?那些影响甲状腺功能的药物
?2014-10-24 11:41:11 国际内分泌代谢杂志
?
在过去的几十年里，临床医生一直在探寻通过各种手段提高检测促甲状腺激素（TSH）、总甲状腺激素和游离T4（FT4）的准确性、可靠性以及敏感性，辅助性的检测手段诸如颈部超声以及放射性碘摄取率测定等，使得检测甲状腺功能障碍的解剖学和生理学改变成为可能。与此同时，随着临床新药的不断出现，有些药物在治疗疾病的同时也对甲状腺功能产生了副作用甚至影响甲状腺功能的检测，本文对上述两类药物综述
如下。
影响甲状腺功能的药物
1 胺碘酮
胺碘酮是抗心律失常的有效药物，尤其适用于持续性室性心动过速、心室颤动、心房颤动的患者。胺碘酮的使用常常会引起潜在的全身多器官受损，如肺纤维化、胃肠道不适、眼部及皮肤疾病、神经系统紊乱以及甲状腺功能受累。胺碘酮被推出不久，就因其引起甲状腺功能异常而受到关注。甲状腺功能的异常往往会引起一系列临床症状及体征，但最具特点的是其对心脏及心血管系统的影响，虽然甲状腺功能亢进症（甲亢）引起的全身症状及体征的变化较甲状腺功能减退症（甲减）明显，但如果两者长期未经正规治疗，均会导致心功能异常。
1.1 胺碘酮所致甲减（AIH）
对于合并有甲状腺结节及甲状腺自身抗体阳性的患者，发生AIH的风险明显上升，女性患者多于男性（女：男为1.5：1）。有报道指出，有甲状腺自身抗体阳性的女性患者发生AIH的风险是甲状腺自身抗体阳性男性患者的14倍。在甲状腺激素生物合成过程中，碘被甲状腺滤泡上皮细胞摄取再被甲状腺过氧化物酶氧化成活性碘，随后被酪氨酸有机化。胺碘酮导致甲状腺滤泡上皮细胞中碘增加，从而抑制甲状腺的聚碘作用及甲状腺激素的合成、释放，即Wollf-Chaikoff效应，一般会持续2——14 d，随后甲状腺滤泡上皮细胞摄取碘的过程恢复正常，即Wollf-Chaikoff效应的逃逸现象。
对于具有潜在甲状腺疾病的患者，胺碘酮会干扰wollf-Chaikoff效应逃逸现象，导致
甲状腺激素合成及释放的减少，TSH水平持续性升高，甲状腺体积发生代偿性增大，最终发展成AIH。同时，碘也可以非特异性损害自身免疫性甲状腺疾病患者的甲状腺滤泡上皮细胞，导致AIH的加速发生。AIH的临床症状与原发性甲减类似，包括疲乏、精神不振、怕冷等。因为上述临床症状的细微性及非特异性，所以不能仅依据典型的甲减症状作出AIH的诊断。AIH的治疗同典型的甲减相似，但需要从小剂量的左旋-T4（L-T4）起步（25——50μg/d），每6——12周监测TSH水平以调整L-T4剂量，控制TSH在正常范围之内。另外，L-T4替代治疗并不影响胺碘酮抗心律失常的药效。
1.2 胺碘酮所致甲亢（AIT）
AIT的发生率随着人群及基础疾病的变化波动在5%——47%，不同于AIH，AIT相对多发于男性患者（男：女为3：1）。通常AIT更易发生在碘相对缺乏的地区，而AIH 往往发生在碘充足的区域。AIT相关症状及体征的出现常提示心脏疾病的复发，如心律失常或心绞痛。AIT-般可以分为两种类型，1型AIT与碘诱导的甲亢相似，常发生在已知的或初治的甲状腺功能异常及甲状腺肿的患者中，2型AIT发生在正常的甲状腺或者甲状腺炎破坏甲状腺组织的患者中，二者均由胺碘酮本身的药物作用引起。然而因为许多患者为混合型AIT，所以AIT的分型存在诸多困难。但是由于治疗方式不同，所以临床上仍有必要区分这两种类型的AIT。
1型AIT是一种Jod-Basedow效应，即碘所致的甲亢，可以因吞服含碘的造影剂或者口服含碘的药物（胺碘酮）或是保健品引起。Jod-Basedow效应是因为失去了甲状腺功能的正常调节机制从而导致甲状腺自主调节的紊乱，甲状腺产生及释放过量的甲状腺激素（T3、T4）。
2型AIT的发病机制和亚急性甲状腺炎相似，甲状腺毒症的发生是由于甲状腺激素通过破损的甲状腺滤泡上皮细胞大量入血造成，有研究显示胺碘酮和去乙胺碘酮都对培养的人甲状腺细胞有直接的毒性作用（和含碘无关）。
24h甲状腺摄碘率的检查有助于区分这两种类型的AIT。由于增加了全身“冷碘（即无放射性碘）”的含量，使用胺碘酮治疗的患者，甲状腺摄碘率普遍偏低。在1型AIT 巾，超过10%的患者甲状腺摄碘率降低，然而在2型AIT中不超过1%。2型AIT的
甲状腺破坏过程与甲状腺滤泡的损害、纤维化、淋巴细胞浸润、炎性因子白细胞介素-6有关。1型AIT患者一般停药6——9个月后依然表现为AIT，而2型患者停药3——5个月后可转为正常。2型AIT患者，病程常呈自限性，只要症状较轻并且心血管状态较好，停药后无需特殊治疗。治疗同Graves病一样，1型AIT患者需要使用硫脲类药物（甲巯咪唑10——30mg/d）抑制甲状腺激素的合成。对于硫脲类药物治疗无效的患者，可以选择使用手术或同位素治疗，而对于治疗之后继发性甲减，可以同时启用L-T4替代治疗。然而因为甲状腺激素合成过多和甲状腺破坏共同存在，混合型AIT 的诊断及治疗具有巨大的挑战。
2 阿仑单克隆抗体（单抗）
阿仑单抗是一种人源化针对CD52细胞表面抗原的单体。研究者发现在使用阿仑单抗治疗的216例多发性硬化患者中，有48例患者发生了甲状腺功能异常，15例患者发生自身免疫性甲减。阿仑单抗可导致Graves病，但机制仍不清楚，可能与大量T细胞凋亡及细胞周期有关。目前也有研究表明Graves病与基因多态性有关，如人白细胞抗原和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4，但尚未被大规模理论研究所证实。
3 锂
锂是治疗双相性精神障碍最有效的药物，能够对抗忧郁和躁狂从而降低自杀风险和短期的死亡率。甲状腺能够浓缩锂，锂能引起甲减和甲状腺肿。主要通过以下机制对甲状腺功能产生影响：抑制碘摄取及酪氨酸的耦合，改变甲状腺球蛋白结构，抑制甲状腺激素的分泌，虽然锂相关性甲状腺毒症并不常见，但长期使用锂可使其发生风险明显增加。碳酸锂也可诱发亚临床甲减，这主要发生在患有自身免疫性甲状腺炎的患者中。但是锂是否可以诱发甲状腺自身免疫仍然是一个有争议的话题。治疗方面，应及时采用L-T4治疗，虽然锂会对甲状腺功能产生影响，但是应依据患者实际情况，必要时可以继续锂的治疗。
4 酪氨酸激酶抑制剂
2006年酪氨酸激酶抑制剂引起的甲状腺功能异常被首度报道，即舒尼替尼在治疗伊
马替尼耐药的胃肠道问质肿瘤患者的过程中诱发甲减。有研究证实，酪氨酸激酶抑制剂即索拉菲尼、帕唑帕尼、阿西替尼，均能引起甲状腺功能的异常。
5 干扰素
1985年首次有报告称，在1例乳腺癌患者的治疗过程中，细胞因子引起甲状腺功能紊乱。干扰素仪联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎时，可引起各种常见甲状腺功能异常，如甲亢、甲减以及双相甲状腺炎，目前作用机制仍未有明确的阐述，但是有报道指出，甲减是由于自身的免疫反应所致，双相甲状腺炎则是由于药物本身的毒性作用。另外，在干扰素仅引起的甲状腺功能异常中，甲亢及甲减的双相甲状腺炎占大多数。在干扰素仪治疗丙型肝炎的过程中密切监测TSH在临界值的女性患者的甲状腺功能，从而迅速干预，改善预后。
影响甲状腺功能检测的药物
