在职员工身体健康状况调查表说明：
为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。?
所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查
1．性别：⑴男□⑵女□
2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□
备注岗位名称：__________________
3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□
（二）职工既往慢性病患病情况调查
4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□
6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________
8.过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□
B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
E您一年中什么时间过敏？
⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□
9．妇科疾病【已婚女性填写】
A您是否患过妇科疾病？【多选】
⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病？【多选】
⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的？
⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电
视、电台□⑺其它（请详述）_______ □
（三）健康相关行为
10．关于吸烟
A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)
B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□
C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□
D未来几年您的吸烟情况会怎样？
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11．关于饮酒
A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第12题)
B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□
C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□
D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□
12．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□
B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□
C熬夜的原因？【多选】
⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□
D您是否服用过安眠类药物？
⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□
⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有：
⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13．关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□
B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□
C您日常使用油脂的习惯？？
⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）
⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□
最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持！
签名：
填表日期：年月日
职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业
在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀
哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）
医院职工健康需求状况调查问卷 亲爱的员工： 您好！为进一步做好员工保健工作，根据年度员工体检中发现的主要健康问题，设计了员工健康需求调查问卷，请您在合适的□内划√，我们将根据调查结果制定员工健康干预方案，实施健康干预，评估干预效果。 本问卷采用不记名形式，您所提供的信息只用于统计分析，请您如实、完整填写，感谢您的合作与支持，祝您健康、快乐！ 预防保健科 性别：□男□女年龄：周岁 类别：□医生□医技□护理□行政后勤□退休 1.您认为自己的体型如何 □肥胖□偏胖□匀称□偏瘦□消瘦 2.您每周大概运动多长时间 □不运动□1小时以下□1-2小时□2-4小时□4小时以上 3.您喜欢何种类型的运动（可多选） □慢跑、游泳等有氧运动 □篮球、足球等大球类运动 □羽毛球、乒乓球等小球类运动 □健身房锻炼 □其他 4.您对医院目前现有的健身设施的配备是否满意 □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 5.你喜欢吃何种类型的食品（可多选） □腌制类□油炸类□烧烤类□甜食□素食 6.您认为我院食堂饭菜口味如何 □偏咸□合适□偏淡 7.您平时熬夜吗 □天天熬夜□经常熬夜□有时熬夜□偶尔熬夜□从不熬夜 8.您喝酒吗 □经常□有时□从不 9.您抽烟吗 □经常□有时□从不 10.您感觉工作压力大么 □非常大□比较大□一般□很小□非常小 11.您认为工作压力影响到您的健康了吗 □严重影响□有影响□一般□不太有影响□完全没影响 12.您认为目前的工作环境需要改善吗 □非常需要□需要□一般□不太需要□完全不需要 13.您认为自己需要心理咨询吗 □非常需要□需要□一般□不太需要□完全不需要 14.您最主要的心理问题来源于哪方面（可多选） □工作压力□生活压力□人际关系□个人情感□其他
