鼻咽癌同步放化疗的护理干预及体会
目的探讨鼻咽癌患者使用护理方法协助完成同步放化疗。方法主要护理措施：心理护理、胃肠道反应护理、骨髓毒性护理、口腔黏膜护理、放射性皮炎护理等。结果40例患者均按时、顺利完成治疗，经过正确的护理指导及及时处理，无一例患者出现重度毒副反应，无一例因毒副反应影响治疗进程。结论临床工作中深入了癌症患者心身特点，因人而异做好精心全面的护理，使癌症患者接受积极治疗过程中不良反应降低到最低程度。
标签：鼻咽癌；同步放化疗；护理
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率存在地区差异性，我国和东南亚的马来西亚、印尼、泰国、越南较多见，在欧美、大洋洲、拉美国家很少见。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，早期患者通过单纯放射治疗5年总生存率高达80%以上，而晚期鼻咽癌5年生存率仅40%～50%，因为放疗后仍有较高的远处转移及局部复发率[1]。有学者认为，同期放化疗可减少晚期鼻咽癌患者远处转移率、降低局部复发率及提高总生存率，是其标准治疗手段[2]。同时，有研究显示[3-4]，同期放化疗也增加其毒副作用，治疗过程中密切观察治疗反应、加强对症处理及护理，减轻患者放化疗的毒副作用使其顺利完成治疗成为重点和难点。自2008年1月～2012年12月，我科收治中晚期鼻咽癌患者40例，接受同期放化疗，根据患者的不同情况采取了个体化的护理干预，使患者都能顺利完成放化疗，现将治疗过程中患者出现的各种副反应和相应的护理干预进行总结如下。
1 临床资料
2008年1月～2012年12月我科收治中晚期鼻咽癌患者40例，年龄18～68岁，平均（57.5±4.1）岁，其中男性28例，女性12例。所有患者均经病理确诊为鼻咽癌，结合患者鼻咽部MRI（CT）、胸片（CT）、腹部B超（CT）及ECT 等全身检查，根据UICC2010分期标准[5]，患者均为为Ⅲ期或者Ⅳ期，KPS评分≥60分。
2 治疗方法
放疗：采用医科达公司医用直线加速器照射，所有患者采用头颈面罩固定，鼻咽病灶及上中颈IMTR计划照射，下颈锁骨区普通野常规分割照射，根据不同部位完成不同照射剂量，剂量为50～74Gy/25～35Fx，每周照射5次。
化疗：“TP”方案：多西紫杉醇75mg/m2 iv d1+奈达铂85mg/m2 iv d2；或者“PF”方案：顺铂25mg/m2 iv d1～3、氟尿嘧啶500mg/m2 iv d1～5。放射治疗疗程前一周内开始化疗。多西紫杉醇用药时加服地塞米松片，顺铂用药时增加补液量水化等处理。放疗同期完成两周期化疗（每4～6周完成一次）。
放化疗期间每周复查血常规，化疗前后查肝肾功能、心电图等，密切观察放化疗毒性。
3 毒副反应及护理干预
3.1 心理护理
患者得知患恶性肿瘤后一般难以接受，对即将进行的治疗、治疗毒副反应、治疗效果不了解，存在疑虑、恐惧和紧张的心理，随着治疗时毒性反应的发生，患者容易产生悲观、失望情绪，丧失治疗信心，甚至拒绝完成治疗。心理护理可以缓解患者的负性情绪，增强患者对抗癌治疗的耐受性，有利于癌症的治疗。通过：（1）介绍鼻咽癌治疗成功的病例，让顺利完成治疗的患者进行现身说法；（2）与患者家属沟通，让患者、家属及医护人员一起加入到治疗中来，指导患者家属配合医务人员帮助病人，向患者解释治疗目的、方法和效果、治疗的注意事项及治疗中可能出现的毒副反应和预防方法，提高患者对疾病的正确认识，消除患者的恐惧和紧张感，增强自我护理意识，积极配合治疗。
3.2 胃肠道反应的护理