研究发现许多药物会影响甲状腺功能检测。已知在血液中T4及T3是由3种载体蛋白转运，以游离或非结合形式存在的T3只有0.3%，而T4只有0.03%，然而正是游离甲状腺激素才具有生物活性。临床上甲状腺功能检测主要是测定血浆总T3和T4、血浆TSH基础浓度以及游离T4的浓度。临床医生必须认识到有些药物会对甲状腺功能检测造成影响，从而避免误诊以及不恰的治疗给患者带来生理上和经济上的负担，目前发现影响甲状腺功能检测的药物有以下几种。
1 雌激素
甲状腺结合球蛋白是由4个亚基构成的酸性糖蛋白，在肝内合成，而雌激素能增加肝脏Tg的合成，同时，雌激素所致的Tg糖基化可使其代谢清除率减慢、半衰期延长。孕妇、口服避孕药和急性肝炎患者血浆甲状腺结合球蛋白水平可增加，从而升高总
T4的浓度，并且该作用与雌激素剂量呈正相关。
2 糖皮质激素
糖皮质激素是下丘脑-垂体-肾上腺轴激活的终产物，受应激作用的强烈影响，应激时糖皮质激素可在下丘脑和垂体水平抑制下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，使TSH分泌减少。应用糖皮质激素治疗的患者，TSH的分泌反应对促甲状腺激素释放激素的敏感性降低，导致甲状腺激素分泌减少，使暴露于寒冷环境中的机体基础代谢率降低，御寒能力随之下降，但一般不引起中枢性甲减。也有研究报道，糖皮质激素也可使TSH升高。
3 抗癫痫药物及利福平
一些具有肝酶诱导活性的抗癫痫药物如卡马西平、苯妥英钠，可诱导肝P450氧化酶而加速甲状腺激素的代谢，从而使甲状腺激素的水平降低。抗结核药物利福平也有类似的作用。卡马西平也可通过影响下丘脑-垂体-甲状腺轴的激素合成，干扰甲状腺激素与甲状腺结合球蛋白的结合，亦或由于葡萄糖醛酸结合增加从而导致甲减的发生。
4 非甾体抗炎药和呋塞米
非甾体抗炎药和大剂量呋塞米（>80 mg）可以抑制T3、T4与甲状腺结合球蛋白的结合，从而导致短暂的血浆T4及矾水平升高，但若长期使用该药物，将导致总T4水
平降低。
5 肝素
肝素使血浆中FT4短暂上升，这是由于肝素激活了脂蛋白脂肪酶，后者可抑制甘油
三酯转化为游离脂肪酸，最终在体外抑制了T4与甲状腺结合球蛋白的结合。
总之，在临床工作中，医务人员需要对这些药物给予足够的重视，定期进行甲状腺功能监测，以便及时正确诊断以及合理治疗由药物引发的相关甲状腺疾病。同时通过了解可能影响甲状腺功能检测的药物，提高临床医生诊断的水平，避免误治的发生。
甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。依据病因可分为原发性甲减、继发性甲减、甲状腺炎致甲减、甲状腺激素抵抗性甲减。甲减患者的新陈代谢低，表现为怕冷、乏力、皮肤干燥、面部及眼睑浮肿、嗜睡、记忆力减退、心动过缓、食欲下降、便秘、腹痛和腹胀，头发枯萎和脱发等。由于甲状腺激素对胎儿神经系统等发育至关重要，因此，妊娠期应重视甲状腺功能减退。 甲减对妊娠的影响 孕妇甲减对胎儿危害大妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。母亲甲减会影响胎儿的神经系统分化和发育，对孩子的智商有显著影响。孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、甲减、生长受损、甲状腺肿、智商和神经系统不可逆的损伤。甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。见表1。 亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）同样需要重视亚甲减是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态，其定义为外周血甲状腺激素水平在正常范围但促甲状腺激素（TSH）水平轻度升高。妊娠合并甲减发生率为1%~2%，合并亚临床甲减为2.5%，孕妇亚临床甲减伴随一些产科并发症，如自发流产、先兆子痫、流产、胎盘停育、早产和产后出血。研究显示，孕期患亚临床甲减母亲的子女智商较低，而且妊娠并发症增多，因此应对妊娠期及育龄期妇女患亚临床甲减者进行甲状腺素替代治疗。 妊娠期甲减的治疗和监控 妊娠期间的TSH正常值应该比非妊娠要低，美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1~2.5 mU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2~3.0 mU/L。超过2.5~3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。国内目前报告的妊娠期TSH正常值高于美国甲状腺协会提出的正常值，妊娠早期TSH正常值在0.1~4.0 mU/L左右，是我国推荐本医院或者地区建立的妊娠期正常值。
甲亢的常用治疗方法: 甲状腺机能亢进症(简称甲亢)，是由多种原因引起的使血液循环中甲状腺激素过多，导致代谢率增高和神经兴奋性增高为主要表现的综合征。甲亢一经诊断，即应立即采用合理的方法治疗。治疗甲亢的方法目前有以下几种： (1)内科治疗：包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，作用机理为抑制甲状腺激素合成，此方法是内科治疗中的主要方法。辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗，可以协同抗甲状腺药物缓解甲亢病人的高代谢状态和神经精神兴奋状态。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。 (2)外科治疗：通过手术切除部分甲状腺组织或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分泌甲状腺激素减少而达到治疗目的，有时用作药物治疗失败者。 (3)同位素治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。 如何正确选择甲亢的治疗方法: 治疗甲亢时，能否正确地选择治疗方法对预后至关重要，但是，不论采用何种治疗方法都有其局限性。选择治疗方法应根据疾病的情况而确定，不是看何种方法简单或快捷。首先患者要树立起治疗的信心，密切与医生配合，善于控制自己，稳定情绪；再者医生要根据患者的年龄、病情的轻重、甲状腺肿大程度及有无结节、心肝肾等重要脏器有无合并症，患者能否坚持服药、是否同意手术以及医院设备和技术条件等诸多因素进行综合考虑而决定，要掌握各种治疗方法的适应症和禁忌症。内科、外科、同位素治疗均能达到治疗目的。抗甲状腺药物(A TD)治疗对免疫监护功能的改善有一定作用，又是手术和131碘治疗的基础疗法，目前仍然是重要治疗手段。一般说来，初治病人以药物为主，也可采用其他两种方法；复发病例，不管是药物初治失败或术后复发，均可采用放射性碘治疗。药物初治失败的病例多采用手术治疗。 甲亢的药物治疗： 如何正确使用抗甲亢药物? 治疗甲亢药物有多种，主要以硫脲类药物为主，其中最常用者有甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平。 硫脲类药物的药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滞T4转化为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日才开始见效。 (1)本类药物的适应症如下： ①症状较轻，甲状腺轻度至中度肿大患者； ②20岁以下青少年、儿童及老年患者； ③妊娠妇女； ④甲状腺不完全切除术后复发，又不适于放射性131I治疗者； ⑤手术治疗前准备； ⑥辅助放射性131I治疗。 抗甲亢药物不宜用于周围血白细胞持续低于3×109/L或对该药物有过敏反应的患者。 (2 )剂量及疗程： 本病的疗程有明显的个体差异。近年来有报道，采用单剂短程治疗(平均仅3～5个月) 可