干部职工健康知识调查问卷 A 卷 请选择您认为正确的一项填在括号内( )。 1.下列哪些因素可以引起职业病 A 粉尘有毒物质 如铅、汞、苯、氯等 B 噪声、振动 C X 射线 D 以上均可引起职业病 2.职业病诊断鉴定费应由谁承担( ) A 工人本人 B 用人单位 C 政府 D 不知道 3.职业病的诊断可以在以下什么地方进行诊断( ) A 用人单位所在地职业病诊断机构 B 本人常住地职业病诊断机构 C 以上两者都可以 D 用人单位所在地的医疗卫生机构 4 我国颁布的保障从事有毒有害作业工人健康权的法律是( ) A、食品卫生法
B、职业病防治法 C、劳动法、不知道 D、艾滋病防治条例 5 吸烟对下列那个系统的危害最明显( ) A、呼吸系统 B、血液系统 C、消化系统 D、神经系统 6 下列哪几种饮食习惯容易诱发癌症( ) A、喜吃熏烤食物或过热食物 B、喜食咸鱼、酸菜 C、常吃高脂肪食物 D、以上皆是 7 下面哪些对烫伤、烧伤人员的处理方法是错误的( ) A、烫伤后立即用清水或自来水冲洗烫伤处 B、伤员衣服着火后应赶紧奔跑求救 C、对烧伤面积较大的病人应该及时喂服盐水 D、对于小面积烧伤 应该立即浸泡在干净的冷水或冻水中 8 久坐、久站、久蹲的姿势 与下列哪种疾病关系最密切( )
A、肠炎 B、直肠癌 C、痔疮 D、不知道 9 下列哪种行为最有可能感染艾滋病毒( ) A、与艾滋病病毒感染者握手 B、与艾滋病病毒感染者性交 C、与艾滋病病毒感染者共餐 D、不知道 10 对怀孕期间不能胜任原劳动的女职工,所在单位应当根据 ( )予以减轻劳动量或者安排其他劳动。 A、医务部门的证明 B、所在班组的证明 C、女职工的个人申请
在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
健康调查问卷 欢迎您参加“健康现状”的调查。本调查的目的在于了解您的健康情况，通过汇总分析掌握单位员工健康现状，以便对健康管理工作进行指导。问卷中所有题目（除14、15、17题外）均为单项选择题，请您认真阅读每一个问题并回答，在您认为最符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！ 性别：□男□女 年龄：□25岁以下25至35岁 36至44岁45岁及以上 身高： CM 体重： KG 学历: □研究生及以上□本科 □大专□高中（中技）及以下 一、生活习惯 1、个人吸烟情况是 A.不吸烟或已戒烟 B.偶尔吸烟 C.有烟瘾 2、您是否经常饮酒 A.经常 B.偶尔 C.不喝 3、您重视您家的膳食营养搭配吗 A.重视 B.一般 C.不重视 4、您是怎样吃早餐 A.定时定量 B.没有规律 C.不吃早餐 5、您吃水果吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 6、您吃油炸食品吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 7、如果对健康有利您愿意改变饮食习惯吗 A.愿意 B.试试也行 C.不愿意 8、您的日常生活的作息时间是否规律 A.规律 B.一般 C.不规律
9、您的睡眠状况如何 A.好 B.一般 C.不好 10、您每天的睡眠时间多少 小时左右小时左右 C.不足4小时 11、您是否参加健身运动 A.经常 B.偶尔 C.基本不 12、您喜欢在什么时间参加健身运动 A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 13、您经常在什么地方进行健身运动（可多选） A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外广场 E.不固定 14、您平时参加的健身运动有哪些(可多选) A.球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球） B.游泳、跳舞、健身操、太极拳 C.登山、骑自行车 D.跑步、散步、快步走 E.其他 15、您不经常参加健身运动的原因是什么（可多选） A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.没有适合运动的场所 二、身体状况 16、您认为您现在的身体状况怎么样 A.好 B.一般 C.较差 17、目前您是否患有下列疾病（可多选） A.高血压 B.高血脂 C.糖尿病 D.高胆固醇 E.其他 F.无 18、您对自己健康状况满意程度 A.满意 B.一般 C.表示担忧 三、工作情况及心理状况 19、您经常感到应该做的事情太多，有压力吗 A.是 B.否
编号： 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急照射（） 事故照射（）放射工作人员职业健康检查表 姓名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 中华人民共和国卫生部印制
单位地址： 邮政编码：□□□□□□联系人：电话： （个人基本资料） 姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话： 文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中 06中专07大专08大学09研究生以上 职业照射种类：
非放射工作职业史 放射工作职业史
既往患病史（包括职业病史） 月经史 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年 经期（天） 周期（天）
家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它 自觉症状 （症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）
