教学查房 呼吸内科病例讨论

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Байду номын сангаас
3.炎性病变 也有咳嗽、咳痰症状，肺部慢性炎症机化，可形成团块状的炎 性 假瘤，抗感染治疗有效。 4.尘肺
有尘肺作业史，CT表现：两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融
合团块、胸膜病变等 5.错构瘤 肺内孤立结节，肿块呈圆形或椭圆形，病灶直径多数小于4cm,病 灶边界清晰，轮廓光滑，很少分叶。
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确诊需哪些进一步检查
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谢谢聆听！
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呼吸内科教学查房
2014级规培住院医师
2016.07.28
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该病例引发的探讨 1、CT影像提示肺结节考虑？ 2、确诊需要的检查手段 3、进一步治疗方案
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肺结节(Fleishner协会术语命名委员会)：小的、类球形的, 局限性的不正常组织，CT上看起来是圆的或不规则阴影, 直径小于等于3厘米。
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针对该患者，其肺结节首先考虑的诊断及鉴别： 1.肺恶性肿瘤
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肺腺癌的治疗方案
1、手术
对于可耐受手术的Ia、Ib、IIa和IIb期患者，首选手术。对于IIIa期
，若患者的也可年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术. 该患者分期系Ia期（肺癌早期），患者肺功能正常，心脏轻度瓣膜 病变，可考虑手术治疗，但有一定风险性，需请外科医师以及麻醉 医师评估手术风险以及麻醉风险。
多见于腺癌，空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。 5、边缘及边界 主要看边界是否清楚，周围有无卫星灶。炎性假瘤抗炎治疗 后多消失。
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6、血管集束征 周围型肺癌的发病率为65.1%，良性结节约20% 7、液化脓腔征 8、空洞 多见于炎性病灶。
管壁厚度<=4mm倾向于良性，>=18mm倾向于恶性，
优选方法：CT引导下经皮肺穿刺活检术 内窥镜检查，如纤维支气管镜检查取病理，但对边缘结节诊断 意义有限 超声引导下自动活检枪（目前未普及） PET-CT、骨扫描检查 综合评估全身病灶转移情况，为后期手 术治疗做准备。
该患者选择CT引导下经皮肺穿刺活检（2016.7.20） 病理结果回示（2016.7.26）：肺腺癌 最终诊断：肺腺癌 Ia期（T1N0M0 ） 肺腺癌治疗方案？
2、靶向治疗 EGFR基因检测突变的患者，可考虑口服靶向药物治疗。 3、放疗 III期患者以及拒绝或不能耐受手术的I、II期患者均可
考虑根治性放疗。
4、化疗 副反应大，多适应于IIIb期以后癌症患者，本患者年龄 大，不适宜。
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3、肺部结节影像学鉴别特征
1、病灶大小、部位、形态 肺癌好发于胸膜下，多呈类圆形典型肿块（长、宽、高大致相 等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典 型肿块。
2、分叶征、毛刺征
· 肺癌常见于深分叶，错构瘤及结核球多呈浅分叶；炎性假瘤多 呈不规则状。 · 约90%的毛刺结节呈恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺, 多为长毛刺及“尖角征”。
3、胸膜凹陷征 典型的胸膜凹陷征两端呈脐凹状 ，见于肺癌；结核球与炎性 假瘤为胸膜线影或尖角征。 4、空泡征及空腔征
多为2~3mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征
依据：患者老年男性，以“发现左肺占位4月余为主诉”入院.查
体：胸廓对称无畸形，叩诊双肺呼吸音清，听诊双肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音，影像辅助检查支持。 2.肺结核 青年多见，可有咳嗽，一般伴有发热、盗汗等，结核菌素试验常
阳性，结核球CT可见较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（CT
上中央区不增强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小的卫星灶。抗结 核治疗有效。
癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。 9、病灶密度 病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密 度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。
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肺部结节影像学鉴别特征
6、血管集束征 7、液化脓腔征 8、空洞
周围型肺癌的发病率为65.1%，良性结节约20% 多见于炎性病灶。
管壁厚度<=4mm倾向于良性，>=18mm倾向于恶性，癌性空洞多
为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。 9、病灶密度 病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低的毛 玻璃样结节倾向于原位腺癌。
10、钙化 最常见于错构瘤和结核球，错构瘤30%有爆米花样钙化； 结核球常见弧形或环形钙化；而沙粒样钙化多见于恶性结节 ，但很少见。
11、结核球的特殊影像学特征
较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增 强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小的卫星灶。