恶心、呕吐和腹泻等胃肠道反应是含铂类肿瘤化疗药物化疗中常见的毒副反应。护理措施：（1）告知患者可能出现胃肠道反应，让患者有心理准备，指导患者进食清淡、富含维生素、优质蛋白的易消化食物，少量多餐；（2）保持病房环境卫生，空气清新，及时清理呕吐等排泄物，减少不良刺激，呕吐后给以温开水漱口；（3）胃肠道反应严重者，按医嘱肠外营养，保证患者充足的热量；密切观察患者呕吐物或大便的颜色、性状，做好记录，做好医护沟通，按医嘱给予镇吐、止泻等治疗。
3.3 骨髓抑制的护理
放化疗期间每周常规化验1次血常规，有骨髓抑制患者视骨髓抑制程度增加检查频率。护理措施：（1）白细胞减少的患者：注意个人、饮食卫生，减少外出及探视，用紫外线消毒病房，防止消化、呼吸道感染；（2）血小板减少的患者：卧床休息，保持大便通畅，避免用力咳嗽、大便，防止外伤。根据医嘱予以升白细胞、血小板对症处理。
3.4 口腔黏膜反应的护理
口腔黏膜反应是鼻咽癌放化疗最常见反应之一[6-7]。5-Fu为细胞周期特异性药物，明显增加了放疗的口腔黏膜毒性。预防性护理措施：（1）清理牙齿，口腔科就诊，洁牙或者拔除蛀牙，使用软毛牙刷，使用含氟牙膏刷牙；（2）勤漱口，用生理盐水、复方硼砂等漱口水口腔含漱和咽喉含漱法漱口，每日至少3次，保持口腔清洁；（3）饮食指导，宜进食高蛋白、富含维生素、易消化清淡的饮食，多食新鲜蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物。治疗性护理措施：根据口腔黏膜炎不同程度采取相应的治疗护理措施，比如加强漱口，保持口腔清洁，雾化吸入，口
腔疼痛影响进食时，进食前半小时用生理盐水稀释后的利多卡因含漱减轻疼痛，伴有感染时根据药敏结果选用抗生素及结合患者进食情况经胃肠外补充营养等。
3.5 放射性皮炎的护理
皮炎也是鼻咽癌患者放化疗常见毒副反应，所有患者均出现皮肤反应。护理措施：放疗前向患者说明保护照射野皮肤的重要性，对患者进行皮肤护理宣教，让患者放疗前理发、剃胡须、修剪指甲等，着棉质柔软内衣，保持照射野局部皮肤清洁、干燥，避免受照射皮肤冷热刺激及阳光直射，勿用肥皂擦洗及刺激性油膏或药物，皮肤瘙痒时可轻拍局部，禁忌搔抓，皮肤出现脱皮时切勿用手撕剥。
3.6 出院指导
患者放化疗结束后，放射线及药物还有后续作用，故急性期毒副反应可能还会持续半月至1个月，远期反应会在半年至两年左右发生。出院后指导仍很重要：（1）门诊随访，1个月后复查，加强营养；（2）保护放射区皮肤及口腔黏膜；（3）张口练习，两年内禁止拔牙，口腔科就诊时提供放疗相关病史。
4 结果
40例患者均按时、顺利完成治疗，疗效评价：完全缓解15例、部分缓解20例、稳定5例、进展0例。25例使用“TP”方案及15例使用“PF”方案化疗患者，胃肠道反应、骨髓抑制毒性、口腔黏膜反应、放射性皮炎的发生率见表1，经过正确的护理指导及及时处理，无一例患者出现重度毒副反应，无一例因毒副反应影响治疗进程。
5 讨论
近年来，鼻咽癌的发病率随着人们生活水平的不断提高而呈现明显上升趋势。但因为鼻咽癌症状不易引起重视，因而患者发现时多为中晚期，单纯的放疗很难取得较好的疗效，治愈率相对较低。目前，同步放化疗是晚期鼻咽癌患者的主要治疗手段。
5-FU、多西紫杉醇及奈达铂，都是重要的抗肿瘤药物，用于头颈部肿瘤、消化道肿瘤及乳腺癌等。5-FU、多西紫杉醇不仅能抑制肿瘤，并且具有放疗增敏的作用。但同步放化疗的不良反应不容轻视，其严重影响了患者的治疗进程。由于大多癌症患者会出现情绪不稳定，心理护理显得尤其重要。本观察组，给以联合放化疗的鼻咽癌患者精心的护理，包括心理干预、消化道、口腔黏膜、皮肤的护理，虽然放射性皮炎发生率为100%，但所有患者未出现Ⅳ度不良反应，无一例因为毒副反应而推迟或停止治疗。
因此，接受同步放化疗的局部晚期鼻咽癌患者的护理尤其重要，同时护理需要在医师、护士及家属配合下，因人而异，使患者主动参与到治疗中。患者虽然都出现了不同程度的治疗反应，但通过我们的有效护理，所有患者都顺利地完成了整个治疗过程，提高了患者的生活质量和治疗效果。
