肌张力障碍教学提纲

1993年10月我国卫生部兰州生物制品研究所研制和生 产的注射用A 型肉毒毒素问世，国内也开始了广泛应用。 治疗各型肌张力障碍（尤其是眼睑痉挛、颈部肌张力障碍 及面肌痉挛）有较好疗效。注射后一般2-3天出现疗效， 持续数月至1年，复发后可重复注射，大多数患者仍可有 满意疗效。少数患者由于体内产生了自身抗体，影响了重 复注射的效果。这种情况下换用B型肉毒毒素仍可奏效。
纹状体功能亢进导致了苍白球抑制功能的减低,进而 导致丘脑皮层投射过度兴奋,使得皮层兴奋性增高,致使 运动筹划紊乱和输出增加且不协调,由此影响脊髓和脑干 中间神经元的兴奋性,使其抑制功能减弱和紊乱,最终引 起肌肉的不自主过度收缩或运动的不协调。
另一方面,感觉反馈功能的紊乱致使中枢神经系统不 能及时调整运动的异常。
（三）手术治疗
对于上述内科治疗效果均不佳的全身型肌张力障 碍患者，可考虑行脑立体定向手术。靶点可选苍白球 或丘脑核团。方式有毁损和深部电刺激。后者以其微 创、具有可逆性、双侧手术副作用小而有取代前者的 趋势。但由于手术本身都具有一定的风险，加上疗效 尚不肯定，因此要严格掌握手术指征。内科治疗无效 的痉挛性斜颈可行颈部肌肉或神经切断术。
11q23 D2 receptor AD
19q13
未知
AD
DYT13 1p36.13-36.22 未知
AD
肌阵挛性肌张力障碍 （遗传性酒精 反应性肌阵挛） 快速起病的肌张力障碍-帕金森综合 征(RDP) 成年早期起病的节段型肌张力障碍 伴明显的头颈部或 上肢起病，意大 利家族
【病 理】
原发性肌张力障碍目前还没有发现肯定的病 理改变。非特异性的病理改变包括壳核、丘脑及 尾状核的小神经元变性消失，基底节的脂质及脂 色素增多等。继发性扭转痉挛的病理改变主要在 新纹状体、苍白球、丘脑和(或)它们的联络纤维。
胃复安、苯丙胺、抗惊厥剂、 麦角制剂、某些钙 离子拮抗剂等
三．按起病年龄分类
1．按年龄段分为三型 1）儿童型：<12岁起病 2）少年型：12～20岁起病 3）成人型：>20岁起病
2．按发病早晚分为两型 1）早发性：发病年龄<26岁 2）晚发性：发病年龄≥26岁
【病因和发病机制】
尚不明确
基底节—丘脑－皮层环路的功能失衡是引发肌张力障 碍的主要环节。
【治疗】
由于大多数原发性肌张力障碍的病因未明，因此目前的 治疗主要是对症性治疗。
（一）药物治疗
除了多巴制剂对多巴反应性肌张力障碍（DRD）具有良好 的疗效以外，其它原发性肌张力障碍的药物疗效个体差异 很大。
1．复方多巴制剂：多巴制剂对DRD有显效，故有学者主张对 所有以全身型肌张力障碍起病的儿童患者均应该试用复方 多巴制剂进行诊断性治疗。所需剂量为美多巴“250”或息 宁“250”1/2片Bid或Tid，一般观察4～5天即可，如有疗 效，则需长期服用，剂量也无需加大。
3．遗传变性性肌张力障碍
帕金森病、进行性核上性麻痹、皮质－基底节变性 、 Hallervorden-Spatz病、多系统萎缩、低ß脂蛋白血症、 神经棘红细胞增多症、 Huntington舞蹈病、遗传性共济 失调、共济失调毛细血管扩张症、lubag病、肝豆状核变 性、戊二酸血症、甲基丙二酸尿症、脂代谢障碍、异染性 脑白质营养不良、维生素E缺乏症、神经节苷脂沉积症等 4．继发性肌张力障碍 血管性 脑血管病、动静脉畸形、围产期脑血管病
该病为X－连锁显性遗传, 完全外显, 致病基因DYT3 定位于Xq13.1。
X-连锁的肌张力障碍-帕金森综合征发病为男性,平均 发病年龄35岁。肌张力障碍开始为某一部位受累,大约5年 后,全身累及，病情进行性加重。首发部位可为全身任意 部位。帕金森综合征包括动作迟缓、震颤、强直、姿势反 射消失,病程可超过40年。患者常可死于喉部肌张力障碍 继发的感染和营养不良。
多巴反应性性肌张力障碍 Segawa综合征
1976年Segawa等详细描述了一种伴有明显昼夜变化的肌 张力障碍,并发现左旋多巴对其有明显疗效,1998Nygaard 命名为DRD。
DRD约占儿童起病的肌张力障碍的5～10％。
本病好发于6～16岁。 女性较多
典型病例几乎总是从下肢起病，可出现步态异常、走路不 稳, 行走时呈马蹄内翻足。随着病情发展,肌张力障碍可 波及全身其它部位，在病情较严重的阶段出现帕金森病的 临床特征，即动作迟缓和平衡障碍。
