新版《病历书写规范》各种记录表格的书写要求

新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一。
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据。
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2、病历的作用及重要性
（3）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章， 同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文 本及实施基本要求》章节。
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（二）2015年新版与2004年老版之比较
2、从内容上 新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调
整，没有大的改动。 第三章《各种记录书写要求与格式》 新增： 输血记录、 手术安全核查记录、 手术风险评估记录、 麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录、 所以由原来的18节增至24节。
史良会 朱向明 徐宏光
杨俐琦 杨文明 王克永
主 编：费勤福
副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
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老版与新版的比较
2004年版
2015年版
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2015年新版与2004年老版之比较
1、从总体结构上： 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能，
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2、病历的作用及重要性
（4）教学科研方面：病案是进行 临床教学和科研的重要资料，病案 具有其多样性，其优点在于它的实 践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为 “活”的教材。
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2015年新版与2004年老版之比较
新版 第四章 各专科病历书写重点： 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学
科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式： 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的
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二、病历的作用及重要性
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病历资料基本构成：
符号
文字
图表
影像
切片
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1、病历资料的组成：
病历是患者健康状况的文件资料 包括： ①患者本人或他人对病情的主观描述。 ②医务人员对患者的客观检查结果。 ③医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况
的记录。 ④与之相关的法律意义的文书、单据等。
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一、新版《病历书写规范》编写过程
组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位： 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
新版《病历书写规范》各种 记录表格的书写要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历的作用及重要性 三、病历书写规范基本原则与要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
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一、新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的 《病历书写规范》，省厅对此项工作的重视程 度可见一斑。
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2、百度文库历的作用及重要性
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是 健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个 人隐私。
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2、病历的作用及重要性
（2）对医务人员而言： 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗
行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书 证。
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》
属新增章节
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2015年新版与2004年老版之比较
第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗
机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成。 本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限。 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性。 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定。
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新版《病历书写规范》修订编写各章节分工表
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新版《病历书写规范》编写工作启动会、定稿会
安徽省《病历书写规范》编写启动会
安徽省《病历书写规范》编写启动会
讨论及定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志
副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩
编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨
2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动 成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院 的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。
2013年12月完成定稿，交至出版社。 2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。
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新版《病历书写规范》修编的引用文件：
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书 写更加规范。 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使 用。
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2015年新版与2004年老版之比较
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国 家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填 写规范和全国统一格式。