甲状腺功能检查的正常值及临床解读 1．总三碘甲腺原氨酸（TT3 ) TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。血清TT3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反映甲状腺分泌状态。TT3是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。TT3测定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断。 增高：甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高；碘缺乏性甲状腺肿病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相对性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4浓度正常，TSH降低，TT3明显增高。降低：甲减，低T3综合征（见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血症等。 正常参考值：0.45～1.37 ng/ml 2．总甲状腺素（TT4） TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。 增高：甲亢，高TBG血症（妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族性），急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，低TBG血症（肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等），全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。 正常参考值：4.5～12 ug/dl 3-4．游离三碘甲腺原氨酸（FT3）/ 游离甲状腺素（FT4）FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。 FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢进或低下有重要意义，对甲亢的诊断很敏感，是诊断T3型甲亢的特异性指标。 FT4测定是临床常规诊断的重要部分，可作为甲状腺抑制治疗的监测手段。当怀疑甲状腺功能紊乱时，FT4和TSH常常一起测定。 TSH、FT3和FT4三项联检，常用以确认甲亢或甲低，以及追踪疗效。 正常参考值：FT3 1.45～3.48 pg/ml FT4 0.71～1.85 ng /dl 5．促甲状腺激素（TSH） TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反方向的显著调整。因此，TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数，特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。 分泌TSH的垂体瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲状腺癌术后或放疗以后采用甲状腺素抑制治疗监测的重要指标。
甲状腺功能亢进诊断治疗指南 一、概念 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)；由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺功能并不亢进。 二、病因 引起甲亢的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85％左右。 三、临床表现 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹
泻。可伴发周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1％伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”(apathetic hyperthyroidism)。 体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧)，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴 甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。甲亢性眼病表现为单纯性突眼和浸润性突眼，后者表现为Stellwag征、上睑挛缩、睑裂增宽、von Graefe征、Joffroy征和Mobius征。 四、实验室检查 1. 血清促甲状腺素(TSH)和甲状腺激素：血清TSH 测定技术经过改进已经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法[以免疫放射法(IRMA)为代表，灵敏度达 0.1~0.2 mIU/L]和第三代方法[以免疫化学发光法(ICMA)
甲状腺验血各项功能检测项目临床意义 中山--0,开始转载于 2011-12-26 20:13:33 原文由上海-天天快乐发表于甲状腺交流 3群 | 查看原文 回复转载到 1、总三碘甲腺原氨酸（TT3，T3）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测） TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。血清TT3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反映甲状腺分泌状态。TT3是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。TT3测定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断。 增高：甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高；碘缺乏性甲状腺肿病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相对性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4浓度正常，TSH降低，TT3明显增高。降低：甲减，低T3综合征（见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血症等。 正常参考值：0.45～1.37 ng/ml 2．总甲状腺素（TT4，T4）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测） TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体
