表1卫生监督协管辖区单位名册
填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
表1-1
公共场所卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：表号：卫统9表
地址：制表机关：卫生部
行政区划代码：批准机关：国家统计局
被监督单位组织机构代
码：
批准文号：国统制[2010]5号
被监督单位经济类型代
码：
有效期至：2013年
一、基本情况
法定代表人(负责人)：身份证件名称：
证件号码：
职工总数：从业人员数持健康合格证明人数
卫生知识培训合格人
数：
营业面积：㎡
二、单位类别（可多选）
宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座
公共浴
室
理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室
三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无
2.饮用水：集中式供水
（
公共供
水
自建设施
供水
分质供
水
）二次供水分散式供水其他
四、营业状态
1.正常
2.关闭
五、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
2.新发复核变更延续注销
日期：年月日有效期截止年月日
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
量化评定：
宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
公共浴
A 级
B 级
C 级不予评级未评级
室：
理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
报告单位：报告单位负责人：•
报告人：报告日期：
表1-2
医疗卫生被监督单位信息卡
被监督单位(个人)：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
被监督单位组织机构代
码：
被监督单位经济类型代
码:
一、基本情况
法定代表人(负责
人)：
身份证件名称：
证件号码：法人性别：
法人出生日期：法人专业：
法人职务：法人职称：
法人学历：负责人姓名：
负责人性别：身份证件号码：
负责人出生日期：负责人专业：
负责人学历：负责人职务：
负责人职称：
二、单位类别
医院妇幼保健院社区卫生服务机
构
卫生院疗养院门诊部
诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机
构
专科疾病防治机
构
护理院（站）健康体检机
构
其他
别名：
有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：
机构级别：机构等级：
机构性质：机构类别：
负责人：联系电话：
传真：邮政编码：
设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：
建筑面积：业务用房面积：
主管单位名称：设置单位：
服务对象：批准文号：
床位数：牙椅数：
许可项目/诊疗项目：
三、经营状况
1.营业
2.关闭
四、卫生许可证情况
1.医疗机构执业许可证
号：
2.母婴保健技术服务执业许可证号：
报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：
表1-3
生活饮用水卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：表号：卫统11表
地址：制表机关：卫生部
行政区划代码：批准机关：国家统计局
被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：
职工总数从业人员数持健康合格证明人
数
卫生知识培训合格人数：
日供水能力吨供水人口数万人
二、单位类别
1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）
输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药
四、水源水类
型
1．地表水：江河湖泊水库窖水其他
2．地下水：浅层深层泉水其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力
1．检验室：有无2．检验员数
3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标
