肾性贫血指南解读

恶性肿瘤
营养不良 溶血


纤维性骨炎
铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏


透析不充分
ACEI/ARB 和免疫抑制剂等药物 的使用


脾功能亢进
EPO 抗体介导的纯红细胞再生障 碍性贫血（PRCA）
• 评估患者ESA抵抗的类型，针对ESA抵抗的特定原因进行治 疗。 • 对纠正原发病因后仍存在ESA治疗抵抗的患者，建议采用 个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESA治
ESA剂量越高， 反应性越低，死 亡率越高
24 27 30 33 36
0. 0 0 3 6 9 12 15 18 21
time (months)
2007 FDA exploratory analysis
EPO抵抗的常见的原因
铁缺乏


炎症性疾病
慢性失血 甲状旁腺功能亢进

多发性骨髓瘤
体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。

以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞 的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血； 合并EPO抵抗的贫血。
• CKD患者至少每年监测血红蛋白水平1次； • ESA初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；
• 维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白
2007 FDA Analysis
ESA剂量调整解读： Hb变异性与CKD患者预后相关 • Yang等发现， Hb变异性每增加0.5、1、1.5 g/dl
，死亡率分别增加15%、33%、53% (JASN 2007)
• Hb变异性增加的机制复杂，包括ESA、铁缺乏、尿
毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关
高靶目标组死亡率高的原因： 高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加; ESA和/或铁剂本身的副作用; 导致EPO低反应的合并症; 其它 关注指南修订： 如何制订Hb靶目标？ 如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？ 如何处理EPO抵抗(低反应)？
• • • • • • •
靶目标值：
Hb水平应不低于110g/L(Hct大于33%)，但不推荐Hb维



维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3
若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减 少rHuEPO剂量25%。
5、给药频率

在贫血诱导治疗阶段，应依据患者贫血程度、合并高血压 等并发症及应用rHuEPO的规格，每周1～3次给药。 进入维持治疗期后，应依据患者Hb水平的维持以及不良反 应情况，选择每周1～2次给药或每1～2周给药1次。 rHuEPO 每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注 射次数，增加依从性。
生活质量 医保费用 副作用 死亡率 ？
生活质量 医保费用 副作用 死亡率？
肾性贫血诊断与治疗
宁夏第五人民医院 张弦
目 录
• rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意 义 • rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值 • rHuEPO的临床应用 • rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗） • rHuEPO的辅助治疗（铁剂的治疗）
我国患者CKD贫血现状
•
•
中国成人的CKD发病率为10.8%。
疗和输血治疗的风险。
• 对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初 始剂量（基于体质量计算）的4倍。
补充铁剂

接受rHuEPO 治疗的患者，无论是非透析还是何种 透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标 值。 血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补 充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。 补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁
若SF＞500 ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、 Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静 脉铁剂。
其他辅助治疗

对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推
荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。

不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。

应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供




HD患者优先选择静脉使用铁剂。
非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。 若患者TSAT＜20%和/或SF＜100 ng/ml，需静脉补铁100～ 125 mg/周，连续8～10周。 若患者TSAT≥20%，SF水平≥100 ng/ml，则每周一次静脉 补铁25～125 mg。


CHOIR(Si 美国3/4期CKD；联合终点 ngh. n = 1432 总住院率 2006) CVD住院率 CREATE(D 多国3/4期非 rueke. 重症CKD 2006) n = 603 TREAT(Pf 多国3/4期 efferet T2DM合并CKD； al. n = 4.38 2009 ) 联合终点 需要透析 联合终点 卒中 心脏血管手术 需要输血

初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于Hb＜70g/L的 患者，应适当增加初始剂量。 非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。 血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小 剂量开始使用rHuEPO。

