NCCN及ASCO非小细胞肺癌指南解读

６７
NCCN及ASCO非小细胞肺癌指南解读
作者： 作者单位： 宋勇 南京军区南京总医院肺癌中心
本文链接：/Conference_7543347.aspx
公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，２０１０版ＮＣＣＮ指南中国版也进行了有关肺癌新分期 的更新。
Ｉ、Ⅱ期肺癌治疗前评估
２０１０版ＮＣＣＮ指南对Ｉ、ＩＩ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。在Ｉ期和ＩＩ期患者治疗前评估 检查方法中，增加了“支气管内镜超声（ＥＢＵＳ）”，推荐级别为２Ｂ类。由于Ｉ Ａ、Ｉ Ｂ期患者术中气 管镜检查及支气管内超声检查（ＥＢＵＳ）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被ＮＣＣＮ 的专家所认同。最终，在２０１０版ＮＣＣＮ指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。
专题报告
中华医学会第五届全国胸部肿瘤及内窥镜学术会议论文汇编
ＮＣＣＮ及ＡＳＣＯ非小细胞肺癌指南解读
宋勇
南京军区南京总医院肺癌中心
关于肺癌新分期的更新
由于国际肺癌研究学会（ＩＡＳＬＣ）公布了第七版ＮＳＣＬＣ分期，该分期在２００９年被国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ）
和美国癌症协会（ＡＪＣＣ）批准成为全球公认的新分期。２０１０版ＮＣＣＮ指南对国际肺癌研究协会（ＩＡＳＬＣ）
（３ＤｃＲＴ）相比，立体定向放疗（ＳＢＲＴ）可显著提高Ｉ期ＮＳＣＬＣ患者的５年生存率。ＳＢＲＴ可考虑用于
不能手术的Ｉ期患者，这些患者淋巴结阴性、病灶为周围型且病灶最长径＜５ ｃｍ或为局限性肺转移灶。
晚期ＮｓＣＬｃ的治疗
ＮＣＣＮ一线方案的更新ＩＰＡＳＳ研究结果提示，在东亚非吸烟或轻吸烟的肺腺癌患者中，吉非替尼 作为一线治疗的疗效优于卡铂／紫杉醇。肿瘤组织ＥＧＦＲ基因突变状态是吉非替尼治疗有较好疗效的强 烈预测因子。根据上述研究结果，２０１０版ＮＣＣＮ指南，在ＥＧＦＲ突变阳性的患者一线治疗中增加了ＥＧＦＲ ＴＫＩ（厄洛替尼）作为可选治疗方案．２０１０年ＮｃｃＮ指南中文版根据ＩＰＡＳＳ研究结果，在对有ＥＧＦＲ基因 突变患者的一线治疗选择中，增加了吉非替尼，并将该建议的推荐等级由原来的２类改为１类。２０１０ 版ＮｃｃＮ指南中，贝伐单抗联合化疗用于治疗非鳞状细胞癌、无咯血史的ＮＳＣＬＧ培美曲塞联合顺铂方
局部晚期ＮＳＣＬＣ：手术和放疗的更新
２０１０版ＮＣＣＮ指南对手术治疗和放疗的一些治疗模式进行了更新。新增了专门针对侵袭性Ｔ３肺上 沟瘤的诊治流程，强调新辅助同期放化疗后，这些患者应行根治性手术切除。 ⅢＡ（Ｎ２）期患者在接受切除术时，应行正规同侧纵隔淋巴结清扫术。对于ｐＮ２和切缘阳性的患者，若 其身体状况允许，推荐术后行同步化放疗。对于这种手术后切缘阳性的患者，放疗应尽早开始，因为 局部复发是这部分患者最常见的复发模式。Ｉ、ＩＩ、ＩＩＩ期ＮＳＣＬＣ患者如由于医学原因不能手术，但体 能状态较好和预计生存期较长者，应接受适形放疗±化疗或“局限性的切除”。与三维适形放疗
中华医学会第五届全国胸部Байду номын сангаас瘤及内窥镜学术会议论文汇编
