期）、肾功能开始出现受损至终末期肾病（Ⅴ期）。
1型糖尿病通常在诊断后10～15年出现临床肾病，病程15年的1型糖尿病患者，20％～30%出现微量白蛋白尿，不到50%的患者进展为临床糖尿病肾病；在UKPDS研究中初诊2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率6.5%，而后以每年2%的比例增加，每年有2.8%的微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿。
并非所有微量白蛋白尿均会进展为临床蛋白尿，进展的高危险因素包括：基础时微量白蛋白的水平、血糖及血压控制的情况、是否吸烟等。
同时也并非所有的大量蛋白尿的糖尿病肾病患者其前均经历微量白蛋白尿期。
缺乏有效治疗的情况下，大量蛋白尿通常伴有肾功能的进行性下降，如果病程足够长，则最终进展为终末期肾病。
印第安2型糖尿病患者的研究中，大量蛋白尿患者GFR的下降为0.93 ml/（min·mon）。
不论1型还是2型糖尿病生活干预、强化控制血糖、强化控制血压（特别是ACEI或ARB的使用）、调脂治疗都是预防以及延缓糖尿病肾病进展的最佳方案。
（1）生活干预方面：限制饮食中蛋白的摄入量极为重要，可改善肾小球的高滤过状态。
在微量白蛋白尿阶段食物蛋白摄入量控制在0.8～⒈0 g/（kg·d），在临床白蛋白尿阶段0.8 g/（kg·d），出现肾功能受损0.6 g/（kg·d）。
蛋白摄入量小于0.8 g应辅以α酮酸，并保证充分的热量摄入。
此外，肥胖的糖尿病患者减肥可观察到蛋白尿显著减少。
（2）严格控制血糖，使糖化血红蛋白小于7%，但降糖治疗要遵循个体化的原则，包括血糖控制目标及降糖药物的选择。
总的来说，目前的降糖药物无肾毒性，但药物代谢的影响，随着GFR的下降，部分降糖药物不能使用。
（3）严格控制血压。
糖尿病肾病合并高血压的患者血压控制于130/80 mmHg以下，而24小时尿蛋白定量在1 g以上者血压控制在120/75 mmHg 及以下。
研究表明，收缩压每下降10 mmHg，糖尿病并发症的风险减少12%，收缩压低于120 mmHg，风险最低。
但收缩压不应降低到低于110 mmHg。
要达到血压控制目标通常需要多种降压药物联合使用。
ACEI与ARB类有独立于降压作用以外的减少尿蛋白进展的作用，在预防和抑制2型糖尿病蛋白尿上作用类似。
一般不建议联合使用ACEI与ARB类，因其没有明确获益的证据，且增加不良反应发生率，尤其是死亡率。
使用该类药物初期，肌酐水平可能升高，这是由于肾小球高滤过状态的改善，在开始的2～4个月肌酐升高小于30%不需要停药，对肾脏功能的长期保存有益处。
肌酐升高超过基线30%，应停药，并积极寻找潜在原因。
一旦GFR小于30 ml/min，ACEI类不推荐使用，而GFR小于15 ml/min，ARB类不推荐使用。