前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。 增高：甲亢，高TBG血症（妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族*），急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，低TBG血症（肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等），全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。 正常参考值：4.5～12 ug/dl 3．游离三碘甲腺原氨酸（FT3）/ 游离甲状腺素（FT4）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测） FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。 FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢进或低下有重要意义，对甲亢的诊断很敏感，是诊断T3型甲亢的特异性指标。 FT4测定是临床常规诊断的重要部分，可作为甲状腺抑制治疗的监测手段。当怀疑甲状腺功能紊乱时，FT4和TSH
甲状腺功能减退症临床表现和症状甲减又称甲状腺功能减退症，这是一种由于甲状腺分泌或生物效应不足或缺少引起的甲状腺功能减退的疾病，它主要会出现便秘，不排卵，蛋白尿等症状，这样说对于大部分来讲也不是很清楚。 那么甲减的常见的临床表现是什么呢？ 接下来我跟大家详细的讲一下：甲减的常见临床症状： (1)皮肤：甲减患者皮肤的特征性表现是黏液性水肿，表现为面部，胫前，手，足的非凹陷性水肿，有些病人的水肿呈凹陷性，皮肤增厚，粗糙，干燥，由于真皮及表皮增厚，血流减少及有些病人存在贫血，皮肤苍白，发凉，皮脂腺和汗腺分泌减少，加重皮肤干燥，头发干，粗，易脆，生长缓慢或停止，头发，眉毛及四肢毛发脱落，指(趾)甲生长缓慢，增厚，易脆。 (2)心血管系统：甲状腺激素减少使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量下降，休息时外周阻力增加，血容量减少，这些血流动力学变化使脉压差变小，循环时间延长，组织血供减少，皮肤血供减少使得皮肤发凉，苍白及畏冷。严重原发性甲减患者心脏扩大，心音弱，这主要是由于富含蛋白质和氨基葡聚糖的液体渗漏到心包腔所引起的，同时心肌也是扩张的，心包积液很少达到引起心包填塞的程度，垂体性甲减患者心脏通常变小。心绞痛少见，但在用甲状腺激素治疗甲减的过程中可能会出现心绞痛或原有心绞痛加重，甲减伴随的高胆固醇血症可能会加重冠状动脉粥样硬化。心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞，超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高，黏液性水肿经过适当治疗后上述异常可以消失。血肌酸激酶，乳酸脱氢酶水平升高，同工酶谱分析提示肌酸激酶，乳酸脱氢酶来源于心脏。如不合并其他器质性心脏病，用甲状腺激素可以纠正血流动力学，心电图和血清酶异常，并使心脏大小恢复正常。 (3)呼吸系统：声带增厚引起声嘶较常见，部分病人X线检查发现胸腔积液，但很少达到引起呼吸困难的程度，严重甲减患者，由于呼吸肌发生黏液性水肿，以及低氧血症和高碳酸血症刺激换气的作用受抑制，导致肺泡换气作用减弱和二氧化碳潴留，加重黏液性水肿的发生，是极危重的一种表现，阻塞性睡眠呼吸暂停较常见，随甲状腺功能异常的纠正，睡眠呼吸暂停现象消失。 (4)消化系统：舌常肥大，食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致，胃排空延缓，肠蠕动减弱导致恶心，呕吐，腹胀，便秘，甲减患者很少出现腹水，但可伴随胸腔积液，心包积液而发生腹水，甲减对肠吸收的影响很复杂，虽然对多种营养物质的吸收速率减慢，但由于肠蠕动减慢，吸收时间更长，总的吸收量可能正常或增加，偶见明显吸收不良。肝脏功能正常，但转氨酶水平可以升高，可能是由于清除速度减慢所致，胆囊扩大，收缩迟缓。 (5)神经系统：甲状腺激素对中枢神经系统的发育有重要作用，胎儿期缺乏甲状腺激素导致大脑皮质细胞发育不良，髓鞘形成延迟，如果甲状腺激素缺乏未能在出生后早期得到纠正，大脑的损害将不可逆转，成年人的甲状腺激素缺乏对神经系统的损害不太严重，临床上表现为疲乏无力，无雄心壮志，缺乏活力，焦虑，抑郁，思维欠活跃，反应迟钝，语速减慢，记忆力下降，动作迟缓，淡漠，嗜睡常见，腱反射迟钝。 (6)肌肉骨骼系统：肌肉痉挛，疼痛，发僵常见，气温低时更明显，肌肉收缩和舒张迟缓导致动作笨拙缓慢，腱反射迟钝，甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻，表现为侏儒症，且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短，骨龄明显落后于年龄，血浆钙，磷水平一般正常，钙可能略升高，婴儿和青少年患者碱
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南实验室检查 1 甲状腺功能评估指标 ①促甲状腺激素(TSH)测定:临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。 ②甲状腺激素测定:在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。 2 甲状腺自身抗体 ① TSH受体抗体(TRAb)测定:Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和
TSBAb。 ②甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定:Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性;如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。 诊断标准和诊断流程 1 甲亢诊断标准 (1)高代谢症状和体征。 (2)甲状腺肿大。 (3)血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。 具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。
