常见继发性高血压诊断及鉴别诊断

继发性高血压的特点
发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 无家族史 高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动
• 直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质 性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫 血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。
• 如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子
醛固酮
肾素
血管紧张素原
刺
血管紧张素I
• 慢性肾盂肾炎
• 多囊肾、马蹄肾、肾 发育不良
• 肾结核、肾结石、肾 肿瘤
• 结缔组织疾病所致肾 脏病变
• 糖尿病肾病 • 肾淀粉样变 • 放射性肾炎 • 创伤性肾损害
• 泌尿道阻塞所致肾脏 病变
肾实质性高血压
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
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肾血管性高血压
治疗： • 经皮肾动脉成形术 • 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 • 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭
窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB
病理和发病机制
• 肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢 失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏 RAAS激活与排钠激素减少。
• 高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性 循环，加重肾脏病变
病理和发病机制
• 除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血 尿罕见。
• 肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能 仍可长期保持正常或增强。
高血压概述
• 高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。 • 继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可
以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈 ,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残 率、病死率。 • 近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加 ,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不 再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。
继发性高血压的诊断
河北大学附属医院心血管内科 尹博英
高血压
• 高血压是一种以体循环动脉压升高为主 要特点，由多基因遗传、环境及多种危 险因素相互作用的全身性疾病。
• 原发性高血压
继发性高血压
5-10%
95%
高血压概述
• 高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。 • 继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可
以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈 ,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残 率、病死率。 • 近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加 ,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不 再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。
激
分
血管紧
泌
张素转
醛
换酶
血管紧张素II
固
酮
肾实质性高血压
原发性高血压伴肾脏损害的鉴别
原发性高血压伴肾脏损害
肾实质性高血压
长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不良后出现高血压
肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）
面色红润 血压较容易控制
面色苍白（合并贫血） 血压高且难以控制
及本病 • 多有舒张压中、重度升高 • 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 • 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助
于诊断 • 肾动脉造影可明确诊断
肾动脉狭窄
肾动脉狭窄诊断线索
①血压升高或双肾大小明显不对称； ②上腹部或肾区听到杂音。 ③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动
脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动 脉狭窄。 ④用ACEI肾功迅速恶化。
2、肾血管性高血压
• 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄 引起血流动力学严重障碍
常见原因 • 动脉粥样硬化 • 大动脉炎 • 纤维肌性发育不良
肾血管性高血压
发病机制：
• 肾动脉狭窄导致肾脏缺血， • 激活RAAS
肾血管性高血压的临床特征
肾血管性高血压
诊断线索： • 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超： • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 • 肾活检
病理和发病机制
• 肾实质性高血压：
• 肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性， 间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小 动脉狭窄。
继发性高血压概述
• 继发性高血压(secondary hypertension)又称症
状性高血压或明确原因的高血压 • 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随
着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升 • 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦 随之恢复正常。
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
常见继发性高血压
• 肾实质性和肾血管性高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 原发性醛固酮增多症 • 库欣综合征 • 嗜铬细胞瘤
1、肾实质性高血压病因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 急性和慢性肾小球肾 炎
减弱或不能触及； 短时间出现蛋白尿 夜间打鼾、呼吸暂停者 急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重
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继发性高血压病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
• 心血管病变：