病理生理学-7应激 第八版-720

病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦中惊醒， 脑子里经常控制不住的浮现战友被炸死时的那一幕幕惨 景。病人不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到放鞭 炮声都紧张不安。曾多次就诊精神科，服用过阿米替林、 地西泮、阿普唑仑等多种药物，症状反复不定，现仍未 结婚，受单位照顾从事工厂绿化工作。
诊断：创伤后应激障碍
眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模糊， 有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少腿的。更令 人害怕的是，我方战士已弹尽粮绝，饥饿和死亡随时 威胁着他们。如此坚持近4天。后被我方大部队救回 而幸免予难。战争结束后，病人退役到长沙某厂当工 人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不太喜欢与人 交往。家人反映，病人似乎性格都有改变，对亲友冷 淡，无故发脾气。
Fight or flight response
Emergency hypothesis
Catecholamine
消极作用
腹腔内脏缺血，消化性溃疡； 高血压； 能量消耗增加
LC-NE axis
应激原
大脑皮质 边缘系统
NE
下H丘PA脑
兴奋 警觉 紧张 焦虑
蓝蓝斑斑：NE
交感-肾上腺髓质系统 AD、NE
一、应激的神经内分泌反应
（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（ the Locus
Ceruleus-Norepinephrine / sympathetic-adrenal medulla axis，LC-NE）
1、基本组成单元： LC-NE 结构基础：蓝斑 （中枢位点） 交感-肾上腺髓质系统
边缘系统
HSP
热休克反应（HSR）
热休克反应（heat shock response，HSR）
定义： 指生物体在热刺激（或其它应激）作用下所 表现出的易基因表达改变和热休克蛋白生成 增多为特征的反应。
热休克蛋白（HSP）或 应激蛋白（SP）
生物学特点：诱导的非特异性 存在的广泛性 结构的保守性
热休克蛋白（HSP）
分类 （按其生成方式） 组成性 诱导性
分类 （按分子量） HSP90、 HSP70 、 HSP27等 与应激最为密切的是HSP70
HSP具有“分子伴侣”的作用
热休克蛋白功能涉及细胞的结构维 持、更新、修复、免疫等
HSP 结构
保守区
N-
可变区
-C
constant region
N-端: ATP酶样结构 C-端: 能与疏水基结合
事故模拟现场
On-going highly pressured work
呼吸加速、心跳加快、紧张、警觉、兴 奋、焦虑、抑郁以及BP↑、血糖↑、免疫 力下降等反应。
30 - 40年代 Hans selye:stress General adaptation syndrome
1. 动物的肾上腺 (肾赃上部的一块小组织) 肿大了; 2. 淋巴结萎缩了; 3. 有的动物还出现了胃溃疡
P117.2
兴奋 警觉 紧张 焦虑
蓝蓝斑斑：NE
交感-肾上腺髓质系统 AD、NE
LC-NE 中枢效应
杏仁复合体、
海马等边缘 NE↑
系统
兴奋 警觉 紧张 焦虑
外周效应
LC-NE
交感-肾上腺髓质系统兴奋
儿茶酚胺
防御作用
消极作用
防御保护作用
ＣＡ↑
心血管系统：
心输出量增加、血液重新分布
呼吸系统 ：支气管扩张——通气增加 代谢：促进糖原、脂肪分解，暂时性血糖↑
应激 分类
根据应激发生时间分: 急性应激 慢性应激
应激 分类
根据对机体影响的程度分: 生良理性性应应激激（eustress) 病劣理性性应应激激(distress)
第二节 应激时的躯体反应
应激的躯体反应
应激的神经内分泌反应 急性期反应 细胞的应激反应
应激的神经内分泌反应
❖ 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 ❖ 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴
负氮平衡
应激性高血糖 应激性糖尿
血浆脂肪酸 及酮体↑
图9-4 应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化
（二）心血管系统
由LC-NE和ＨPA介导： 心率↑，心肌收缩力↑，CO ↑， BP ↑，血液重分布
应激与心血管疾病
1、高血压和冠心病 2、应激性心律失常和应激性心脏病
（三）消化系统
表现及机制
精神心理应激→ 食欲 ↓：CRH 食欲↑：内啡肽↑NE 肠易激综合征
