探讨胆道术后胆道引流管的护理要点
摘要：目的探讨胆道术后胆道引流管的护理要点。方法通过对400例胆道手术后胆道引流管的护理，细致地研究和分析以寻求达到最佳疗效的护理方法。结果本组术后并发8例切口感染，2例胆漏，2例胆道出血均经非手术治愈，临床随访和近期观察效果良好。结论术后胆道引流管在胆道外科
手术中应用广泛，有着重要的作用。术后胆道引流管的正确护理是保证手术成功，
减少并发症的关键措施之一。
关键词：胆道外科手术引流管护理要点
随着胆道外科手术技术的发展与技术的复杂化，越来越显示引流管在胆道手术中的重要价值。胆道疾病的外科手术，常常需要在胆管内置管，做内或外引流胆汁。引流管的应用，不仅可以作为临时或短期的胆道引流，防止和减少胆漏的发生，还可以作为胆管内置管，成为胆管的支撑，防止胆管扩张和矫治狭窄，如医源性胆道损伤、胆总管端端吻合、肝门胆管癌处放置的U型管等。术后经胆道引流管做胆道造影，了解胆道有无残留结石或胆管狭窄，以协助诊断评估治疗效果。引流管可作为胆道镜的入路，经T管或U管的痿管，插入纤维胆道镜进一步诊断或夹取肝内、外胆道结石。现将我院20XX年1月至20XX年12月400例胆道外科手术后胆道引流管的护理总结如下。
1临床资料
20XX年1月至20XX年12月我科行胆道外科手术400例，男190例，女210例，年龄19〜75岁，平均48岁，300例胆道探查与引流术，45例胆肠内引流术，5例胰十二指肠切除术，30例胆总管囊肿切除术，20例肝叶切除术。手术后并发8例切口感染，2例胆痿，2例胆道出血。以上并发症均经非手术疗法治愈，恢复良好。
2 临床护理
一般护理
对引流管要标明导管的部位如胆总管T管，胆肠吻合内支撑管。妥善固定，防止脱出，要充分认识脱出的严重性，并告诉家属陪护。不正常的脱出，就意味着严重并发症的发生。女口：胆汁性腹膜炎且丧失了手术后的后续治疗通道，为以后的治疗造成困难，对胆道引流者除术中皮肤缝线结扎固定外，还要用胶布加强固定，腹带绷扎。尤其是U管的固定十分重要，术后脱管是最常见的问题。
引流物的观察注意胆道引流管引流物的色、量、质、气味等。（1）量：一般
地说，胆总管探查，引流术后T管引流的胆汁约300 ml/d，肝胆管结石，胆肠内引流术后胆汁约250〜300 ml/d。如胆汁量减少，可能的原因有：胆管远端通畅，肠蠕动恢复良好，胆管被结石堵塞或导管脱出，胆汁漏入腹腔或胆管损伤，造成胆汁漏。导管扭曲、折叠。随着肠蠕动的恢复，胆汁量减少，而无胆漏是良好的征兆。严密观察引流量的变化，很有临床价值，引流量突然减少，应及时报告医生，查明原因。如果腹腔引流管胆汁增多或有腹痛发热，提示胆漏、胆汁性腹膜炎的存在。（2）色：正常的胆汁为黑绿色，红色或血样的胆汁示胆道出血，白色胆汁示胆道梗阻，肝功能不良的尿样胆汁转为墨绿色示肝功能逐渐恢复。（3）味：正常的胆汁无臭味，有腥味。如有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染。
（4）质：正常的胆汁，黏稠，清亮。胆汁稀薄，无黏液丝示肝功能不全，黏液性质恢复是肝功能恢复的征兆，胆汁内有泥沙或结石示肝胆管残留结石的存在，胆汁内有脓液或胆汁浑浊示胆道感染，胆汁中有菜汁、牛奶示胆肠痿的存在或胆肠反流。
注意引流管的通畅防止导管扭曲、折叠时重换引流管，并注意无菌
操作。观察导管内有无蛔虫，结石渣堵塞，如有怀疑，应及时了解情况，并报告医生予以纠正，导管不太通畅时，根据情况可用生理盐水轻轻冲洗，压力不能太大，以免导致胆管炎，并注意有无寒战、发热、腹胀、腹痛的征象。
导管的置管时间置管时间长短，应根据置管的目的及患者的身体状