2 Graves病诊断标准 (1)甲亢诊断成立。 (2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。 (3)眼球突出和其他浸润性眼征。 (4)胫前黏液性水肿。 (5)TRAb、TPOAb阳性。 在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备条件，(3)~(5)项为诊断辅助条件。 3 甲状腺危象的诊断评分
甲减的七大症状是什么 甲状腺功能减退症简称甲减，是由于甲状腺激素的合成，分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。患者可能会出现四肢无力、内分泌功能减退、低血压、眩晕、肌性肌无力、体型异常、呼吸异常等症状。 甲减常见的症状表现如下： (1)一般表现：怕冷，皮肤干燥少汗，粗厚，泛黄，发凉，毛发稀疏，干枯，指甲脆，有裂纹，疲劳，嗜睡，记忆力差，智力减退，反应迟钝，轻度贫血，体重增加。 (2)特殊面容：颜面苍白而蜡黄，面部浮肿，目光呆滞，眼睑松肿，表情淡漠，睁眼费力，眉毛外1/3脱落，唇厚舌大，少言寡语，言则声嘶，吐词含混等。 (3)心血管系统：心率缓慢，心音低弱，心脏呈普遍性扩大，常伴有心包积液，也有久病后心肌纤维肿胀，粘液性糖蛋白(PAS染色阳性)沉积以及间质纤维化，称甲减病性心肌病变。 患者可出现明显脂代谢紊乱，呈现高胆固醇血症，高甘油三酯血症以及高β-脂蛋白血症，常伴有动脉粥样硬化症，冠心病发病率高于一般人群，但因周围组织的低代谢率，心排血量减低，心肌氧耗减少，故很少发生心绞痛与心力衰竭。有时血压偏高，但多见于舒张压。心电图呈低电压，T波倒置，QRS波增宽，P-R 间期延长。 (4)消化系统：患者食欲减退，便秘腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。 (5)肌肉与关节系统：肌肉收缩与松弛均缓慢延迟，常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。关节疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重，有如慢性关节炎。偶见关节腔积液。 (6)内分泌系统：性欲减退，男性阳痿，女性患者可出现溢乳，月经不调或闭经，不孕等代谢降低之症状。肾上腺皮质功能偏低，血和尿皮质醇降低。原发性甲减病有时可同时伴有自身免疫性肾上腺皮质功能减退和/或Ⅰ型糖尿病，称Schmidt综合征。 (7)其他表现：各种中间代谢低下，酶清除减少，胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白、肌酶等浓度增高。如合并糖尿病，则糖尿病病情相对减轻，胰岛素和口服降糖药用量减少。
甲状腺功能紊乱 常见的疾病种类比较多，在对一些疾病治疗上，对疾病了解也是很关键，这样对疾病改善，也是有着很好帮助，那对甲状腺功能紊乱对人体健康损害很大，这样的问题出现后，患者一定要及时的到医院进行检查，使得对患者身体各方面进行了解，这样对治疗上，也都知道该选择什么样方法。 甲状腺疾病是一个很常见的疾病，这类疾病的出现，也是有着它自己的原因，因此对它治疗的时候，一定要选择正确方法，那对甲状腺功能紊乱具体是什么情况呢。 ★甲状腺功能紊乱：
1.甲状腺功能亢进简称甲亢，系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征，病因较为复杂，可分为： (1)甲状腺性甲亢，其中以Graves病最为多见，为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，但与其他自身免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎等有密切关系。 (2)垂体性甲亢，如垂体TSH瘤。 (3)伴瘤综合征，如恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰等)伴甲亢(分泌TSH类似物)。 (4)医源性甲亢和暂时性甲亢等。 由于甲状腺激素分泌过多出现的症状可与物质代谢增强，氧化加速，散热增多有关。患者有乏力、怕热、医|学教育网搜集整理多汗、体重锐减、心悸、气促、食欲亢进、紧张、焦虑、易
怒等症状。还可使糖耐量减低，糖尿病加重，血胆固醇降低，蛋白质分解加强等。 2.甲状腺功能减退简称甲减，是由于多种原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型： ①起病于胎儿、新生儿者称呆小症; ②起病于儿童者为幼年型甲减; ③起病于成年者称成年型甲减。严重时，各型均可出现粘液水肿。 引起甲状腺功能减退症的病因有：
2型糖尿病合并甲状腺功能异常的临床研究 发表时间：2019-07-24T17:27:08.440Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年5期作者：刘珊 [导读] 2型糖尿病合并甲状腺功能异常患者的甲状腺疾病发生率相对较高，且异常形式相对多元化。就2型糖尿病合并甲状腺功能异常的临床特点加以明确，有助于评估甲状腺疾病的诱发风险，采取积极的应对策略，具有较高的临床研究意义。 湖南省岳阳市一人民医院内分泌科 414000 【摘要】目的：研究2型糖尿病合并甲状腺功能异常的临床特点与治疗。方法：截取我院在2018年1月至2019年1月收治的2型糖尿病患者80例作为研究组，对其甲状腺功能的相关指标以及基本资料进行分析；截取同期在我院行体检的80名正常人的临床资料作为对照组。对两组患者的甲状腺疾病的发生状况进行比较。同时，分析2型糖尿病患者合并甲状腺功能异常的临床特点。结果：研究组的甲状腺疾病发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：2型糖尿病合并甲状腺功能异常患者的甲状腺疾病发生率相对较高，且异常形式相对多元化。就2型糖尿病合并甲状腺功能异常的临床特点加以明确，有助于评估甲状腺疾病的诱发风险，采取积极的应对策略，具有较高的临床研究意义。 【关键词】2型糖尿病；甲状腺功能异常；诊断；治疗 随着当前人们生活环境与饮食习惯的不断变化，各种基础性疾病的诱发率提高。糖尿病作为临床最常见的一种基础性疾病，其发生多是因个体的胰岛素异常[1]。而这类疾病临床症状缺乏典型性，且具有长期性，患者必须要长期采取血糖控制措施，才能够最大程度地降低其他风险事件的发生。同时，在患者存在糖尿病时，其机体免疫系统可能会存在异常，甲状腺功能异常现象也逐年提高。据不完全调查，在我国2型糖尿病患者中，约有30%左右都存在甲状腺功能异常，且这类患者的患病率也较高[2]。针对该种现象，临床工作者认为，必须要对2型糖尿病合并甲状腺功能异常患者的特点进行明确，才能够采取合理的预防与处理措施。详细报道如下。 