ESA剂量调整解读：Hb变异性
• Hb变异性是指使用ESA脉冲式治疗的CKD患者Hb水 平在靶目标水平上下波动的现象 • Hb变异性有多种计算方法


rHuEPO低反应性（EPO抵抗）
定义：
皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W (20000 IU/W)
或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W (30000IU/W) 治疗4个月后， Hb仍不能达到或维持靶目标值， 称为EPO抵抗。
解读rHuEPO反应性：与死亡率正相关
1. 0
持在130g/L以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本
检测Hb浓度。
靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以 及是否合并其他疾病情况进行个体化调整
rHuEPO的临床应用
1、使用时机
透析或非透析的CKD患者，间隔2周或者以上连续2
次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病
因，应开始rHuEPO治疗。
JASN 2009 20: 479-487
NHCT 结果分析：Hb变异性与HD患者预后相关
2.5
严 重
2
<9.9 9.9 to 10.8 10.8 to 11.7
1
CVD /
1.5
患 者 年
11.7 to 13.4 >13.4
0.5
0
< - 0.5 -0.5 to - -0.33 0.33 to - -0.15 0.15 to <0 <9.9 9.9 to 10.8 10.8 to 11.7 0 to 0.1 0.1 to 0.25 11.7 to 13.4 0.25 to 0.35 >13.4 0.35 to 0.55 >0.55
0. 8
Fraction surviving
0. 6
<83.5 U/k源自文库g/wk (n=252)
0. 4
83.5 to 155 U/k g/wk (n=252) 155 to 252 U/k g/wk (n=251)
0. 2
252 to 423 U/k g/wk (n=252) > 423 U/k g/wk (n=252)
5
14 97
34
>13. 0 . <11. 1
11.1 to 11 .5 11.5 to 12 .1 12.1 to 13 .0 >13. 0
72 233 267
Hgb quintile (g/dL) 2007 FDA analysis of data collected from CHOIR
产生矛盾的可能机制
CKD患者贫血的发病率为40%-60%，透析患者为70%-90%，约
98.91%准备进入透析的患者发生贫血。
• •
贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症。 在透析患者中尽管治疗率高达97.42%，但达标率较低，HD和 PD患者达标率分别为70.53%和40.86%，贫血仍然是值得重视 的问题。
指南修订的背景
1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。
小结
1、根据CKD患者贫血情况，及时开始EPO治疗。
2、应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量，控制Hb变异性
， rHuEPO 每周1次给药，可增加患者依从性。 3、EPO治疗同时应排除产生EPO抵抗的可能原因，注意补充 铁剂，HD患者优先选择静脉铁剂。 4、加强健康宣教，做好医患沟通，提高病人的依从性。
n=
206
218
172
29
3
48
33
79
222
249
Hgb quintile (g/dL)
2007 FDA analysis of data collected from NHCT
mortality (%)
10 15 0
184 247 209
48
<11. 1 11.1 to 11 .5 11.5 to 12 .1 12.1 to 13 .0
2006 2007 2008
2009 2010
患者 NHCT 1998 美国HD；伴 CHF n = 1233
转归（高Hb靶组 vs 低Hb靶组） 联合终点（死亡或MI） MI/住院率/严重心衰等 需输血者比率 血管通路血栓形成
HR/RR 1.3（0.9~1.9） 无统计学差异 21 vs 31%(p<0.001) 39 vs 29%(p=0.001) 1.34(1.03~1.74) 1.18(1.02~1.37) 1.34(1.01~1.48) 0.78(0.53~1.14) 127 vs 111(p=0.03) 1.05(0.94~1.17) 1.92（1.38~2.68） 0.71(0.54~0.94) 0.56(0.49~0.65)
高Hb靶目标带来的矛盾现象
高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低
80
Lower target
Higher target
mortality (%)
70 60 50 40 30 20 10 0
<10. 2 >12. 8 . <10. 2 10.2 to 10 .6 10.6 to 11 .6 11.6 to 12 .8 10.2 to 10 .6 10.6 to 11 .6 11.6 to 12 .8 >12. 8
2、使用途径

rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有 效。

对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析 的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。
对腹膜透析患者，建议皮下注射。

3、使用剂量： 初始剂量 皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药：120～150IU/Kg/W。
• 谨慎调整ESA剂量，避免Hb短期内过快改变，是降
低CKD患者死亡率的重要机制(NEJM 2010)
4、剂量调整 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：

初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定 提高，4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加 rHuEPO使用剂量25%； 如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～ 50%，但不得停用。
CREATE trial
14 13 12
NHCT trial 1999 2000 KDOQI
2000
KDOQI 2006 2007中国
CVD/ CHF/DM 2010中国
EBPG
2008
CHOIR trial
TREAT trial
11
EBPG
2004
10
9 8
KDOQI 2007
2003 2004 2005