况而定。一般引流2〜4周，如为后续治疗肝胆管残余结石需6〜8周，扩张胆管狭窄则导管需扩张胆管时间6〜12个月，否则效果不好。以支撑为目的的导管，持续1年左右；单纯引流的患者，一般不能短于2周。如为年老体弱、慢性贫血、糖尿病、有腹水的患者应延长置管时间，否则窦道尚未形成或形成不完整，易发生胆汁性腹膜炎。肿瘤不能切除者，应长期保留，对于长期置管者，置管4周后间断用生理盐水冲洗管道，防止胆泥或残余结石堵塞导管，致使导管引流不畅。
导管放置
时间导管的长期放置会导致胆汁的大量丢失，影响消化功能和对内毒素的消除。为了减少胆汁丢失，术后1周，若胆道感染已控制，可用抬高架把引流袋抬高，增加胆汁回流。导管的夹管可分为两个阶段，即间断夹管和持续夹管。间断夹管又称试夹管，是持续夹管前的过渡。一般术后10天开始，方法：夹管30 min 松开3〜5 min，连续3次，若无胆漏，心窝部疼痛，松开后胆汁回流。
导管的拔除胆道导管拔出前，先行导管造影，下端通畅，无结石、梗阻，黄疸消退，肝功能恢复，无胆漏等条件下才能拔除。如果梗阻性黄疸持续存在，肝内结石有坠落的可能，导管造影胆总管下段不通，胆总管内有结石，应延
长拔管时间，需进一步处理。拔除导管时操作轻柔，防止窦道断裂，引流管伤口 用敷料包扎。
并发症的护理
导管脱出导管脱出的表现及危险性，主要与术后时间、胆道是否通畅、 导管种类有关。（1）胆汁漏入腹腔，迅速表现为腹痛，原导管放置处最明显，腹 腔穿刺获混浊胆汁。（2）胆汁从皮肤痿口溢出，敷料被胆汁浸染。（3）亦可局限 于胆道痿口周围，表现为上腹痛、寒战、高热、局限性胆汁性腹膜炎。处理：只 要胆道通畅，导管脱出，就算是并发胆汁性腹膜炎，大多数经消炎、引流等治愈。 严密观察腹痛、生命体征、黄疸、腹膜炎范围的变化。协助医生从原导管口插入 导尿管，脱出2〜4h 内，导尿管可顺利进入原胆道，脱出时间较长，不能进入 者，通过处理腹病加重，腹膜炎严重，或有胆石、癌栓梗阻者，术后早期脱出， 均应考虑手术置管。
导管败血症导管败血症发生的原因有：导管壁为泥沙、血、胆泥等黏 附，管腔变小、引流不畅或梗阻，胆汁淤滞、胆道感染，多见于肝门胆管癌， U 型管或长期佩戴T 型者。表现为右上腹胀痛不适，伴寒战、高热、黄疸加深、引 流液混浊、脓液、絮状物、胆泥而无其他感染病灶。应配合医生行胆道冲洗， 强抗生素的应用，及时更换引流袋。
胆道出血导管引起的胆道出血即导管所引起的胆道壁肉芽出血，
胆汁中夹带血丝，量很少，可用肾上腺素盐水冲洗，并调整导管的位置。 臂压迫胆管壁和胆管壁静脉曲张所致的出血十分凶猛， 表现为引流管内溢血，患
者面色苍白，脉搏加快，甚至导致出血性休克。可能伴寒战、发热。应立即给予 输血、输液、止血、抗休克处理。根据医嘱按时经导管内注入凝血等止血药，严 密观察病情变化，必要时手术。本组发生 2例，通过相应处理均得到控制。
导管堵塞 明确诊断后，应协助医生做出处理：用盐水冲洗或钳夹取出 堵塞物，若为蛔虫堵塞且导管放置2周以上者，可直接带蛔虫拔出导管，再重新 置入导管。
胆总管反流及化脓性胆管炎 部分患者术后经导管肠胆反流，并且引起 患者寒战、发热等现象。应保持患者胃肠道通畅，必要时用胃动力药。嘱患者饭 后1h 内不要平卧，适当抬高导管位置，并保证充分引流通畅。并发胆管炎者， 应嘱患者暂禁食，根据医嘱予消炎、补液等对症处理。
拔出导管所致胆汁性腹膜炎 本组发生1例。患者导管拔出后，立即出 现右上腹剧痛，并迅速从右上腹蔓延至右下腹及全腹，伴腹胀发热。嘱患者禁食， 协助医生从原引流管口插入导尿管引流胆汁， 并给予解痉、消炎等对症处理，严 密常是 T 管横
