2013年第7版神经内科本科教材PPT----中枢神经系统脱髓鞘疾病

多发性硬化
图 11-3 多发性硬化的MRI表现
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
诊断 从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内 同时存在着两处以上的病灶 起病年龄在10～50岁之间 有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1 个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式 而病程 至少6个月以上 可排除其他疾病
Arnold-Chiari 畸形
应检查枕骨大孔区以排除
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
鉴别诊断
热带痉挛性截瘫
人类嗜T-淋巴细胞病毒-I型 （human T-lymphotropic virus ， HTLV-I）感染引起的自身免疫反应，多 在35～45岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫 是突出的临床特点，可检出血清和CSF中 HTLV-I抗体
③等待再次临床发作
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
诊断
McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）续上表
临床表现
附加证据
回顾性或前瞻性调查表明疾病进展1年，并具备下列3项 中的任何2项： ①MS典型病灶区域（脑室周围、近皮 层或幕下）有≥1个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发 性 ②脊髓内有≥2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性 ③CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或 IgG指数增高）
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
治疗 缓解期治疗
1.复发型MS 芬戈莫德：一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1-磷酸受体的免疫调节 剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移 特立氟胺：为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳 清酸脱氢酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制 嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖 硫唑嘌呤：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能 有效，但不能延缓残疾进展 静注人免疫球蛋白（IVIG）：对不能耐受一、二线DMDs不良反应 或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
病 理
髓鞘脱失
淋巴细胞套
图 11-1
胶质细胞增生
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
临床表现 起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上 患者少见，男女患病之比约为1：2 亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病 例 临床特征为空间和时间多发性
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
临床表现 眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神 经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼 同时受累 ；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻 痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 (PPRF) 共济失调：30～40％的患者有不同程度的共济 运动障碍 发作性症状 精神症状 其他症状
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
概 述
临床分类 遗传性脱髓鞘疾病 获得性脱髓鞘疾病
继发于其它疾病的脱髓鞘病 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
概 述
髓鞘生理
① 有利于神经冲动快速传导 ② 对神经轴突起绝缘作用 ③ 对神经轴突起保护作用
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
鉴别诊断
急性播散性 脑脊髓炎 脑动脉炎等类似 MS多次发 作的疾病 颈椎病导致 脊髓压迫症 感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险， 常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性 硬化短，多无缓解复发病史
应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别
应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
治疗 多发性硬化治疗的主要目的： 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化及缓解期复发 多发性硬化治疗措施： 急性发作期治疗 缓解期疾病调节治疗 对症治疗
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
治疗 急性发作期治疗： 皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发 的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩 短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用 不能防止复发 血浆置换 大剂量丙种球蛋白
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
神经病学
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
第一节 多发性硬化 第二节 视神经脊髓炎 第三节 急性播散性脑脊髓炎
第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化 第五节 脑白质营养不良 第六节 脑桥中央髓鞘溶解症
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
辅助检查
图 11-2
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
辅助检查 MRI检查
分辨率高，可识别无临床症状的病灶 大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号 病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟 增宽等脑白质萎缩征象
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
辅助检查 脑脊液（CSF）检查
单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超 过 50×106/L 约40%病人，蛋白轻度增高 CSF中IgG合成增高
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
辅助检查 诱发电位 视觉诱发电位（VEP） 听觉诱发电位（BAEP） 体感诱发电位（SEP） 50～90%的MS患者可有一项或多项异常
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
诊断
Poser（1983年）的诊断标准（续） 临床可能MS（clinical probable MS, CPMS） ① 病程中两次发作，一处病变临床证据；②病程中一 次发作，两个不同部位病变临床证据；③ 病程中一次发 作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据 实验室检查支持可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS） ①病程中两次发作，CSF OB/IgG；②两次发作需累及 CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24 小时
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
病因及发病机制 遗传因素 患者的一级亲属患病风险较一般人群 大 12～15倍 MS遗传易感性可能由多数微效基因的相 互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗 原HLA-DR位点相关
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
病因及发病机制 环境因素 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离 赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然 亚洲为低发病地区，我国发病率与日本 相似
第一节 多发性硬化
Multiple Sclerosis，MS
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
概 念 多发性硬化（multiple sclerosis, MS） 是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为 主要特点的免疫性疾病
最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、 脊髓、 脑干和小脑 主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶 与病程中呈现的缓解复发 症状和体征的空间多发性(DIS)和病程的时间多发性(DIT)
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
病因及发病机制 迄今不明
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
病因及发病机制 病毒感染与自身免疫反应 病毒感染
激活自身 免疫系统
攻击髓鞘碱性 蛋白（MBP）
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
病因及发病机制 分子模拟（molecular mimicry）学说 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基 酸序列相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应→脱髓鞘病变
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
临床表现
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
临床表现
肢体无力：最多见，大约50％的患者首发症状， 包括一个或多个肢体无力 感觉异常 ：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面 部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒 感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异 常，也可出现深感觉障碍
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
治疗 缓解期治疗
1.复发型MS β-干扰素：IFN-β能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏 障进入中枢神经系统 醋酸格拉默：一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可 能通过激活其反应性Th2细胞，阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用 那他珠单抗：一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素α4 结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用 米托蒽醌：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减 少B淋巴细胞，抑制辅助性T淋巴细胞功能，加强T细胞的抑制活性而发 挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
病 理 病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经 脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态 各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm 半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多 小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润， 伴反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化 斑 复发阶段主要为炎性脱髓鞘 进展阶段主要为神经细胞变性
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
临床表现 临床分型 复发-缓解型（relapsing remitting, R-R） 临床最常见，约占85% 继发进展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者经过一段时间可转为此型 原发进展型(primary-progressive, PP) 约占10%，起病年龄偏大（40～60岁） 进展复发型(primary-relapsing, PR) 临床罕见
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
诊断
临床表现
2次或2两次以上发作（复发） 客观临床证据提示2个以上不同部位病灶 1个病灶并有1次先前发作的合理证据 不需附加证据
McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）
附加证据
由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）： 2次或2次以上发作（复发） ①MS 4个CNS 典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓） 中至少2个区域有≥1个T2病灶； 临床证据仅提示1个病灶 ②等待累及CNS不同部位的再次临床发作 由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（DIT）： ①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶； 1次发作 ②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫 临床证据提示2个以上不同部位病灶 描的间隔时间长短； ③等待再次临床发作 由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性： ①MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓） 中至少2个区域有≥1个T2病灶； ②等待累及CNS不同部位的再次临床发作a 来自百度文库1次发作 由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性： 临床证据提示1个病灶（单症状临床表现; 临 ①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶； 床孤立综合征*） ②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫 描的间隔时间长短；
提示MS神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS）
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
多发性硬化
诊断
Poser（1983年）的诊断标准 诊断标准（符合其中一条） 临床确诊MS（clinical definite MS, CDMS） ① 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据； ② 病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚 临床证据 实验室检查支持确诊MS（laboratory supported definite MS, LSDMS） ① 病程中两次发作，一处病变临床证据，CSF OB/IgG （+）；② 病程中一次发作，两个分离病灶临床证据， CSF OB/IgG（+）；③ 病程中一次发作，一处病变临床 证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG（+）
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
概 述
概念 脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓 鞘病变为主要特征的一组疾病 “脱髓鞘”——病程中的， 病理特征性表现 有三条公认的病理标准
注意
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病
概 述
病理标准
① 神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散 性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的 较大病灶 ② 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质， 沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润 ③ 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完 整，无华勒变性或继发传导束变性