广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业 口腔健康状况调查问卷 亲爱的同学： 您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。 我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！ 全科医学院2010级27班 2012年3月14日填答说明： 填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。 ￥ 一、一般情况 1、年级性别专业） 2、家乡所在地 A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄 3、您的父母最高学历为： A、本科及其以上 B、大专或中专 C、初中以及高中 D、小学 E、其他 二、口腔卫生习惯 1、您一天刷几次牙 ( ) A、一次 B、两次 C、三次或三次以上 D、从不 （ 2、您是否饭后漱口( ) A、偶尔 B、经常 C、从不 3、你平时早上什么时间刷牙（） A、早餐前 B、早餐后 C、不刷 4、晚上睡前刷牙吗 A、常规刷 B、偶尔刷 C、从不刷 5、你每次刷牙花费时间大概是（） A、几十秒 B、少于3分钟 C、超过3分钟 6、你常规刷牙的主要方式是（） A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷) ( B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷） C、旋转方式（旋转手腕带动牙刷来回刷） D、不清楚，没有规律 7、你多久更换牙刷（） A、一个月 B、两个月 C、三个月 D、只要牙刷没坏就从不更换
8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型（） A、否 B、是 9、你是否使用牙签( ) A、偶尔 B、经常 C、从来不用 10、你是否使用牙线（） / A、偶尔 B、经常 C、从不 11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您( ) A、牙齿发黄 B、牙龈出血 C、口腔异味 D、有蛀牙 E、牙痛 F、没有 12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决（） A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品 B、认真刷牙或者清洁舌苔 C、到医院就诊 13、您大概多长时间会去医院检查牙齿 ( ) A、三个月 B、六个月 C、一年 D、一年以上 E、从不 14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的( ) A、没有足够的口腔保健知识 B、爱吃甜食、刷牙不认真 C、牙齿本身不是很好 D、其他原因 ， 15、您有几颗蛀牙（） A、一颗 B、二颗 C、三颗及以上 D、没有 E、不清楚 16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理（） A、不理会 B、痛了再说 C、马上看牙医 17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的 A、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员 F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有 18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识 A、刷牙的正确方法 B、如何解决口腔异味的问题 C、洗牙 D、食物与口腔健康 E、其他 19、您每年会花费多少钱用于口腔健康 A、小于10元 B、10-50 C、50-100 D、大于100 } 20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响 A、没有影响 B、有一点影响 D、有比较重要的影响 21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容 A、不愿意 B、会考虑 C、当然愿意 22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健 A、没有必要 B、可以考虑 C、非常必要
体检序号 姓名Array单位 单位 工号 填表日期年月日 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急（） 编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表 职业卫生技术服务机构名称： 地址： 书编号： 联系： 中华人民国卫生部制
说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。
总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地： ：家庭住址： 单位地址：邮政编码： 联系: 毒害种类和名称：
二、既往病史： 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 三、月经史： （停经年龄周期 经期 初潮 ） 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年； 六、其它：