专题报告
案用于腺癌、大细胞肺癌和ＮＯＳ（组织学类型不明确）ＮＳＣＬＣ。目前我国尚未批准西妥昔单抗、贝伐单 抗、培美曲塞用于ＮＳＣＬＣ一线治疗的适应证，因此，在ＮＣＣＮ指南中国版中予以在脚注中说明。 关于维持治疗的更新对于维持治疗的选择，指南分成两种情况来推荐。一种情况是化疗与靶向治 疗（如贝伐单抗、西妥昔单抗）联合应用。这两种药物在初始治疗阶段与化疗联合应用后，若肿瘤无 进展可以继续予以维持治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。贝伐单抗和西妥昔单抗用于这 种情况下的维持治疗在２０１０版ＮＣＣＮ指南中作为ｌ类证据予以推荐。另外一种情况是在常规化疗结束 后换用另一种药物来维持治疗。采用培美曲塞与安慰剂对照的ＩＩＩ期随机临床研究（ＪＭＥＮ研究）结果显 示，对于一线治疗后未出现疾病进展的患者，培美曲塞维持治疗可带来ＰＦＳ和总生存的获益。在２０１０ 版ＮｃＣＮ指南中仍保留培美曲赛作为２Ｂ类证据予以推荐。２０１０版ＮＣＣＮ指南中增加了厄洛替尼作为维 持治疗的应用推荐（２Ｂ类证据）。 ２００９年ＡＳＣＯ更新了“不可切除非小细胞肺癌ＡＳＣＯ治疗指引”。主要更新如下：１、ＦＤＧ—ＰＥＴ／ＣＴ 被推荐应用到肺癌的诊断实践中，而且在Ｎ、Ｍ分期中显示了重要的地位．高度重视病理学诊断如孤立 的转移灶、ＰＥＴ检出的阳性结节等指引强调需行活检确定。２、化疗周期数的修订指出２—４周期，最多 不超过６周期的化疗已然足够。对于ＰＳ ０－１的患者应选择两药联合化疗含铂两药联合化疗疗效（ＲＲ，０Ｓ） 好于非铂类两药联合化疗对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。３、将靶向治疗药 物Ｇｅｆｉｎｉｔｉｂ正式列入为ＮＳＣＬＣ的二线或三线治疗药物。不推荐厄洛替尼或吉非替尼联合化疗一线治 疗未经选择的患者没有充分证据推荐厄洛替尼或吉非替尼一线单药治疗未经选择的患者对于ＥＧＦＲ突 变的患者，一线使用吉非替尼可能是一种选择，如果患者ＥＧＦＲ突变阴性或状态未知，应首选化疗。４． 对于老年患者，没有证据支持仅根据年龄来选择某特定一线单药或联合化疗，２０１０年ＡＳＣＯ会议公布 的ＩＦＣＴ－０５０１临床研究结果表明：卡铂为基础的双药可使ＰＦＳ延长两倍，０Ｓ由６．２个月延长到１０．３ 个月，１年生存率由２７％提高到４５％，也说明了这个建议的可行性。５．一线接受以铂类为基础化疗的患 者进展后，如Ｐｓ评分良好，可接受多西他赛、厄洛替尼或吉非替尼、培美曲赛的二线治疗。６．对于既 往未接受过厄洛替尼或吉非替尼治疗的二线失败患者，推荐厄洛替尼作为三线治疗，没有充分证据支 持三线使用细胞毒药物治疗，患者应考虑参与临床研究、试验性治疗或ＢＳＣ。
早期肺癌：术后辅助化疗应更为慎重
２０１０版ＮＣＣＮ指南中，在Ｉ Ａ期切缘阴性患者的治疗选择中，删除了化疗；对于切缘阳性的患者， 删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者 应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。２０１０版ＮＣｃＮ指南中国版给予了明确的注解，鼓励进行 术中冰冻检查。对于Ｉ Ｂ期切缘阴性的患者，化疗仅用于“高危患者”，对于ＩｌＩＡ期（Ｔ４ＮＯ一１）不可切 除（无积液）患者，巩固化疗的推荐级别由２Ｂ类改为３类。