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动物诊疗许可证核发、变更(换发)
动物诊疗许可证核发、变更(换发)
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六、真实等级记录疫苗采购、使用情况。 七、免疫档案要详细登记记录动物免疫情况,畜主、畜别、疫苗 类别、生产厂家、生产日期、失效日期、每次免疫时间、免疫剂量、 有无疫苗反应等。
***宠物医院(门诊) (单位盖章)
6-4.兽药处方制度
一、动物诊疗机构应当使用规范的病历,处方笺,病历,处方笺 应当印有动物诊疗机构名称。
病历登记制度 免疫登记制度
兽药处方制度 制 化验制度 度 兽药进出登记制度
诊疗病例统计制度
疫情报告制度 卫生消毒隔离制度
无害化处理制度
动物诊疗许可证
( )鲁( )动防(诊)字第(
)号
机构名称: 法定代表人(负责人): 机构地址: 诊疗活动范围:
根据《动物诊疗机构管理办法》规定,经审查,动物诊 疗条件合格,特发此证。
年月日
(盖章) 年月日
动物诊疗 许可证编 ( )鲁( )动防(诊)字第( 号
)号 发证日期
年月日
经办人
令 发证人
动物诊疗许可条件审核表
项
类别
内
目
审核结果
容
审核说明
是否
有固定的动物诊疗场所,且动物诊疗场所使用面积符
合省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门的规定;
动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动
三、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以 例外;
四、病历记录要简洁扼要,患畜的名称、性别、年龄、品种;主 人姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史,诊断过程及治 疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写并签全名;
***宠物医院(门诊) (单位盖章)
6-3.免疫登记制度
一、根据当地动物疫病流行情况,制定切合本地实际的免疫程序, 并按照程序实施免疫,建立免疫档案。
5、设施设备清单
序号 设施、设备名称 数量 工作状况 责任人
场所
1
空调机
2
柜台
阴凉库、营业
1
良好
李**
室
2
良好
李**
营业室
3
货架
2
良好
李**
营业室
4
温湿度计
3
良好
李** 营业室、仓库
5
灭蝇灯
3
良好
李** 营业室、仓库
6
灭火器
3
良好
李** 营业室、仓库
7
排风扇
3
良好
王**
仓库
8
挡鼠板
3
良好
王**
仓库
编号:
动物诊疗许可证申请表
(模板)
申请单位(盖章)寿光市***宠物门诊(医院)(与营业执照一致)
申请日期
2018 年**月**日
机构名称
法定代表人 (负责人)
寿光市**宠物门诊(与营业执照一致)
姓名
王**(与营业执照一致)
性别
男
身份证号 3707*****
联系电话 139******
营业面积 (平方米)
总面积
诊室
手术室
治疗室
药房
洗涤消毒间
场所地址
(与营业执照一致)
动物诊所,填写动物疫病预防、诊
诊疗活动范围
断和治疗;动物医院,填写动物疫
兽 姓名
医
性别
文化程 技术 年龄
度 职称
毕业院校
是否执业兽 医师
专 李**
男
35
本科 中级 **大学
是
业
刘**
女
28
专科 初级 ***大学
否
技
术
人
员
1. 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
二、遵守国家兽用生物制品管理规定,使用来自合法渠道的合法 疫苗产品,不使用实验产品或中试产品。
三、建立疫苗出入库制度,严格按要求储存、运输疫苗,保证疫 苗质量。
四、免疫接种时,严格按照疫苗使用说明书使用疫苗。疫苗开启 后在规定时间内用完。使用注射用疫苗时,严格消毒,防止交叉感染。
五、对失效、使用残余的疫苗,以及用过的疫苗瓶、药棉等废弃 物,统一收集,进行无害化处理。
基
物交易场所不少于 200 米;
动物诊
本
动物诊疗场所设有独立的出入口,出入口不得设在居
疗场所
情
民住宅楼内或者院内,不得与同一建筑物的其他用
填写
况
户共用通道;
具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施;
具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理 等器械设备;
具有 1 名以上取得执业兽医师资格证书的人员; 从事动 物颅腔、具有手术台、X 光机或者 B 超等器械设备; 胸腔和 腹腔手 术的额 具有 3 名以上取得执业兽医师资格证书的人员; 外填写 诊疗服务制度
动物诊疗许可证核发、变更(换发) 一窗受理标准化模板
寿光市行政审批服务局 2019 年 8 月
动物诊疗许可证核发、变更(换发) 申请材料目录
1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图; 2、动物诊疗场所使用权证明; 3、法定代表人(负责人)身份证明; 4、执业兽医师资格证书原件及复印件、兽医师执业证原件及复 印件; 5、设施设备清单; 6、管理制度材料; 7、执业兽医和服务人员的健康证明材料。
9
防潮板
8
良好
王**
仓库
10
电脑
1
良好
李**
营业室
11
信息公示牌
1
良好
李**
营业室
12
扫描枪
1
良好
李**
营业室
...
...
...
...
...
...
6、管理制度材料
6-1.诊疗服务制度
一、衣着整洁,态度和谐,平易近人。 二、详细询问宠物病情包括:品种、年龄、免疫情况、发病时间、 症状、用药情况等。 三、认真仔细检查宠物病情,并如实将病情告诉畜生主,不能夸 大和欺骗畜主。 四、记录期间必须随时巡视就诊宠物,必须严格观察宠物药量和 正常反应,及时做记录或解释工作。 五、若遇上宠物病情危重或疑难杂症及时组织医生会诊。
2. 动物诊疗场所使用权证明
所 3. 法定代表人(负责人)身份证明
附
材
4. 执业兽医师资格证书原件及复印件、兽医师执业证原件及复印件
料 5、设施设备清单
清
单
6、管理制度材料
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料
□合格。 □ 不合格。原因: 审核 人意 见
审核 单位 意见
审核人签字(1): 审核人签字(2):
发证机关(盖章) 年月日
温馨提示:
此页之后是所附 材料示例,供您参考。
1. 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图 1-1.动物诊疗场所地理方位图
1-2.室内平面图和各功能区布局图
2. 动物诊疗场所使用权证明(房屋租赁合同或自有房产证)
3. 法定代表人(负责人)身份证明
4. 执业兽医师资格证书原件及复印件、兽医师执业证原件及复印件
***宠物医院(门诊) (单位盖章)
6-2.病历登记制度
一、严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病例;
二、除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制 人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历,因科研、 教学需要查阅病历的,需经医务人员同意,阅后应当立即归还;
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