《动物诊疗许可证》

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年
月日
发证
年
发证
日期 月 日 有效期 年 月 日 人
动物诊疗 许可证编 号
玉动诊许字第（ 号
） 领证 人
年月日
负责
称
间
人
技术 负责 人
开处 方兽 医
其他 诊疗 人员
总 营业 面 面积 积
其 中 诊疗 化
(㎡)
候诊室
室 验 手术室 药房 室
诊疗 器械 设备 设施 情况
（此页由申请人填写）
1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置：
候诊室□ 诊疗室□ 化验室□ 手术室□ 药房□
4、诊疗设施方面：
《动物诊疗许可证》 申 请 表
申请单位或个人（签章） 申请日期
拟办诊 所名称
拟办诊 所地址
联系电 话
申请经 营范围
员工 总人数 人数
邮编 管理人员
法人代表 相 片
经济性质
联系人
技术负责人 员
其他诊疗人员 其它
技
从事兽
姓性 单位 名 别
年 龄
学历
术 职
毕业院 校
毕业 医临床 健康 时间 工作时 状况
诊断台□ 药品柜□ 手术台□ 器械柜□
现场 5、仪器设备：
查验
无影灯□ 紫外灯□ 酶标仪□ 干燥箱□
情况 输液架□
酸度计□
高压灭菌器□ 冰箱□ 普通显微镜□
医用净
化工作台□
变倍体显微镜□ 恒温培养箱□ 血球计数仪□ 电
子天平□
手术器械□
6、防疫制度、处方管理、病历档案、诊疗制度、就诊须知、
消毒制度、药品管理等制度：