1一般资料与方法 1.1一般资料 截取我院在2018年1月至2019年1月收治的2型糖尿病患者80例作为研究组，对其甲状腺功能的相关指标以及基本资料进行分析。其中，男性患者45例，女性患者35例，年龄在41~72岁之间，平均年龄（60.23±0.21）岁，糖尿病病程6个月~20年，平均病程（6.28±0.23）年；截取同期在我院行体检的80名正常人的临床资料作为对照组，其中，男44例，女36例，年龄在40~73岁之间，平均年龄（60.28±0.42）岁。除却疾病病程，两组研究对象在年龄、性别上无差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2方法 所有研究对象均需要遵循医生的要求，在检查前空腹，时间要≥8h。在次日清晨来对患者进行空腹采血化验检测，同时，采取化学发光免疫法、高效液相色谱法测定、放免法等措施来进行检测。研究组的患者在检测期间，均持续运用胰岛素皮下注射进行治疗。 1.3 评价指标 对两组研究对象甲状腺功能异常状况进行统计。 1.4 统计学分析 数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 研究组的甲状腺疾病发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在研究组中，甲状腺功能异常67例、甲状腺形态异常13例。且，研究组中甲状腺疾病发生率为83.75%（67/80），对照组中甲状腺疾病发生率为30.00%（24/80）。 3讨论 近几年的环境中，糖尿病的诱发率逐年上升，其具有的终身性会对患者身心造成较大的影响。且在患病的过程中，患者血糖异常会诱发诸多其他临床症状，影响波及全身。其中2型糖尿病合并甲状腺功能异常在近几年的临床发生率相对较高，很容易出现甲状腺功能疾病[3]。在近几年临床实验中发现，女性甲状腺功能异常疾病的发生率明显高于男性，引起这类疾病的主要原因相对较多，但以血糖控制状况与糖尿病病程为主。从2型糖尿病与甲状腺功能异常的共性上看，其都有遗传性因素的影响，且患者机体免疫功能受到了一定破坏。在本次实验中可以看出，个体如果没有发生糖尿病，其在甲状腺功能疾病的发生率上也相对较低。也就是说，糖尿病的发生会使得患者代谢功能受限，容易出现甲状腺激素分泌异常的现象，进而导致甲状腺功能异常，在两者联合出现的情况下，甲状腺功能性疾病发生率较高。 在临床上，2型糖尿病患者以中老年人居多，且临床症状呈现多元化，以容易饥饿、体重下降等为主。部分患者会伴随着甲状腺肿大，在此时就应该考虑患者是否存在甲状腺功能异常。一般来说，诱发这种异常的机制为：糖尿病的发生会使得机体胰岛素功能异常，从而造成水电解质紊乱现象[4]。在血糖水平升高时，甲状腺滤泡中的能量就会得到充分的运用，激素分泌量增加。而在甲状腺激素分泌异常时，胰岛素的降解速度就会加快，机体拮抗作用增加，血糖水平异常升高。可以说，糖尿病与甲状腺功能异常会相互作用，进而导致个体症状不断加重。在相关研究中指出，病患者发生甲状腺功能异常的几率是健康人的三倍。而糖尿病本身会对患者造成一定的临床症状，甲状腺功能异常也会使得患者出现悲观、易怒易暴躁等现象[5]。这就会使得甲状腺疾病的发生率提升。基于该类特点，临床上对2型糖尿病合并甲状腺功能异常患者进行治疗时必须要两者兼顾，既能够对个体采取降糖，又要及时对甲状腺异常症状进行控制。为了达到长期控制疾病的目的，在治疗时需要引导患者养成良好的生活习惯，保持科学的作息规律，同时做好疾病防控[6]。 综上所述，2型糖尿病合并甲状腺功能异常患者的甲状腺疾病发生率相对较高，且异常形式相对多元化。就2型糖尿病合并甲状腺功能异常的临床特点加以明确，有助于评估甲状腺疾病的诱发风险，采取积极的应对策略，具有较高的临床研究意义。 参考文献： [1]郭红丽.2型糖尿病合并甲状腺功能异常的临床特征研究[J].糖尿病新世界，2019，22（01）：15-16. [2]何德全，冉卡娜，方永碧.2型糖尿病患者在合并亚临床甲状腺功能减退症后对其糖尿病血管并发症发生率的影响[J].当代医药论丛，
甲状腺功能减退症护理常规 甲状腺功能减退症是有多种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗引起的全身性低代谢综合征。 一、护理措施 1.按内分泌科一般护理常规护理。 2.遵医嘱给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂饮食、少量多餐。每 天摄入足够的水份，以保证大便通畅。桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减 退症者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发严重粘液性水肿。 3.监测患者体重记录出入水量情况，观察水肿有无减轻，体重是否 下降。有下肢水肿患者协助患者睡前抬高下肢10——15cm。 4.建立正常的排便形态，指导病人每天定时排便，养成规律排便的 习惯，并适当活动以增加肠蠕动，必要时给予缓泻剂以进行治疗。 5.重症患者卧床休息。有精神症状者，加设床档并专人看护，设防 坠床标识。每晚协助患者做腹部顺时针按摩。 6.水肿部位加强护理，防止破溃。皮肤干燥者加强皮肤护理，淋浴 后涂抹护肤油保护。每早、晚扫床，保持床铺平整、无渣、无屑。每周 两次为患者床上擦浴 7.体温过低者，注意保暖，调节室温在22——23℃之间，避免病 床靠近门窗，体温不升者，给予保暖，如：厚衣被及水暖袋等，观察病 人有无寒战，皮肤苍白等，体温过低及心律不齐这需及时报告医生处理。 8.指导患者按医嘱服药。做好出院指导，嘱其定期复查，坚持用药。 二、主要护理问题 1、便秘：与基础代谢率低，肠蠕动慢有关。 2、体温过低：与机体基础代谢率降低有关。 3、潜在并发症：黏液性水肿昏迷。 4、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤干燥，水肿有关。 5、有受伤的危险：与患者出现精神症状有关。 6、营养失调：高与机体需要量，与代谢率降低致摄入大小需要有关。 7、活动无耐力：与甲状腺激素合成分泌不足有关
甲状腺功能亢进诊疗规范 病史采集： 1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3．是否伴眼征。 体格检查： 1．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。 辅助检查： 1．测基础代谢率。2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。 诊断： 1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：
（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。 治疗： 1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。（3）中医辨证：肝火亢盛—龙胆泻肝汤加减；心肝阴虚—天王补心汤一贯煎加减：心肾阴虚—六味地黄汤加黄连阿胶汤加减。 2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤；