近年来，原发性肌张力障碍在遗传学和分子生物学方 面有了重要的进展。Ozelius等（1991）在9q32-34发现了 第一个原发性肌张力障碍致病基因（命名为DYT1），其 编码蛋白称为扭转蛋白A（TorsinA），是一个功能与热休 克蛋白密切相关的新的ATP-结合蛋白。该基因的3个碱基 对的缺失导致1对谷氨酸残基的缺失，进而影响扭转蛋白 A的功能。此后，通过对其它家系的研究，又逐渐发现了 一些与肌张力障碍相关的致病基因。目前已发现的肌张力 障碍的基因定位见表1。
躯干肌张力障碍 初期仅于行走和奔跑时出现异常动作 和姿位，疾病晚期由于躯干变形（脊柱侧凸、前凸、后凸、 骨盆扭转），异常姿势在坐着甚至躺着的时候也出现。患 者行走时步态怪异，如必须用手支撑住背部或臀部才能行 走等。
偏身肌张力障碍 绝大多数偏身肌张力障碍均为继发性， 在CT或MRI上基底节部位有相应的病灶。病因包括脑卒中、 产伤、头颅外伤、脑炎、AIDS、AVM等。 全身型肌张力障碍 扭转痉挛（后详） 其他几种较常见的全身型肌张力障碍
多灶型肌张力障碍(累及不相邻多个部位的肌 张力障碍) 偏身肌张力障碍 全身型肌张力障碍
二．按病因分类
原发性 继发性肌张力障碍， 近年来国外学者参照帕金森综合征的分类将肌张力障碍 分为以下四类 1．原发性肌张力障碍 遗传性（常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传） 如典型的原发性扭转痉挛、非典型的原发性扭转痉挛、 低语性肌张力障碍 散发性 2. 肌张力障碍叠加综合征 肌张力障碍－肌阵挛综合征、快 速起病的肌张力障碍－帕金森综合征.多巴反应性肌张力障 碍等
4.卡马西平：卡马西平对某些患者有显效，但也有其可能 会加重病情的报道，且易出现皮疹等不良反应，故应谨慎 使用
5.氯硝安定：近20％的患者有效，起始剂量为0.25mg/天， 最大剂量4mg/天。
（二）肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素( Botulinum toxin,BTX)在神经科治疗领 域的应用是近年来的一大进展。肉毒毒素对各种肌张力障 碍都有效，尤其是各型局灶性肌张力障碍的首选治疗手段。
【临床表现】
肌张力障碍以持续性肌肉收缩为特点。在患者情绪激 动、紧张时加重，安静放松时减轻，睡眠后完全消失。原 发性肌张力障碍的临床表现取决于受累的范围和部位。
局灶型肌张力障碍 成人多见，病情较稳定，很少会波及 全身。儿童期如出现局灶型肌张力障碍，往往会逐渐进展， 常最终演变为节段型和全身型肌张力障碍。常见的局灶型 肌张力障碍有眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、痉挛性构音 障碍、痉挛性斜颈、书写痉挛等。
症状具有日间波动性（晨轻暮重）。应用小剂量的多巴制 剂后可获得戏剧性的改善。
中青年起病的DRD较少见，类似于青少年帕金森病。 发病年龄25－30岁左右，有50岁以上发病的报道。 多以震颤起病,震颤往往从上肢开始,渐波及下肢;足趾 屈曲或过伸、步态异常等表现较少。 美多巴用量少，长期不需加量。
DRD有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两种类型 前者致病基因为编码三磷酸鸟苷环化水解酶I(GTPCH－I) 的基因，定位于14q22.1。
肌张力障碍
【流行病学】
肌张力障碍是一种较为常见的运动障碍，在所有 运动障碍疾病中仅次于帕金森病。据美国Minnesota 的研究,全身型肌张力障碍约为3.4/10万,局灶型的为 29.5/10万（1988）。来自欧州的资料显示肌张力障 碍的发生率为15.2/10万，其中局灶型的为11.7/10万 （1999）。
菲律宾，节段型或全身型肌张力障碍伴帕金森
综合征
DYT4 未知
未知
AD
低语性肌张力障碍,见于澳大利亚家系
DYT5/ 14q22.1 GTP-环水解酶ⅠAD
DRD 11P15.5
TH
AR
遗传性多巴反应性肌张力障碍，有帕金森综合 征表现，昼夜波动，对多巴制剂反应好
DYT6 8p21 - 8q22 未知