员工工作生活现状及诉求调查问卷 本次问卷为不记名答题，其中，选择题为不定项选择，请在您认为正确的选项下方划√。 感谢您的积极参与。 被调查人员基本情况： 性别：男□女□ 年龄：35岁以下□35岁-45岁□45岁以上□ 工作性质：煤矿□电厂□ 工作岗位：一线员工□管理人员□其他□ 文化程度：大专以下□大专或高职□本科及以上□ 技术等级或职称：没有□初级□中级□高级□ 1、您参加过工会组织的哪些活动： A：工会开展的文体活动或相关比赛B：工会开展的扶贫济困及送温暖活动C：岗位练兵、技术比武、劳动竞赛等活动 2、您最喜欢哪些工会工作品牌： A:“创建先进班组、争当工人先锋号”活动B：“安康杯”劳动竞赛活动C：“两节”送温暖活动D：职工参与性强的文化活动3、对公司推进煤电一体化发展战略，您是如何看待的： A：大力支持，适应国家形势需要，公司发展前景广阔 B：比较支持，但对公司发展前景无深入认识 C：不支持，对公司发展前景表示迷茫 4、您愿意扎根于当前的煤电一体化企业吗 A：十分愿意，并能够全身心投入工作B：愿意，但希望改善生产生活环境 C：不愿意，希望有机会另寻出路 5、您对企业的哪些方面表示认同： A：薪酬B：福利C：工作环境D：企业管理机制E：人才的培养方式 6、您的工作现状是： A：人为环境健康和谐，工作积极努力B：工作现场环境较差，工作没有动力C：看不到发展前途，消极懈怠 7、您所在岗位工作情况如何 A：工作任务繁重，工作压力大B：工作任务偏重，有一定工作压力C：工作任务可以按时完成，工作压力适中D：工作任务较为轻松，工作压力较轻 8、下列哪项最能激发您工作的积极性 A：薪酬福利待遇B：工作岗位吸引C：领导的认可D：良好的工作氛围E：其他 9、您愿意参加哪些学习培训活动 A：邀请知名专家开展的政策性或专业性的专题讲座 B：开展岗位练兵、技术比武、劳动竞赛等技能活动 C：定期组织开展读书学习活动
职工健康素养知识知晓率问卷调查情况海口市机关和企事业单位职工健康素养知识 知晓率调查问卷 尊敬的朋友： 您好！为了解我市居民健康基本知识和理念、健康生活方式与行为，以及基本技能的掌握程度，我们很高兴地邀请您作为我市居民的代表接受调查，本次调查不记名。您的配合是对我市的健康教育工作的支持和帮助。谢谢！ 一、基本情况 调查对象：性别：男/女年龄：岁 文化程度：调查单位： 调查人：调查时间： 2016.06.30 二、基本知识和理念题（单选题） 1、你如何理解“健康”的概念？（） ①身体和心理健康，能适应社会环境压力 ②肥胖但没有疾病③身体强壮，没有疾病或虚弱④不知道 2、健康生活方式主要包括哪4个方面？（） ①合理膳食、适量运动、心理平衡、保证睡眠 ②合理膳食、适量运动、道德健康、心理平衡 ③合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 ④合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保证睡眠 3、劳逸结合需要每天保证多少个小时的睡眠？（） ①6～8小时②7～8小时③8小时以上皆可 ④无所谓，只要身体未感到不适均可 4、您认为下面哪种途径不会传播艾滋病？（） ①血液②性接触③母婴④日常生活和工作接触 5、肺结核主要通过病人飞沫传播，下列哪种不属于飞沫？（） ①咳嗽②呼吸③打喷嚏④大声说话 6、众所周知，吸烟有害健康，什么时候戒烟最好？（） ①越早越好②等身体有病时才戒
③在亲人劝阻之后④在医生指导之后 三、健康生活方式与行为题（多选题） 7、如何在家里做到安全食用食品？（） ①饭菜要做熟②不吃变质食品③生吃蔬菜水果要洗净 ④生、熟食品要分开存放和加工 8、合理膳食就是要求：（） ①清淡少盐②注意荤素搭配③多吃蔬菜水果和薯类 ④少食奶类、豆类及其制品 9、经常开窗通风的好处是：（） ①置换室内的混浊空气②保持空气的清新度 ③增氧④杀菌去尘 10、妇女怀孕后的正确做法是：（） ①及时去医院体检②孕期体检至少4次 ③住院分娩④适量活动 11、生病后的正确做法是：（） ①及时就诊②小病就不必去医院看病 ③配合医生治疗④按医嘱用药 12、用药的正确做法是：（） ①适当使用镇痛药②不滥用抗生素 ③不滥用镇静催眠药④越贵的药越好 四、基本技能题（是非题） 13、紧急医疗救助时拨打110急救电话，报警时拨打120。（） 14、发生火灾时，要隔离烟雾、用湿毛巾捂住口鼻、低姿逃生；立即拨打火警电话119。（） 15、抢救触电者时，不能直接接触触电者身体，应首先要切断电源。（） 16、测量人的体温：①把体温表用力甩到37℃以下；②把有水银的一头放在口中或紧夹在腋下（腋下如有汗要先擦干）；③停五、六分钟后取出来，取出时不要紧张，不要再甩动。（） 17、是绿色食品的标志，是保健食品的标志。（） 18、分别是剧毒、放射性、生物安全和易爆的标志。（）
大学生个人身体健康问卷调查 亲爱的同学，你好!作为广大青年学生接受系统教育的最后阶段，也是健康意识形成、身体能力培养的关键阶段。我们本次调查就是为了了解我国大学生身体现状，通过分析提出可行方案。 注：本问卷不涉及个人隐私问题，没有对与错的差别，只为了解大学生身体健康状况。请跟据自己的实际情况如实作答，您真诚的回答是我们最大的收获！谢谢合作！ 一、运动情况调查： 1. 您是否进行体育锻炼（） A.基本不锻炼 B.很少锻炼 C.经常锻炼 D.不锻炼 2. 您每周参加几次体育锻炼（） —2次—4次次以上 3 .平均每次体育锻炼的时间（） 分钟以下—60分钟分钟以上 4. 您参加体育锻炼的主要目的是多选（） A.防病治病 B.减肥，健美 C.提高运动能力 D.减轻压力，调节情绪 E.其他
5. 您经常参加的体育项目是多选（） A.跑步 B.健美操 C.球类 D.其他 6. 您参加体育锻炼的主要形式是（） A.工作时间组织 B.业余时间组织 C.业余时间自发 7．影响您参加体育锻炼的主要因素是（） A.场地设施 B.没时间 C.无兴趣 D.缺乏技术指导 E.其他 二．作息情况调查： 1. 您是否熬夜（） A.经常 B.偶尔 C.从来不 2. 您通常因为什么原因熬夜（） A.上网，玩游戏 B.工作学习 C.宿舍环境影响 D.其他 3. 您晚上几点钟睡觉（） 点半之前 B.十点半~十一点半 C.十一点半~十二点半 D.十二点半之后 4. 您是否有足够的睡眠时间（7—8小时）（） A.从来也睡不够 B.很少睡够 C.一般能睡够
D.每天都睡够 三．饮食情况调查 1. 您吃早点的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 2. 您吃零食的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 3. 您是否喝酒（） A.一周五次以上 B.经常 C.偶尔 D.基本不喝 4. 您每天吸几支烟（） A.不吸烟—5支—10支支以上 5. 在日常饮食中，你会根据营养价值去挑选食物吗（） A．精心挑选 B.无所谓，吃饱就行 C. 不论营养，依个人喜好 四．其他 1. 当生点小病时，喜欢（） A.吃药 B.采取自我保健措施 C.视情况而定