甲状腺功能检验临床意义 甲状腺的生理功能主要为促进三大营养物质代谢,调节生长发育,提高组织的耗氧量,促进能量代谢,增加产热和提高基础代谢.当甲状腺功能紊乱时，会发生甲亢或甲减。 甲状腺功能五项：FT3、FT4、TSH、Amti-TG、Amti-MP 甲功三项：FT3、FT4、TSH 1.促甲状腺素：TSH TSH在垂体前叶的特异性嗜碱细胞内生成，垂体释放TSH是机体发挥甲状腺素生理作用的中枢调节机制，可刺激甲状腺素的生成和分泌，并有增生效应。TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验，游离甲状腺激素浓度的微小变化说会带来TSH浓度向反方向的显著调整。因此，TSH是检测甲状腺功能非常敏感的特异性指标，特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺调节系统的功能紊乱。 2. 游离三碘甲状腺原氨酸FT3 总三碘甲状腺原氨酸大部分与转运蛋白结合。游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是三碘甲状腺原氨酸（T3）的生理活性形式。FT3对甲亢诊断很敏感，是诊断T3型甲亢的特异性指标，且不受结合蛋白
浓度和结合力改变的影响。 3. 游离甲状腺素FT4 FT4是T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映。FT4测定的优点是不受结合蛋白浓度和结合特性变化的影响。当怀疑甲状腺功能紊乱时，FT4常和TSH联合测定。此外FT4测定也用于甲状腺抑制治疗的监测。 4.三碘甲状腺原氨酸T3 T3是甲状腺激素对各种靶器官作用的重要激素，主要在甲状腺以外，大部分在肝脏由T4经脱碘生成。因此，T3浓度反映甲状腺对周边组织的功能甚于反映甲状腺的分泌状态。T3是查明早期甲亢、监控复发型甲亢的重要指标。 5.甲状腺素T4 T4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体-甲状腺调节系统不可缺少的成分。T4与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡的残腔中，在TSH的调节下分泌释放。T4测定可用于：甲状腺机能亢进的诊断、原发性和继发性甲状腺机能减退的判定和TSH抑制治疗的监测。 6.抗甲状腺球蛋白抗体Anti-TG 甲状腺球蛋白是一种潜在的自身抗原，当进行血液后可刺激机体产生Anti-TG抗体。Anti-TG测定有助于诊断自身免疫疾病。在自身免疫性甲状腺炎患者中可发现Anti-TG抗体浓度升高，出现\频率大约是70-80%。Graves 病：Anti-TG抗体的阳性率约60%，经治疗后滴度下降提示治疗有效，甲亢病人测得Anti-TG阳性且滴度较高，提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，且停药后易复发。
甲状腺功能异常与高泌乳素血症 西安市中心医院核医学科（710003）魏子坤 下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-性腺轴是人体最重要的内分泌系统。甲状腺与性腺同属垂体支配，促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、生长抑素（GHRIH）和催乳素释放因子（PRF）均来自下丘脑。GnRH促进LH和FSH的释放，TRH和PRF作用于垂体前叶后，分别分泌促甲状腺激素（TSH）和泌乳素（PRL）。GHRIH则抑制黄体酮（LH）、卵泡刺激素（FSH）、TSH和PRL的释放。TRH不仅能促进TSH的释放，也能促进PRL的释放[1]。甲状腺激素也反馈调节垂体TSH的合成与分泌，进而影响下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。因此，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能改变可以影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能。 1 血清TSH与PRL的相互关系 TRH不仅能促进TSH的释放，也能促进PRL的释放。林俪等[2]研究了100名正常人TSH和PRL对TRH的反应，结果表明，静脉给予250μg TRH后30min，所有受试者的TSH和PRL均达到高峰，分别为基础值的6.7倍和6.2倍。而有人早在1988年就得出了相似的结果[3，4]。陆君等[5]研究了甲状腺疾病患者血清TSH、PRL对TRH 兴奋试验的反应，发现原发性甲减、亚临床甲减(SCH)、甲亢患者血清水平TSH分别上升了1.0倍、3.0倍和0.9倍；而血清PRL水平则分别上升了3.0倍、2.1倍和1.0倍。可见，TRH刺激后甲减患者血清TSH水平上升幅度小于SCH患者；而血清PRL水平上升幅度则明显大于SCH患者，甲亢患者血清TSH与PRL上升幅度相当，均小于前两者。这就是原发性甲减患者泌乳症状比SCH患者更常见，而甲亢患者较少出现泌乳的生理基础。可能与SCH患者进展为临床甲减后，垂体PRL细胞增生机率和程度更大，分泌PRL的能力也更强有关。同时发现，甲减患者在TRH刺激后30min和60min时血清PRL与TSH呈正相关。表明甲减患者血清PRL升高是TRH作用的结果。另外，血清高PRL还有加重甲减症状的作用，PRL水平与甲减症状呈正相关。甲减患者体内PRL的异常表达，会加重免疫功能紊乱，在甲减的发生发展中起重要作用[6]。朱本章[7]等发现，在给予TRH后，甲减、SCH和甲亢患者血清PRL峰值分别为基础值的7.99±6.67倍、4.60±2.95倍和1.51±0.86倍，甲功正常者为3.81±2.52倍，与陆君的结果基本一致。同时也表明，甲减患者血清PRL升高是TRH作用的结果。李静等[8]研究发现，Graves病甲状腺组织内有PRL mRNA表达，局部能产生PRL样物质，后者可能通过自分泌和旁分泌方式影响Graves病的发生、发展。 2 原发性甲状腺功能减退症患者的垂体形态变化 在正常人的不同生理阶段，垂体的大小、形态和信号强度会发生动态变化。不同时期垂体的大小变化很大，特别是在青春期、妊娠期及产后阶段。任伯绪等[9]发现，产后7d垂体体积最大，形态饱满，垂体前叶信号最高。以后逐渐下降，至产后6个月时趋于稳定。原发性甲减患者血循环中甲状腺激素水平降低，负反馈作用减弱，