新生多肽
疏水基
HSP
正确折聚叠合的→蛋失白活质
HSP 的生物功能：p121
①帮着新合成的蛋白正确折叠和运输； ②促进变性蛋白复性，防治凝聚； ③而当蛋白质损伤严重不能修复时，则协
助蛋白酶系统对它们进行降解。
分子伴侣
帮助蛋白质的正确折叠、移位、修复和
降解，被人形象称之为“分子伴侣”。
第三节 心理性应激
❖机体的内在因素(internal factors) ❖心理、社会因素(psycho-social factors)
环 境 因 素
青藏高原
Japanese nuclear leakage accident
Chernobyl Accident
社会-心理因素
应激 分类
根据对机体的影响分: 躯体应激 心理应激
20 - 30年代 fight-or-flight Emergency hypothesis
他不仅指出交感——肾上腺髓质在应 激中的意义，更强调了腺垂体——肾 上腺皮质系统在应激中的重大作用。
1. 应激是过强或有害刺激引起的机体非特异反应； 2. 反应有一定的模式，即我们今天所知道的一系
列神经分泌反应； 3. 应激是机体的防御反应，但在一定条件下可导
来源： 肝细胞 单核细胞 成纤维细胞 巨噬细胞 多形核白细胞 血管内皮细胞
功能： 1) 抑制蛋白酶：蛋白酶抑制物 2) 参与凝血与纤溶：凝血因子、纤维蛋白原、纤溶酶原 3) 抗感染、抗损伤： C-反应蛋白 4) 其他作用：如清除自由基（铜蓝蛋白）、结合运
输（血红素结合蛋白）
四、细胞的应激反应
1962年，Ritossa首先发现：
下丘脑
中枢整 合篮位斑点
交感-肾上腺髓质系统
边缘系统
杏仁核具有调节种族特异性行为的功能， 如防卫-攻击行为、生殖行为和进食行 为。
海马参与了学习和记忆 。
这一功能对认知性应激反应十分重要，因为在面 临威胁性情境时需要根据经验评估威胁的可能危险。
LC-NE axis
应激原
大脑皮质 边缘系统
NE
（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统 （HPA）
1、基本组成单元：
PVN 、腺垂体、肾上腺皮质
下丘脑
中枢位点
PVN
腺垂体
肾上腺皮质
HPA axis
边缘系统： 杏仁复合体、海马、 边缘皮质
应激原
PVN : CRH
LC-NE
腺垂体 ACTH
肾上腺皮质 GC↑
2、应激时基本效应：
中枢效应： HPA轴兴奋中枢介质 CRH
GC对机体的不利影响：
抑制免疫反应 抑制生长发育 抑制性腺轴 抑制甲状腺轴
（四）其他神经内分泌变化（表9-1）
胰高血糖素↑和胰岛素↓ （α细胞） （β细胞）
调节水盐平衡的激素 ADH ↑ 、ADS ↑
β -内啡肽 镇痛、抑制ACTH和GC
二、应激时免疫系统的反应
三、急性期反应
acute phase response, APR
第九章 应激 (stress)
病理生理学教研室
讲述内容 (contents)
概述 应激的躯体反应 心理性应激 应激时机体的代谢和功能变化及 与疾病的关系 病理性应激防治基础
第一节 概 述
应激（stress）概念
是指机体在受到一定强度的应激原（躯 体或心理刺激）作用时所出现的全身性 非特异性适应反应。
急性期反应蛋白（acute phase protein，AP）
定义： 应激时由于感染、烧伤、大手术或创伤
等原因可使血浆中某些蛋白质的浓度迅速
升高，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白。
负急性期反应蛋白：少数在急性期反应时减少的蛋白。 白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白。
见教材p120:表9-4
构成： C-反应蛋白 血清淀粉样A蛋白 α-酸性糖蛋白酶 α-抗糜蛋白酶 结合珠蛋白 纤维蛋白质 铜蓝蛋白 补体成分
发展的疾病称为应激相关疾病 。
如：哮喘、冠心病等
Biblioteka Baidu、应激时机体的代谢变化
应激时，机体物质代谢变化表现为高代谢 率（分解代谢增强，合成代谢减弱）
应激原
下丘脑－垂体－肾上腺皮质
交感－肾上腺髓质
糖皮质激素
儿茶酚胺↑
促蛋白分解
促糖 异生
胰岛素 分泌↓
胰高血 糖素↑
葡萄糖利用↓ 糖原分解↑
生长激 素↑
脂肪分解↑
诊断：急性心因性反应
创伤后应激障碍
（posttraumatic stress disorder, PTSD）
又称延迟性心因性反应，指受到严重而强烈 的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的 精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。
典型病例