职工健康调查问卷 调查日期：20_____年_______月_______日编号： 您好： 我是中山大学公共卫生学院的调查员，我们拟开展职业人群健康状况的调查，内容包括您过去的健康状况、职业史、饮食和其他生活习惯等。全部调查资料是保密的，您的姓名和其它可以识别您的资料不会出现在任何调查报告上。 知情同意书 本人已了解这次健康调查的描述，并对调查员的介绍感到满意，我自愿参加这项询问调查，并同意提供我的血尿样本。 调查对象签名：__________ 签名日期：_______年____月___日 调查员陈述 我已向调查对象充分解释了有关事项，调查对象对本调查已有足够的了解。 调查员签名：__________ 签名日期：_______年____月___日 姓名：____________ 出生日期：______ _ 所在车间：__________ 工种： 民族：_____；身高：_____cm；体重：_____kg； 腰围：______cm；臀围：______cm；胸围：______cm 1.性别_____：1=男；2=女□ 2.您生长地是______：1=城市2=县城3=乡镇4=农村□ 3.您的教育程度是______：□ 0=无正式教育；1=小学1-3年级；2=小学5-6年级；3=初中； 4=高中/中专； 5=大专或大学； 6=硕士或以上； 4.您目前的婚姻状况是：_____ □ 1=已婚； 2=离婚； 3=丧偶； 4=分居； 5=未婚； 6=其他 5.您家每月人均收入为（包含实物收入，如农产品）：____________ □ 1=500元以下2=501~1000元3=1001~1500元4=1501~2000元
中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
类别：上岗前体检（） 在岗期间体检（√） 离岗时体检（） 急性危害体检（） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
单位：车间：工种：体检时间：年月日 姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚 参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期： 配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年月；所在车间 受检人签名： 年月日 一、职业史： 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系）
四、急慢性职业病史 五、月经史：（初潮停经年龄） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次 七、其他： 八、症状： 体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官 视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体： 眼底：眼睑：结膜：角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音） 鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）：
３、内科 （1）心脏：（2）肺脏： （3）肝脏：（4）脾脏： （5）肾脏： （7）其它： 体检医生（签章）： ４、外科 （1）甲状腺：（2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟 （4）胸部（乳房）：（5）颈部： （6）腹部：（7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： ５、皮肤科： （1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着： （5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑： （９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： ６、神经系统 感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症： 冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤 共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环： 白指：病理反射： （1）肱二头肌：（2）肱三头肌： （3）膝反射：（4）握力： （5）肌张力：（6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %
老年人健康状况调查问 卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉
5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代
员工健康现状调查问卷 单位: 性别：□男□女 年龄：□25岁以下；□25至35岁；□36至44岁；□45岁及以上； 工作性质: □操作人员□专业技术人员□管理人员 学历: □大学；□大专；□高中（中技）及以下； 您好！欢迎您参加“健康现状”的调查。本调查的目的在于了解您的健康情况，通过汇总分析掌握公司员工健康现状，以便对健康管理工作进行指导。问卷中所有题目（除14、15、17题外）均为单项选择题，请您认真阅读每一个问题并回答，在您认为最符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！ 一、生活习惯 1、个人吸烟情况是（）： A.从不吸烟或已戒烟 B.偶尔吸烟 C.有烟瘾 2、您是否经常饮酒（）？ A.经常 B.偶尔 C.不喝 3、您重视您家的膳食营养搭配吗（）？ A.有 B.没有 C.偶尔有 4、您是怎样吃早餐？（） A. 定时定量吃早餐 B.没有规律 C.不吃早餐 5、您吃水果吗（）？ A.不吃 B.每天吃 C.每周吃2次以上 6、您吃油炸食品吗（）？ A.不吃 B.每天吃 C.每周吃2次以上 7、如果对健康有利愿意改变饮食习惯吗（）?