岭南急诊医学杂志２０１４年４月第１９卷第２期 胺碘酮与甲状腺功能异常 黄琨１综述张少玲２刘品明１审校ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄３０１Ｘ．２０１４．０２．０４０ 胺碘酮是当前最常用的广谱抗心律失常药物，其主体效应为阻断钾通道，延长心肌细胞动作电位时程的Ⅲ类抗心律失常药物，兼有不同程度的Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ类抗心律失常药物效应，临床上广泛应用于室上性和室性心律失常的治疗。胺碘酮作为呋喃类结构的含碘化合物，长期应用可影响甲状腺激素代谢而诱发甲状腺功能异常，包括胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症（ＡＩＴ）和胺碘酮诱发甲状腺功能减退症（ＡＩＨ），前者可分为两型：Ⅰ型ＡＩＴ系血循环中高浓度碘致甲状腺激素合成增多；Ⅱ型ＡＩＴ缘于甲状腺炎或甲状腺滤泡细胞破坏使甲状腺激素释放增多；部分患者表现为混合型ＡＩＴ。兹介绍胺碘酮诱发甲状腺功能异常的流行现状、预测因素、发生机制及防治策略。 １胺碘酮的药物代谢动力学 胺碘酮分子结构与甲状腺激素中的三碘甲腺原氨酸（Ｔ３）、四碘甲腺原氨酸（Ｔ４）相似，每分子胺碘酮含两个碘原子，占其质量的３７．５％，其中约１０％可解离成游离碘［１］。每２００ｍｇ胺碘酮中含７５ｍｇ有机碘，胺碘酮通常用量为１００－６００ｍｇ／ｄ，相当于摄入３－１８ｍｇ／ｄ游离碘，而日常推荐摄碘量仅为０．１５－０．３０ｍｇ／ｄ。胺碘酮由于其亲脂性，主要贮存于脂肪组织及含脂肪丰富的组织。胺碘酮经肝脏代谢后产生去乙基胺碘酮（ＤＥＡ），胺碘酮的半衰期约４０ｄ，ＤＥＡ约是５７ｄ，因此，停药后仍可较长时间维持其效应。在细胞内，胺碘酮易积聚在溶酶体内，并与其磷脂结合，结合物被磷脂酶水解形成多层包涵体，可能与胺碘酮的不良反应有关［２］。胺碘酮代谢过程中的诸多因素如碘聚集、自由基形成和免疫损伤等均可能参与损伤甲状腺的结构和功能。 ２流行病学及预测因素 大多数服用胺碘酮的患者甲状腺功能仍保持正常，约１５％－２０％的患者出现甲状腺功能异常［３］。ＡＩＨ常见于碘摄入充足的地区，男女发病比率为１∶１．５［４］；血清促甲状腺激素（ＴＳＨ）处于正常高值、抗甲状腺过氧化物酶抗体（ＴＰＯＡｂ）阳性等因素增加ＡＩＨ的发生风险。桥本甲状腺炎是ＡＩＨ最常见的危险因素。ＡＩＴ常见于碘缺乏地区，男女发病比率为３∶１［４］；可见于服药期间的任何时候，甚至停药后的６－９月内。年龄并不是胺碘酮诱发甲状腺功能异常的危险因素，临床上胺碘酮诱发的甲状腺功能异常多见于老年人，主要缘于心律失常和应用胺碘酮抗心律失常治疗随着年龄的增加而增加。有研究表明，Ⅱ型ＡＩＴ及亚临床ＡＩＨ分别有２５％及２０％的患者有甲状腺功能异常的家族史；甲状腺肿是混合型ＡＩＴ和Ⅰ型ＡＩＴ的危险因素，约８０％的患者存在甲状腺肿［５］。胺碘酮本身或其代谢产生的碘并不导致自身免疫反应，但可能通过药物本身或其代谢产生的碘对甲状腺的毒性作用引起免疫性损伤使原有的自身免疫性甲状腺疾病恶化［５］；大约６０％的ＡＩＴ患者ＴＰＯＡｂ阳性，甲状腺功能正常的对照组仅２０％ＴＰＯＡｂ阳性。单因素回归分析发现甲状腺肿及ＴＰＯＡｂ阳性为胺碘酮诱发的甲状腺功能异常的预测因素，多元回归分析显示仅甲状腺肿是独立的预测因素［５］。 ３胺碘酮诱发的甲状腺功能减退 ３．１甲状腺激素的代谢与调节碘是合成甲状腺激素的必需原料。食物中的碘以碘离子的形式入血，在甲状腺内经Ｎａ－Ｉ同向转运体（ＮＩＳ）转运至甲状腺滤泡细胞并在甲状腺过氧化物酶（ＴＰＯ）的作用下转化为活性碘，使甲状腺球蛋白（ＴＧ）的酪氨酸碘化形成一碘酪氨酸（ＭＩＴ）残基和二碘酪氨酸（ＤＩＴ）残基，在ＴＰＯ的作用下缩合成Ｔ３和Ｔ４，经过蛋白酶水解ＴＧ的肽腱，释放Ｔ３、Ｔ４入血与血浆蛋白结合转运至靶组织。在靶组织中，８０％的Ｔ４在脱碘酶的作用下转化为Ｔ３。人体的甲状腺激素大约９０％为Ｔ４，Ｔ３只占９％，而其活性是Ｔ４的５倍。除了下丘脑－垂体－甲状腺轴调节甲状腺激素水平，维持正常的甲状腺功能外，甲状腺本身尚有自身调节的能力，其中包括含碘量调节甲状腺的摄碘能力，即Ｗｏｌｆｆ－Ｃｈａｉｋｏｆｆ效应及Ｊｏｄ－Ｂａｓｅｄｏｗ效应。３．２ＡＩＨ的发病机制胺碘酮主要通过以下两种机制引起ＡＩＨ：碘相关效应和药物本身作用。１９４８年，Ｗｏｌｆｆ和Ｃｈａｉｋｏｆｆ报道血液中高浓度碘抑制小鼠甲状腺激素的合成，这种效应称为Ｗｏｌｆｆ－Ｃｈａｉｋｏｆｆ效应即碘阻滞效应［６］，其机制可能是甲状腺内大量的碘竞争性抑制ＴＰＯ的活性，通过减少酪氨酸的碘化，抑制甲状腺激素的合成。不服用胺碘酮的患者，尽管存在高浓度碘，但持续２天左右甲状腺 ·综述· 作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院（５１０１２０）１．心内科 ２．内分泌科 161· ·C M Y K
甲状腺功能亢进与肝损害 甲状腺功能亢进症(甲亢)所引起的肝脏损害在临床上相当常见。据Gurlek A（1）等观察，60.5％的甲亢病人在确诊原发病时被发现至少有一项肝功能异常，而在台湾进行的一项前瞻性研究（Huang. MJ 等）中，这个比例更是高达75.8％（2）。本文就甲亢合并肝脏损害作一综述。 甲状腺激素对肝脏的影响 甲状腺激素和肝脏之间关系密切。血清甲状腺激素浓度增高，对肝脏功能和胆汁代谢都可产生一定的影响。动物试验证实(3，4)，甲状腺激素可使肝脏重量减轻，肝糖原含量下降，氧耗量增加，其增加肝脏氧耗量的作用仅次于对心脏和横膈膜。血清中过多的甲状腺激素可显著降低细胞色素P450、谷胱甘肽水平及谷胱甘肽-S-转移酶活性，从而改变肝内相关酶的活性（5，6）。T4能使α-磷酸甘油脱氢酶(GPD)的活力增强。甲状腺激素可抑制肝内胆固醇的产生，促进肝内胆固醇从胆道排泄或转化为胆汁酸，从而使血清胆固醇降低，干扰胆汁酸代谢。此外，甲状腺激素还能影响胆汁中胆汁酸盐的组成。研究发现，正常鼠胆汁中的牛磺胆汁酸占胆汁酸的30％左右，给予甲状腺素后，牛磺胆汁酸所占的比例可上升至60％-80％。 甲亢时肝脏的改变 甲亢引起的肝脏损害多数呈亚临床状态。不过，少数病人也可出现黄疸、腹水、凝血酶原明显延长、肝硬化等严重情况。这一情况多发生于甲亢控制不佳或有心衰、严重感染等患者。至于甲亢严重度与
肝损是否存在正相关，目前还有所争论。 在血生化检查方面，甲亢肝脏损害患者主要表现为ALT、AST、ALP、γ-GT和胆红素升高，血清白蛋白下降（1，2）。其中，以ALP升高最为明显，ALT次之。白蛋白的下降与基础代谢率和病程相关。不过，鉴于甲亢患者往往骨代谢旺盛，成骨细胞和破骨细胞活性增加，且体外试验证实甲状腺激素有直接使骨吸收的作用，因此，升高的ALP不仅仅来自肝脏，也来自骨骼，它对肝脏的评价意义可能不如ALT。在严重肝脏损害时，由于病人血中甲状腺激素结合蛋白浓度的明显改变，总T4水平并不能如实反映甲状腺功能状态，此时，应监测游离T4和甲状腺刺激素（TSH）以正确评估甲状腺功能（7）。 甲亢病人肝脏损害的病理改变多种多样，根据尸检结果，大体上可分为三大类：1、急性退行性肝损害如显著脂肪变性，中心性或局灶性肝坏死；2、局部或弥漫性萎缩；3、硬变。这三种改变可同时存在。其中以脂肪浸润最为常见。Beaver等人的研究表明，甲亢患者出现肝脏脂肪浸润的比例可高达87.8％。在病理切片上，可出现肝细胞气球样改变，肝细胞坏死，残存肝细胞胆色素颗粒沉着，肝小叶中央灶性坏死，结缔组织增生，新生毛细血管出现，局部淋巴细胞、单核细胞浸润，毛细胆管及Kupffer细胞增生等（8）。 发病机制 肝脏在甲状腺激素的转运、代谢、储存、分泌以及活性的发挥过程中都起着重要的作用，而甲状腺激素水平对于维持肝脏正常功能及胆汁正常代谢也是不可缺少的。虽然甲亢引起肝脏损害的机制目前仍