AD
Mennonite/ Amish 肌张力障碍,伴有混合性的
面部颈或肢体起病,儿童期或青春期发病
注:AD:常染色体显性遗传 AR:常染色体隐性遗传 XR: X性连锁隐性遗传
基因符号 染色体
DYT7
18p11.3
蛋白
未知
DYT8
2q33 - 35 未知
DYT9
1p
未知
DYT10 16P11.2-q12.1 未知 16q13–q22.1 未知
BTX-A目前上市的有４种制剂：我国生产的Ａ型肉毒
素(衡力）、美国的Botox、英国Dysport及日本的cs-BOT,
法国的产品尚在临床试用中。
Scott (1979)成功地将BT-A用于斜视的治疗。1989年 美国FDA 正式批准Botox作为新药用于斜视、眼肌痉挛和 面肌痉挛等运动障碍疾病。
2．抗胆碱能药物（安坦、东莨菪碱）：抗胆碱能药物治 疗原发性肌张力障碍中，50％的儿童患者和40％的成人患 者可获中等程度或显著的疗效。安坦的起始量为2mg/天， 逐渐加量。国外最高可达80mg/天。但此类药物副反应大， 患者常常无法耐受有效的治疗剂量,而且疗效难以持久。
3.力奥来素：属GABA激动剂。可能通过GABA-B的激动， 降低了来自脊髓上升性传导通路中感觉冲动的传入，因而 改变了运动冲动的传出，从而改善肌张力障碍的症状。口 服起始剂量为5mg/天，最大剂量100mg/天。国外有脊髓鞘 内微泵持续注射的给药方法，起始用量为50ug/天，最大 用量140ug/天。
肉毒毒素是由肉毒梭状芽胞杆菌（肉毒杆菌）在繁殖 过程中产生的嗜神经外毒素。根据血清抗原性不同，可分 为A、B、C、D、E、F、G等七型。A型肉毒素（BTX-A）因 其稳定性最好，易于制备和保存而普遍用于临床。肉毒毒 素注射到局部肌肉后，可选择性作用于神经肌肉接头的突 触前原浆膜，裂解Synap-25递质转运蛋白，抑制乙酰胆碱 的释放，从而导致肌肉麻痹。
后者致病基因为编码酪氨酸羟化酶(TH)的基因，定位于 11p15.5。隐性遗传者婴幼儿期起病较多，临床上有更为 明显的痉挛性运动障碍,可在运动诱发下出现僵直、张力 增高表现,易被误诊为脑瘫或痉挛性截瘫，病情往往较严 重。
X连锁的肌张力障碍-帕金森综合征
X连锁的肌张力障碍-帕金森综合征同时具有肌张力障 碍及帕金森综合征的特征,最早出现在菲律宾的Panay岛, 又称Lubag病。
【肌张力障碍的分型】
三种方法分类： 一.按累及的范围分
局灶型肌张力障碍（累及身体某一部分） （1）眼睑部 眼睑痉挛 （2）口周部 口下颌肌张力障碍 （3）喉部 痉挛性构音障碍 （4）颈部 痉挛性斜颈 （5）前臂或手部 书写痉挛
节段型肌张力障碍（累及邻近数个部位） （1）颅部节段型肌张力障碍 （2）纵轴节段型肌张力障碍 （3）臂部节段型肌张力障碍 （4）下身节段型肌张力障碍
遗传方式
AD
AD
AD AD AD
临床类型
成人发病局限型,颈、面或肢体开始, 见于德国家系 发作性非运动诱发的运动障碍 (PNKD）/发作性肌张力障性舞蹈 手足徐动症( PDC) 发作性舞蹈手足徐动症伴有发作性 共济失调、肌强直 发作性运动源性舞蹈手足徐动症 (PKC)
DYT11 DYT12
7q21 ε－sarcoglycan AD
感染性疾病 病毒性脑炎、昏睡性脑炎、梅毒、艾滋病、
Creutzfeldt-Jakob病
外伤 颅脑外伤、颈部外伤、产伤
肿瘤 基底节肿瘤
代谢性疾病 核黄疸 脱髓鞘性病变 多发性硬化 结构畸形 Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞症、
寰枢(椎)半脱位 中毒 锰、一氧化碳、二硫化碳、甲醇等 药源性 左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗精神病药物、
表1 肌张力障碍的分子遗传和临床表现
基因符号 染色体 蛋白
遗传方式
临床类型
DYT1
9q34 Torsion A AD
早发的原发性扭转痉挛， 儿童期或青春期起 病, 肢体开始，波及身体ห้องสมุดไป่ตู้它部位
DYT2 未知
未知
AR
西班牙的吉普赛人,早发的全身型或节段型肌张
力障碍
DYT3 Xq13.1 未知
XR
肌张力障碍-帕金森综合征,也称Lubag病,见于