某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979 年参加自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占区。 途中，有战友踩地雷被炸死，其中有两位是他的好 朋友。亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友 的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹， 他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战， 我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，
创伤等应激→应激性溃疡
神经性厌食症
肥胖症
肠易激综合征 （irritable bowel syndrome, IBS）
100 mg/dl 24h恢复正常 可达2-3个月
测定血浆皮质醇浓度、17-羟类固醇排出量 ——判断应激的强度和术后并发症
3、对机体的影响：
GC分泌增多是应激反应 的重要环节
提高机体的适应能力 对机体产生不利影响
提高机体适应能力机制：
促进蛋白质分解和糖原异生； 保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用 维持循环系统对儿茶酚胺的敏感性； 稳定溶酶体膜； 强大的抗炎作用。
二、心理应激对认知的影响
应激引起海马结构与功能异常
<<人间>>
害怕孩子被其亲爹抢走、与邻居孩子打架，母亲及 姥姥把一对兄妹关在小黑屋里十几年，长年不见阳光。
而今，哥哥已经31岁，妹妹29岁，生活不能自理，整 天躺在床上，不出门，完全靠年近花甲的母亲伺候。妹妹的 头发长度超过了身高，多年未穿衣服，思维紊乱；哥哥几乎 丧失了语言表达能力，不能下床。
神经内分泌反 应的核心
适量CRH 大鼠脑室内 兴奋、愉快感 （剂量依赖）
过量CRH
焦虑、抑郁、厌食、记忆↓
CRH的功能：
调控情绪行为反应 刺激ACTH分泌→GC↑ 促进β-内啡肽释放
外周效应
应激原 CRH→ACTH分泌
糖皮质激素
GC： 正常人
应激 外科手术后 术后无并发症 大面积烧伤
25 – 37 mg/dl
心理性应激 概念
心理性应激是指机体在遭遇不良事件或 主观感觉到压力和威胁时产生的一种伴有生 理、行为和情绪改变的心理紧张状态。
■适度心理应激可导致积极的心理反应。
■严重或慢性心理应激可导致不同程度的精神 障碍，甚至出现抑郁、自闭和自杀倾向。
急性心因性反应（acute psychogenic reaction） 是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟 至数小时内所引起的功能性精神障碍。
致疾病，今称之为应激性疾病。
应激（stress）概念
是指机体在受到一定强度的应激原（躯 体或心理刺激）作用时所出现的全身性 非特异性适应反应。
Points:
非特异性的全身性反应 适应性反应
抗损伤-损伤性的反应
应激原(stressor)
引起应激反应的任何因素都可成为应激原。
应激原分类
❖环境因素(external factors)
数天或一周内缓解
典型病例
某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言 行紊乱一天入院。
一天晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个 持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手 臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即 出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢打闻讯 赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。 病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁， 后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一 高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一 周治疗后，病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。
二、影响心理应激发生的因素
应激的发生与认知能力密切相关 经历和经验
应激的发生与性格特点密切相关
第四节 应激时机体功能代谢 的变化及与疾病的关系
应激性疾病 由应激直接引起的疾病称为应激性
疾病，如应激性溃疡（stress ulcer）
应激相关性疾病
以应激作为条件，在应激状态下加重或加速