A.愿意 B.试试也行 C.不愿意 8、您的日常生活的作息时间是否规律（）？ A、规律 B、一般 C、不规律 9、您的睡眠状况如何（）？ A、好 B、一般 C、不好 10、您每天的睡眠时间（）： A、8小时左右 B、6小时左右 C、不足4小时 11、您是否参加健身运动吗（）? A.经常 B.偶尔 C.基本不 12、您喜欢在什么时间参加身体锻炼（）? A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 13、您经常在什么地方进行健身运动（）?（可多选） A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外球场 E.不固定 14、您通常参加什么体育锻炼有（）?(可多选) A.球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球） B.游泳、跳舞、健身操、太极拳 C.登山、骑自行车 D.跑步、散步、快步走 E.其他 15、您不经常参加健身运动的原因是什么（）?（可多选） A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.没有适合运动的场所 二、身体状况
在职员工身体健康状况调查表 说明： 为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 备注岗位名称：__________________ 3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？ ⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】 ⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□ D乳腺自查的方法从哪里学会的？ ⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电
职工健康知识知晓率调查问卷 姓名：性别：年龄：学历：部门： 以下题目每道题只有一个答案，请用“√”标出您认为正确的答案。 1、如果连续三周以上出现咳嗽、咳痰，痰中有血，首先应该考虑得了那种疾病 A、乙肝 B、流脑 C、肺结核 D、感冒 2、能传播疾病的“四害”不包括下面哪种 A、苍蝇 B、老鼠 C、蚂蚁 D蚊子 E、蟑螂 3、下列那种饮食习惯有助于预防心脑血管疾病 A、吸烟、喝酒 B、常吃咸菜、腌肉、咸鱼 C、吃清淡的饮食 D、常吃油炸、烧烤食物 4、下面哪种行为不会传播艾滋病： A、卖淫嫖娼 B、纹身、穿耳环 C、在街边摊档拔牙 D、与艾滋病人对面谈话 5、被猫、狗或野生动物咬伤，怎样处理才正确： A、在伤处贴上止血贴 B、在伤处涂红药水 C、在伤口涂风油精 D、尽快冲洗伤口，并注射狂犬疫苗 6、下列哪种行为对预防早型H1N1流感是不正确的： A、搞好个人卫生 B、多通风 C、勤洗手在伤口涂风油精 D、感冒流行季节吃抗生素防感冒 7、在您家中，生熟食品是否分开存放，加工生、熟食物是否分别用两套不同的砧板和菜刀 A、分开存放，分别用两套工具 B、分开存放，用同一套工具 C、不分开存放，分别用两套工具 D、不分开存放，用同一套工具 8、您最希望通过哪种途径获得卫生保健知识 A、卫生保健书籍、报刊 B、广播电视节目 C、上网 D、社区卫生保健宣传栏或海报 E、由社区派发入户的卫生宣传资料 F、其他 9、您进行健康检查的情况是： A、单位组织定期体检 B、自己定期到正规医疗机构体检 C、身体不适时才进行体检 D、工作或学习需要时才进行体检 E、从不体检 10、您会参与由社区、单位组织的公共场所卫生清洁劳动吗 A、积极参与 B、偶尔参与 C、从不参与 11、发现有人触电，应该怎样处理才正确 A、直接用手拉开触电者 B、先关闭电源再用木棍拨开触电者 C、先关闭电源再用铁棍拨开触电者 D、先关闭电源再用手拉开触电者 12、在配料、切割、研磨等有粉尘产生的工作场所，不能预防尘肺的做法是： A、戴防尘口罩 B、工作场所喷雾洒水 C、多喝凉茶 D、禁止肺病患者接触粉尘 13、电焊时最应该佩戴何种防护用具
在职员工身体健康状况调查 表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
在职员工身体健康状况调查表 说明： 为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 所属部门/店院：__________________________（一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 备注岗位名称：__________________ 3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症【多选】 ⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病 ⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病【多选】 ⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗 ⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ C您有对什么药物过敏吗⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗⑴没有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏 ⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病【多选】 ⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病【多选】 ⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□